El pase de visita constituye la forma organizativa docente-asistencial fundamental de las especialidades médicas en la atención secundaria . Una ética adecuada del pase de visita consiste en observar los principios de la ética y la moral en la visita diaria que se hace a los pacientes ingresados. El objetivo de este trabajo es valorar el papel crucial del que dirige el pase de visita, los valores humanos y profesionales que es deseable que tengan los jefes de servicio, los que se supone transmitan o compartan con todo su colectivo así valorar la importancia de un ambiente de trabajo y disciplina en cada como. En el caso de los estudiantes de medicina el pase de visita es clave para enseñarles activamente y que aprendan bien el método clínico, fundamento científico de la clínica. Un error ético frecuente es disertar teóricamente durante el pase de visita, al lado de la cama de algún paciente sobre temas no relacionados con él, sin preocuparse por la posible iatrogenia, por excesiva información, que esto puede causar en el paciente y sus familiares. Se describen 22 principios éticos relacionados con el pase de visita y se concluye que esta actividad, por desarrollarse en el escenario real de la práctica médica, requiere la observancia de todos los principios de la ética médica, si se aspira a la excelencia en la atención médica y en la docencia hospitalaria.
Palabras clave: Pase de visita, hospital, ética.
El pase de visita es la observación diaria que se hace a los pacientes ingresados por médicos, enfermeros, estudiantes y personal profesional o técnico que se considere necesario para la atención de los enfermos (grupo básico de trabajo o GBT) en las salas del hospital, con el propósito de evaluar el estado de salud de los enfermos ingresados, conocer su evolución y hacer las indicaciones necesarias para su recuperación y rehabilitación.1
Constituye la forma organizativa docente-asistencial fundamental de las especialidades médicas en la atención secundaria. Integra alrededor del enfermo hospitalizado a todos los que participan en su asistencia. Es una actividad, realizada desde épocas muy remotas. Debe ser el taller y la escuela donde se forjen las mejores tradiciones clínicas frente a los enfermos de mayor complejidad diagnóstica y terapéutica.1,2
El objetivo general del pase de visita es la observación conjunta de la evolución de los problemas de salud que aquejan a los pacientes ingresados para tomar medidas que lleven a su más rápida recuperación, lograr a la vez la educación progresiva del enfermo y sus familiares, así como de todo el personal que participa en esta actividad.1
La ética médica es una manifestación de la ética en general -concepto relacionado íntimamente con la moral- y se refiere, específicamente, a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud.3 Por tanto, una ética adecuada del pase de visita consiste en observar los principios de la ética y la moral en la visita diaria a los pacientes ingresados, a la hora de determinar sus diagnósticos, valorar su evolución y hacer los cambios y ajustes en el tratamiento; todos momentos esenciales en el proceso del diagnóstico y la recuperación.
De la maestría de los que dirigen y controlan el pase de visita, depende en gran medida la coordinación y canalización adecuada de todos los esfuerzos en torno a los pacientes, sin menospreciar que se deben tener muy en cuenta los conocimientos, destrezas y valores de todos los que se integran en él.
Se debe conocer y llevar a la práctica, el Reglamento Hospitalario General,4 así como el Manual de Oganización y Procedimientos (Servicio de Medicina Interna. Manual de Organización y Procedimientos. Cienfuegos: hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", 1998) y las demás regulaciones vigentes en cada institución, con énfasis en los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares.4
]]> Es por ello que, para alcanzar los propósitos deseados y la satisfacción de todos, debe procurarse un clima cotidiano adecuado en las salas hospitalarias, de disciplina, puntualidad, vestuario correcto, orden, respeto e higiene y, por qué no decirlo, de solemnidad. Evitar la presencia de personal ajeno a la sala, mantener el silencio, extremar las restricciones del no fumar; todas parecen recomendaciones de sobras conocidas, pero si no se hacen conscientes y se incorporan de manera natural y continua a la sistemática de trabajo diario, ni se aprenderán ni se aprehenderán nunca, por todo el personal y, sobre todo, por las reiteradas oleadas de nuevos participantes que llegan a involucrarse -de una forma u otra, de manera transitoria o no- en el pase de visita.El ambiente de trabajo de cada sala es muy importante. Este penetra por ósmosis, sin palabras, se transmite de unos a otros -generalmente de los más viejos a los nuevos-, cotidiana y sistemáticamente, en diferentes momentos. En el caso de los estudiantes es el que se ha denominado currículo oculto o invisible . Allí es donde van implícitos la ética y los valores.
Los párrafos a continuación, escritos por el maestro de la clínica cubana Prof. Luis Rodríguez Rivera en la introducción de su magnífico libro " La Clínica y su Método. Reflexiones sobre dos épocas", a propósito de sus recuerdos al llegar por primera vez siendo estudiante a la sala Torralbas del Hospital "Calixto García" a fines de la década de los años 40 del siglo pasado, son ejemplos de lo dicho arriba.5
Quedé impresionado con lo que allí pude ver (en la mencionada sala): los médicos inquirían en detalle la historia de la enfermedad que relataba el paciente y luego procedían a mirar, palpar, percutir y auscultar; es decir, a recoger datos objetivos con sus sentidos naturales y unos simples instrumentos que prácticamente cabían en los bolsillos de sus batas; y a partir de tales elementos, construían sus hipótesis y decían qué órganos internos estaban afectados, el posible mecanismo de producción de los síntomas y signos y, finalmente, qué enfermedad o enfermedades los ocasionaba.
Acertaban, por cierto, en un número elevado de casos. Pero eso no era todo: en cada cama había pacientes con patologías distintas: uno aquejaba una enfermedad respiratoria, otro digestiva, un tercero neurológica; y aquellos médicos podían pasar de uno a otro con versatilidad y conocimiento de causa. En sucesivos meses pude ver que, además, analizaban al paciente completo, insistían en la individualización de cada caso y se responsabilizaban con todo lo referente al enfermo bajo su atención, independientemente de que llamaran en consulta a otros especialistas.
Las hipótesis diagnósticas, que nunca dejaban de hacerse sólo con los datos clínicos, se contrastaban con los resultados del Laboratorio, la Radiología o la Anatomía Patológica, que eran entonces los únicos recursos tecnológicos existentes. Si se confirmaban o no, siempre se informaba abiertamente, y si había error, todos aprendían de él. Si el paciente moría, el interés por la autopsia era muy vivo para conocer en realidad qué había sucedido y contrastarlo con las hipótesis originales. Estos médicos eran, además, cuidadosos en evaluar los resultados de los pocos fármacos que existían y asegurar sus virtudes.
El papel del que dirige el pase de visita es crucial. Las características del Jefe de Servicio o Grupo Básico "ideal", son importantes; entre sus principales funciones está la de presidir esta trascendente actividad (Espinosa AD y otros. Evaluación del nivel de desarrollo y desempeño de los servicios médicos hospitalarios. Trabajo presentado en I Seminario Internacional de Hospitales, La Habana, Octubre 2005).
Es necesario reconocer que en los jefes hay una autoridad legal (por designación, nombramiento) y otra autoridad de prestigio (avalada por la fama de la vida) que, para tener éxito en cualquier actividad, es muy conveniente que los dos tipos de autoridades coincidan en la misma persona. Estas afirmaciones, que son generales, son atributos cruciales para los jefes médicos de los servicios de un hospital, pues tienen que dirigir a grupos de profesionales, técnicos, trabajadores y estudiantes, a veces con formaciones y dedicaciones muy disímiles y con un proceso variable de selección, en pos de lograr, sinérgicamente entre todos, una atención médica calificada y humanista, una docencia a la altura de los tiempos y, cada vez más, un ambiente investigativo, todo de manera ética, pero también eficaz, eficiente y efectiva.
Son valores deseables en los jefes de servicios (los que se supone transmitan o compartan con todo su colectivo, sólo divididos didácticamente), los siguientes:
- Buen clínico - Innovador
- Curiosidad sin límites - Abierto al cambio
- Talentoso - Dedicación a la práctica
- Observador acucioso - Capacidad de pronóstico
- Pensamiento lógico - Capacidad de diálogo
- Buenas prácticas - Debate y polémica científica
- Conocimientos profundos - Defensa de su verdad
- Investigador - Comunicador y persuasivo
- Organizador - Escritor (publicaciones) ]]>
La singularidad de cada ser humano, que lo hace único e irrepetible, diferente de los demás, se acentúa cuando se enferma y más cuando ingresa en el hospital. De aquí, la necesidad de un abordaje integral, global, de cada enfermo y de tener en cuenta la diversidad de las situaciones, siempre novedosas, imprevisibles e irrepetibles, que se pueden presentar en un pase de visita en la clínica diaria. De hecho, como reflejo de su alta complejidad, esta es la actividad hospitalaria que, cuando se evalúa mediante controles, auditorias, supervisiones o inspecciones, tiene las mayores dificultades.
El médico clínico tiene como objetivo resolver integralmente el problema de salud de los enfermos que atiende. Educa, hace prevención, trata, rehabilita y puede emplear acertadamente el método científico. Se comunica, en su práctica, a través de lo que hoy se conoce como relación médico-paciente pero su actuación la ejecuta, además de por sus conocimientos científicos médicos y extramédicos, según su filosofía de la vida y su concepción general de la medicina.6
En el afán de programar los servicios que se brindan con la visión desde el sector de la salud, muchas veces se olvida que los objetivos y características de estos servicios pueden andar por un lado y, por otro, las expectativas y necesidades de las personas que se atienden. De esto existen muchos ejemplos.
La medicina, cada vez más, debe ser la medicina del colectivo, eso es innegable. Todos saben que esta medicina colectiva, perfectamente coordinada, beneficia a los enfermos -sobre todo, con afecciones de cierta envergadura-, por su profundidad, su amplitud y su humanismo. A pesar de ello, el enfermo quiere saber quién es "su(s) médico(s)" y tiene preconcebida su imagen ideal.
Sin embargo, aunque se suponen, muchas veces no se sabe con certeza qué cualidades esperan encontrar los enfermos en sus médicos en la actualidad. Un grupo de enfermos ingresados en el hospital "Gustavo Aldereguía", de Cienfuegos, identificaron como las cualidades que esperan encontrar en sus médicos, en orden de frecuencia: que sean agradables (91,8 %), tengan experiencia (83,6 %), los escuchen (50,7 %), que no los engañen (41,1 %), sean respetuosos (41,1 %), tengan profesionalidad (38,4 %), no los abandonen (31,5 %), sean grandes profesores (28,8 %), se comporten adecuadamente (24,7 %), que los comprendan (23,4 %) y se mantengan actualizados (20,5 %) (Lois Y y otros. Cualidades que los enfermos esperan encontrar en sus médicos. Opiniones de pacientes ingresados en el hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Trabajo presentado en el Forum de Estudiantes de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Raúl Dorticós Torrado" Cienfuegos, 2004).
En la práctica, se ha visto que el origen de la mayoría de las insatisfacciones de los pacientes y familiares hospitalizados, y el pase de visita no se aleja de esto, son las dificultades en la comunicación, ya por exceso o por defecto, por distorsión de la información o mala interpretación de la misma. Llama la atención el haber encontrado la promoción de cursos de posgrado de comunicación para médicos a través de Internet, en diversas universidades, sobre todo canadienses y británicas.7,8
Deben ser los necesarios, ni más ni menos. Su número muchas veces se relaja en en la actualidad por exceso, cuando hay grandes grupos de estudiantes rotando por los servicios. Hay que integrar y atender al colectivo, que no es una suma de partes. Al finalizar el pase de visita, todos deben haber aportado algo a la atención global de los enfermos y haber ganado también algo, para su formación y experiencia profesional y humana.
Los conocimientos se aprenden en los libros, revistas, videos, computadoras, Internet, entre otros, y todos esos medios ayudan y deben ser utilizados en su momento, pero los valores se transmiten de persona a persona, de maestro a aprendiz, no sólo mirando, sino también haciendo bajo la supervisión del que enseña, de manera sistemática y planificada, día tras día. Este es el fundamento de la educación en el trabajo que se aplica en Cuba y en las carreras médicas, con los pacientes, sus familiares y todas las situaciones de salud de la vida real en las instituciones de salud.
]]> El profesor de clínica tiene la importantísima tarea pedagógica de enseñar a observar, interrogar, examinar, diagnosticar, pronosticar e imponer terapéutica de carácter integral al futuro médico, así como también despertar en los educandos el amor por la clínica y la vocación por su ejercicio.9,10Por otra parte, la función del docente clínico, más que enseñar en el sentido tradicional del término, será la de propiciar el aprendizaje en un trabajo diario, duro, arduo, independiente, paciente, bajo su conducción y guía.2,11,12 El docente servirá de modelo o ejemplo integral y deberá actuar como fuente eficiente de información confiable. Se les debe enseñar a los estudiantes a pensar por su cuenta, de manera lógica y dialéctica, crítica y creadora, a partir de la solución de múltiples problemas reales con pacientes en los escenarios donde se práctica la clínica. Pero este es uno de los problemas más complejos, y difíciles con que se enfrenta y se enfrentará el docente de las áreas clínicas.11,12
La toma de la historia clínica -lo más acabada posible y con sus variantes- es, quizás, la destreza conductual más importante que el médico debe dominar al terminar su carrera11 y es quizás el resultado objetivo que mejor refleja el desempeño profesional del médico y que da unidad a todo el proceso docente-educativo en las áreas clínicas. Por tanto, no se concibe el futuro, al lado de nuevas y poderosas tecnologías, sin historias clínicas bien hechas y que reflejen realmente integralmente los problemas de salud de las personas que se atienden.
En el caso de los estudiantes de medicina, el pase de visita es clave para enseñarles activamente -y que aprendan bien- el método clínico, fundamento científico de la clínica, habilidad esencial del futuro profesional y que, al decir de Ilizástigui debe desplegarse en toda su amplitud en esta actividad.6
El profesor Ricardo González alerta a todos en el sentido de que:
No podemos caer en la tentación tan en boga en otros países de priorizar -en nuestros estudiantes y profesionales jóvenes-, la información sobre la formación, la técnica. sobre la compasión, la instrucción, sobre la educación, y la habilidad, sobre la espiritualidad.13 Se egresarían así, médicos cada vez más actualizados, pero menos sensibles; cada vez más técnicos, pero menos involucrados; cada vez más entrenados, pero menos disponibles; cada vez más equipados, pero menos integrales; y cada vez más automatizados, pero menos humanizados.3
Un error frecuente es disertar teóricamente durante el pase de visita, al lado de la cama de algún paciente, sobre temas -incluso no relacionados o muy lejanamente con el enfermo- , sin preocuparse por la solución de sus problemas concretos e individuales, ni de la posible iatrogenia, por excesiva información, que esto puede causar en el paciente y sus familiares que, en ocasiones, no interpretan adecuadamente la jerga profesional.
]]> Un aspecto que se descuida a menudo en el pase de visita, es lo que hoy se conoce como consentimiento informado, que no es más que contar con la aprobación del paciente (o sus familiares cuando este no esté en condiciones de decidir) para la realización de procederes diagnósticos o terapéuticos, sobre todo aquellos que conlleven riesgos o malestares adicionales. El respeto a la decisión del enfermo, después de una explicación suficientemente clara del asunto, es un derecho que le asiste y que se vulnera con frecuencia.Las quejas se producen sobre todo por lo que los médicos hablan, por indiscreciones e imprudencias que alarman y disgustan a los usuarios. A veces los comentarios se hacen en presencia de personal auxiliar de menor nivel que hacen luego divulgación de información reservada (en conclusiones del Diálogo Ético ).
Adicionalmente, en el afán por precisar hasta la última causa de los problemas de salud de los pacientes hospitalizados, en ocasiones se proponen indicaciones de exámenes complementarios invasivos, cuyo resultado no variará la conducta final con el enfermo. Esto sucede a menudo con los muy ancianos, se deberá analizar bien el costo-beneficio de estas acciones y aprender de estos análisis.
Habrá que combatir la autosuficiencia, la indiferencia, el no compromiso con los pacientes, con los educandos, la indisciplina, la improvisación, el considerar la actividad docente-asistencial del pase de visita como algo que se va desarrollando sin un plan mínimo, sin una guía, a lo que venga. Nadie podrá dar lo que no tiene ni practica. Habrá que continuar con el cultivo de la modestia, el sacrificio, la vocación de servicio, la compasión, la auto preparación, el deseo de aprender y ayudar a los demás.
Por la importancia que tiene la participación de este personal, se le dedica un epígrafe aparte para recordar los aspectos relacionados directamente con la ética.
El Jefe o Jefa de Sala, o la persona en quien ellos deleguen sus funciones, es el o la responsable de acompañar al médico a pasar visita encargándose de:
Se debe realizar durante el pase de visita o inmediatamente a su terminación, presidida por el jefe del servicio o del grupo básico de trabajo, con todos los que participaron en la atención del enfermo, incluyendo los estudiantes. Es la última impresión que se lleva el enfermo y sus familiares de la institución, en el momento del egreso hospitalario (Servicio de Medicina Interna. Manual de Organización y Procedimientos. Cienfuegos: hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", 1998).
Constituye un momento muy importante en la evaluación de la calidad de la asistencia brindada a los enfermos y su grado de satisfacción. Además, sirve para el completamiento y la revisión final del expediente clínico del egresado. En este paso se debe cuidar la ética al máximo. Cuando se realiza adecuadamente contribuye a mejorar la interrelación del hospital con la atención primaria (contra-referencia).
Durante la actividad del pase de visita se deben observar, de manera explícita o implícita, prácticamente todos los principios de la ética médica vigentes en el país. Sólo así se podrá garantizar su transmisión. Los 22 siguientes son los más relacionados con el pase de visita:14
El pase de visita ha sido el crisol de las más valiosas tradiciones clínicas, tanto para garantizar una asistencia integral de calidad a los enfermos ingresados, como taller de enseñanza-aprendizaje del método clínico, basado en la educación en el trabajo. Por desarrollarse en el escenario real de la práctica clínica hospitalaria requiere la observancia de todos los principios de la ética médica, para ser consecuentes con las ideas que se defienden y que se quieren transmitir, si se aspira a la excelencia en la atención médica y en la docencia hospitalarias.
Medical visit is the main organizational teaching-assistance form of medical specialties at secondary care level. Adequate ethics in the medical visit means to observe the principles of ethics and morality during daily visit to the admitted patients. The objectives of this paper were to assess the crucial role of the person who leads the medical visit, the human and professional values that heads of medical services should cary, which are supposed to be passed on or shared with their working team, and to weigh the importance of a disciplined working environment in each ward. Regarding the medical students, the visit to the patient is the key to actively teach them so that they can correctly learn the clinical method that constitutes the scientific foundation of clinics. A common ethical mistake is to theoretically discourse, at the patient´s bedside, on some topics not related to his/her health condition, without giving a though to the possible iatrogeny, due to excessive information, that this action may bring about for the patient and his/her relatives. Twenty two ethical principles linked to medical visit at hospital were described. Since this activity is caried out within the real medical practice setting, it was concluded that all the principles of medical ethics must be observed if excellence in medical care and hospital education are expected to be achieved.
Key words: Medical visit at hospital, ethics.
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Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio de 2006.
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