El enfoque cualitativo de investigación en la salud pública contemporánea*
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The qualitative approach to research in the contemporary public health care
Guillermo Díaz Llanes
Máster en Psicología de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
RESUMEN
El trabajo pretende propiciar una reflexión en torno a la necesidad que tiene la salud pública contemporánea de ampliar el espectro de alternativas metodológicas para abordar la creciente complejidad de muchos de sus objetos de estudio. Para ello enfatiza en las posibilidades que a tal efecto brinda el enfoque cualitativo de investigación científica, compuesto por los paradigmas crítico y constructivista.
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Palabra clave: Investigación científica cualitativa, investigación crítica, investigación constructivista, salud pública contemporánea.ABSTRACT
The paper was intended to make reflections on the need of the contemporary public health care to broaden the spectrum of methodological alternatives in order to approach the increasing number of complex objects of study. To this end, it made emphasis on the possibilities of the qualitative approach to scientific research composed by critical and constructivist paradigms.
Key words: Qualitative scientific research critical research, constructivist research, contemporary public health care.
INTRODUCCIÓN
La emergencia de la salud pública como campo transdisciplinar requiere, por una parte, transitar desde la actual ampliación, diversificación y profundización de contenidos de diversas disciplinas que está experimentando su complejo objeto de estudio, a la integración de las mismas, y por otra, de una sustancial extensión de su arsenal metodológico.
No obstante, los cambios experimentados por la salud pública contemporánea, en las vertientes teórica y metodológica, la síntesis de los contenidos de las disciplinas relevantes a su objeto de estudio es aún insuficiente y la validación genuina, por parte de sus académicos e investigadores, de las diversas perspectivas paradigmáticas disponibles, en virtud del objeto que se pretenda estudiar, se encuentra en peor estado. Las líneas que siguen, pretenden ser un modesto aporte a este último aspecto.
El reconocimiento de la salud pública como campo científico a mediados del siglo XIX y su decursar evolutivo en el orden conceptual hasta aproximadamente las cinco primeras décadas del siglo XX, se debió en gran medida a la aplicación del enfoque cuantitativo de la ciencia a su objeto de estudio. El acceso a la magnitud de enfermedades infectocontagiosas y no transmisibles, el monitoreo de las enfermedades que constituyen problemas de salud con base en indicadores, la identificación de sus factores de riesgo, la representación de estos en diferentes contextos socioeconómicos y el desarrollo de vacunas, por citar solo algunos ejemplos, habrían sido imposibles sin el concurso de este arsenal metodológico, sin mencionar su enorme contribución al estudio del genoma humano como dimensión indispensable para la expansión de la visión contemporánea de la salud pública.1 ]]>
Sin embargo, la creación colectiva de condiciones para la construcción de la salud de las personas a que aspira la salud pública, no puede descansar únicamente en la distribución de las enfermedades y los factores de riesgo, en estratos de diversa naturaleza, sino tiene necesariamente que partir del conocimiento de la representación simbólica que las diferentes comunidades tienen de su salud y el modo en que se construye.1Ello conduciría al logro de patrones que expliquen el sentido que ellas atribuyen a sus comportamientos, con base en las interacciones que tienen lugar en sus espacios vitales, día a día, a los que solo se accede, por el análisis e interpretación de los discursos y la observación participante en su cotidiano de vida, bajo condiciones que garanticen su expresión más genuina, en ausencia de juicios del valor por parte del investigador. También permitiría el diseño de intervenciones con base en dichas representaciones y no en la perspectiva de los prestadores.
La absolutización de un modo de concebir el proceso de investigación y la consecuente exclusión de otros, impidió por mucho tiempo a la salud pública, al igual que a otras muchas disciplinas, la incorporación de metodologías sensibles, oportunas y rigurosas que acompañasen en similar proporción la acelerada proliferación de nuevos y cada vez más complejos contenidos a su objeto de estudio. Una vía expedita para la eliminación de esta limitación debería partir de la comprensión de los investigadores en este campo, de la naturaleza social de la actividad científicotecnológica.
La actividad científicotecnológica en su condición de proceso social históricamente condicionado, que tiene por objeto la producción, distribución y aplicación del conocimiento científico, debe su dinamismo a la perpetua, constante y fatal deconstrucción y reconstrucción a que están sometidos los patrones de interacción que determinan su comportamiento en la comunidad científica.2 Es básicamente esta regularidad la que permite estudiarla desde una perspectiva sociológica.3-5
Esta afirmación, respaldada por muchos científicos en la actualidad, es deudora de la noción de paradigma, desarrollada por Kuhn, como integración de formas de "hacer y pensar determinado ámbito de la realidad"; de manera que los algoritmos metodológicos utilizados por un investigador para regular todo el proceso de investigación, desde la definición del problema, hasta la forma de socializar los resultados, son siempre consistentes con una determinada combinación de fundamentos ontológicos y epistemológicos, compartida por la comunidad científica a la que pertenece, aunque eventualmente no tenga conciencia de los mismos (Guba E, Lincoln Y. Competing Paradigms in Qualitative Research. In: Major paradigms and perspective. Cap. 6:105-17).
En tal sentido, el panorama actual de la ciencia podría estar compuesto, de acuerdo con Guba y Lincoln, citados arriba, por cuatro configuraciones correspondientes a los paradigmas positivista, pospositivista, constructivista y crítico a partir de la integración de modos de interpretación ontológica, epistemológica y metodológica de sus científicos.
También podría considerarse la existencia de tres enfoques: el más cuantitativo, que concentraría los paradigmas positivista y pospositivista, el de complejidad que trata de conciliar la histórica antinomia cuantitativa-cualitativa y el enfoque con énfasis en lo cualitativo, que comprendería los paradigmas crítico y constructivista, los cuales serán el objeto de estas reflexiones.6
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EL PARADIGMA CRÍTICO DE INVESTIGACIÓNLa investigación crítica comenzó a gestarse desde las Ciencias Sociales por la teoría feminista, los estudios culturales y la teoría de los movimientos sociales, en la sexta década del pasado siglo. Ella surge y se despliega a expensas de la insatisfacción de los científicos, con el carácter básicamente etnocéntrico de las propuestas constructivistas, interesadas en la construcción de un cuerpo teórico que las afianzara ante los ojos de los científicos de otras disciplinas pertenecientes a las ciencias naturales y con los determinismos estructurales y regularidades universales, derivadas de mediciones estadísticas homogeneizadoras y estandarizadas formuladas por el positivismo y el pospositivismo.7
En ella se privilegia la solución de los problemas que aquejan a las poblaciones, las comunidades, los grupos y las personas, desde posturas que dotan al sujeto de posibilidades transformadoras a partir del desarrollo de un tipo de conocimiento y una interpretación de lo social, que impugna tales generalizaciones y la descalificación de lo que no puede ser comprendido desde un patrón preestablecido, derivada de las mismas, para visualizar las diferencias y particularidades grupales, culturales, étnicas, muchas veces convertidas por la investigación tradicional en anomalías y desviaciones.7
La investigación crítica asume la existencia de una realidad independiente de la voluntad de las personas, que ha sido históricamente desvirtuada por intereses de poder económico, político, religioso, étnico y de género. Sus objetivos, por tanto, van encaminados a desmitificar aquellas relaciones sociales que han dado lugar a ese estado de cosas. A esta postura ontológica se le reconoce en muchos medios académicos como Realismo Histórico.
Los fundamentos epistemológicos que subyacen en este paradigma avalan una relación sujeto-objeto horizontal, transaccional, que produce modificaciones mutuas. Sujeto y objeto son asumidos interactuando en una doble dirección, con influencia de los conocimientos y valores de ambos.
Su propuesta metodológica, al estar basada en transacciones, requiere del diálogo investigadores-investigados, que deben proponerse la transformación de la ignorancia y la aceptación pasiva de las estructuras objetivas generalizadas en información, concienciación, control y acción, con base en la comprensión de su carácter modificable mediante la acción conjunta, en tanto construcciones sociales históricamente determinadas. Esta metodología puede ser conceptuada como Dialógica y Dialéctica.6
El investigador funge como facilitador del proceso, en tanto organiza las discusiones, estimula la comunicación abierta y transparente de todas las aristas del problema, cataliza conflictos, asiste técnicamente y se encuentra disponible para ser consultado en todo momento, a la vez que reconoce en ellos la capacidad de búsqueda de conocimiento relevante y la consiguiente puesta en práctica de sus resultados, con la mínima asistencia posible.8
Ello propicia un clima de enriquecimiento mutuo en facilitadores y participantes. Los primeros aportan al proceso conocimiento teórico, experiencia y habilidades para conducir investigaciones en la sociedad, mientras que los segundos colaboran con su conocimiento práctico y experiencia en la situación estudiada.9
La síntesis de los conocimientos y experiencias aportados por los sujetos y el investigador, produce resultados integrales y contextualizados que expresan el efecto de dimensiones históricas, políticas, económicas y sociales, en las representaciones de los participantes.
La investigación, bajo la égida de este paradigma, persigue convertir a las personas en seres más conscientes de sus propias realidades, más críticos de sus potencialidades y alternativas, más confiados en sus posibilidades creativas e innovadoras, más activos en la transformación de sus propias vidas, menos temerosos de los cambios, en fin, más autorrealizados y por ello, con mayor control sobre sus comportamientos; además, contiene en sí misma un compromiso y una responsabilidad en beneficio de los grupos y las comunidades.10 ]]>
El fin último en este tipo de investigación es la transformación de la realidad social, a partir de la desmitificación de los elementos que históricamente han desvirtuado realidades políticas, económicas, étnicas, de género, geográfica y otras, en beneficio de personas y grupos investidas de poder.El problema de investigación emana de las dificultades cotidianas experimentadas por los involucrados, quienes participan en la presentación, la definición, el análisis, la interpretación, el plan de acción y la evaluación de los resultados. Como regla, concomitan en el tiempo la indagación, el procesamiento de los datos y la acción dirigida a la modificación de las creencias o representaciones que se identifican como barreras, en un proceso circular que involucra al grupo y al equipo de investigación.
Esta modalidad de investigación generalmente asume la combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas en la indagación, por ello el procesamiento requiere componentes cuantitativos y cualitativos, en donde los primeros, al estar en función de los segundos, generalmente se limitan al establecimiento de frecuencias absolutas y relativas que expresan el grado de expansión de las configuraciones alcanzadas mediante el análisis cualitativo, que incluye el examen del contenido de los parlamentos, las expresiones extraverbales que los soportan, las modulaciones en la voz, el impacto de los discursos en el grupo y en el equipo de investigadores, la devolución de los resultados al grupo y el acuerdo en cada aspecto.
Los rasgos esenciales de esta investigación podrían resumirse en:
1. La renuncia o subordinación por parte del investigador de sus intereses personales y/o gremiales, en pro de un compromiso ético de entrega, de servicio y altruismo.
2. El rigor y la profundidad que alcanza, gracias al proceso crítico que marca la búsqueda, el análisis, la interpretación de los datos y su puesta en práctica.
3. La repercusión que en los sujetos investigados tiene su participación activa, en el sentido de aumento de la autonomía, la autocrítica y el análisis de procesos sociales subyacentes.
4. El proceso de validación simultánea que propicia, en tanto son los propios sujetos investigados, los que logran una organización cognitiva estructurada a partir de elementos anteriormente desconocidos o desarticulados. ]]>
LA INVESTIGACIÓN CONSTRUCTIVISTA
Este paradigma, al igual que los anteriores, combina elementos ontológicos, epistemológicos y metodológicos. Sus fundamentos ontológicos descansan en la concepción de las realidades como construcciones mentales basadas en la experiencia social de los diferentes grupos en diversos contextos, su naturaleza es, por tanto, específica, pese a que algunos elementos podrían ser compartidos entre grupos de individuos e incluso culturas.
Dichas construcciones dependen de la forma y el contenido de la experiencia de las personas y los grupos en cuestión. Según el paradigma constructivista, una construcción no es más verdadera que otra, sino más o menos informada. Tanto las construcciones como las "realidades" asociadas son modificables, en tanto socialmente condicionadas. Ontológicamente esta posición se considera relativista.
En íntima relación con lo anterior, sus fundamentos epistemológicos conciben un intercambio interactivo del investigador con los participantes de la investigación, de la cual emana un resultado construido a partir de la síntesis de los saberes de ambos, lo que constituye una epistemología transaccional y subjetivista.
Dada la variabilidad de las construcciones mentales que dan lugar a las "realidades múltiples construidas", estas solo pueden ser develadas y refinadas en la interacción que propicia el proceso de investigación. Estas construcciones variables se interpretan usando técnicas hermenéuticas convencionales, a la vez que son comparadas y contrastadas mediante el intercambio dialéctico. El propósito final es llegar a una construcción de consenso que sea más informada que todas las que le precedieron.
Vale destacar que dentro del paradigma constructivista coexisten dos posiciones en torno a las múltiples realidades: una que otorga una validez equivalente a todas y otra que distingue las construcciones en función del grado de información que posean. De acuerdo con esta afirmación, no todas las construcciones serían válidas.
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LA VALIDEZ Y LA CONFIABILIDAD EN EL ENFOQUE CUALITATIVO
Tal vez, los dos aspectos más criticados a este enfoque, sean su validez y confiabilidad y provienen del enfoque cuantitativo. La validez se obtiene del grado o nivel en que los resultados de una investigación reflejan una clara y representativa imagen del fenómeno bajo estudio. Una investigación será más válida si observa, mide, analiza, aprecia o aprehende el objeto que se ha propuesto estudiar y no otro.11
El conocimiento producido por las ciencias naturales tiene un alto grado de eficacia para lidiar con el mundo físico, los resultados, en términos instrumentales que ha logrado, principalmente a partir de la teoría de la relatividad general y la mecánica cuántica, han servido de base al enorme desarrollo tecnológico que hoy día se aprecia, básicamente en el campo de la medicina.
La ciencia desde la perspectiva constructivista, propicia conocimiento interactivo que resulta esencial, porque constituye el sustrato de la vida de cada ser humano y de la comunidad de que forma parte, por ello, hace posible el acceso a los significados y sentidos en que basan sus comportamientos, dentro de los que se incluyen los relacionados con la salud.
Por su parte, la ciencia desde una perspectiva crítica, produce un conocimiento que desmitifica los procesos históricos que han desvirtuado las representaciones sociales actuales en la política, la economía, las etnias, el género y la ideología, entre otras, desde reflexiones críticas dirigidas a su redimensionamiento, basado en la autonomía y la interdependencia como base de la emancipación y autorrealización, pilares esenciales en los que debe descansar la propuesta salubrista dirigida a crear condiciones para una adecuada y sostenible construcción de salud.
Es por ello que para establecer la validez de una investigación se debe partir de sus propósitos. Del mismo modo que cada forma de conocimiento posee sus propios intereses y usos, tiene también sus criterios inherentes de validez, justificados en sus propios términos. En las ciencias naturales, la validez se relaciona con la capacidad para el control del ambiente físico; en la ciencia constructivista, se deduce del nivel alcanzado en la producción de relaciones humanas con un alto sentido de empatía y vínculo mientras que en la ciencia crítica, se asocia con su habilidad para desvirtuar sistemas de creencias que obstaculizan el pleno crecimiento humano.12
En el enfoque cualitativo, la validez puede ser una fortaleza. La recogida de datos desde la perspectiva de los sujetos, la comprensión de la realidad bajo estudio en sus condiciones naturales sin la exclusión de elemento alguno, validada por los propios actores y otros investigadores, impone límites a la subjetividad, a la vez que ofrece rigor y, por tanto, mayor seguridad en sus conclusiones.
Por su parte, el concepto de confiabilidad, debe ser selectivamente aplicado, según el paradigma de investigación de que se trate. Ella va a depender de los criterios ontológicos de los que se parte. En los paradigmas positivista y pospositivista, que consideran la existencia de una sola realidad independiente y cognoscible, la aspiración se centra en alcanzar regularidades universales (a través del establecimiento de teorías, leyes y principios que resistan la influencia del tiempo y los contextos) a las que solo se puede acceder por las condiciones que tengan los estudios para ser replicados, lo que únicamente puede lograrse mediante la aplicación de un riguroso método que asegure la réplica, de ahí que la confiabilidad se alcance, al garantizar la primera. ]]>
El paradigma constructivista al no aspirar a regularidades universales, dada la condición irrepetible de los fenómenos que componen su objeto, no se interesa por la replicabilidad y por tanto, esta deja de ser reo de la confiabilidad. Sin embargo, ello no excluye la posibilidad de que algunos resultados en términos de planes de acción o patrones teóricos alcanzados sean válidos para grupos similares.
CONSIDERACIONES FINALES
Emitir una conjetura certera acerca de los derroteros que seguirá el proceso científico-tecnológico en el futuro para dar solución a los crecientes y complejos problemas humanos y enriquecer la ciencia, es muy difícil en el momento actual, por ello los algoritmos que empleará la salud pública para cumplir su misión, correrán la misma suerte. Con independencia de la vía que se siga, sea de síntesis de paradigmas o de alternativas en función del objeto de estudio, los aportes del enfoque cualitativo en la ciencia, tanto en su vertiente constructivista como crítica, deberán ser tomados en consideración, debido a su cercanía con las necesidades de cada vez más personas en el mundo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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5. Jones P. Creating a Disaster Resilient America: Grand Challenges in Sciences and Technology. Washington, D.C.: National Academy Press;2005.
6. Díaz Llanes G. Los paradigmas de investigación científica. En: Tronco Común de las Maestrías con perfil de Salud Pública de la ENSAP. La Habana: CEDISAP;2005a. [Plan de estudio y textos. CEDISAP Informática para la Salud].
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10. Díaz Llanes G. La investigación-acción en el primer nivel de atención. Rev Cubana Med Gral Integr. 2005b;21:3-4.
11. Martínez M. Comportamiento Humano. 2da ed. México: Editorial Trillas;1996.
12. Díaz Llanes G. Investigación cualitativa, criterios para establecer su validez y la comunicación de los resultados. La Habana: CEDISAP,2005d. [En: Maestría en Psicología de la Salud. Plan de estudio y textos. CEDISAP Informática para la Salud].
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Recibido: 17 de septiembre de 2008.
Guillermo Díaz Llanes. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle Línea esq a I. El Vedado 10 400. La Habana, Cuba.
* Presentado en el Simposio "Arnaldo Tejeiro Fernández", Investigación Cualitativa en Salud Pública, 23 de junio de 2009. ]]>