DEBATE
La interdisciplinariedad en enfermería y sus oportunidades de aplicación en Cuba
Interdisciplinarity in nursing and the possibilities of implementation in Cuba
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Dr. C. Nelcy Martínez Trujillo, Dr. C. Maricela Torres Esperón
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La interdisciplinariedad implica el enriquecimiento de una disciplina con los saberes de otras y contribuye al abordaje de problemas complejos que con el enfoque unitario no sería posible. A la enfermería en particular le permite, más allá de los referentes propios y del cuidado individualizado, identificar evidencias para la práctica en sus áreas de actuación: asistencial, docente, investigativa, y administrativa, así como la inserción de sus profesionales en los equipos multidisciplinarios para contribuir a la solución de problemas de la salud pública. Este artículo tiene el propósito de exponer el aporte que la aplicación del enfoque interdisciplinario puede hacer a la enfermería, describir los retos prácticos y metodológicos que suponen para estos profesionales la aplicación de esta integración de referentes y analizar algunos ejemplos de formaciones académicas que, en el contexto cubano contribuyen al acercamiento inicial de sus egresados en la concreción de este enfoque. La aplicación de la interdisciplinariedad por los profesionales de enfermería puede contribuir a la consolidación de la joven ciencia enfermera y a la enfermería salubrista en Cuba. ]]>
Palabras clave: interdisciplinariedad, enfermería.
ABSTRACT
Interdisciplinarity means the enrichment of a discipline with the knowledge from other disciplines and helps to addressing complex problems that would be impossible to deal with by just using the unitary focus. It particularly allows nursing, beyond the inherent referents of the profession and the customized care, to identify evidence for practice in its performance areas like assistance, teaching, research and administration, as well as the involvement of nursing professionals in the multidisciplinary groups, in order to solve the public health problems. This article was aimed at presenting the contribution that the implementation of the interdisciplinary approach can make to nursing, describing the practical and methodological challenges that these professionals must meet in applying these integrated referents, and analyzing some examples of academic formations which support the initial approximation of the graduates to materialization of such an approach. The implementation of interdisciplinarity by the nursing professionals may help to consolidate the young nursing science and health care nursing in Cuba.
Keywords: interdisciplinarity, nursing.
INTRODUCCIÓN
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El desarrollo de la ciencia, así como la complejidad de los temas a los que esta se enfrenta, ha hecho necesario que en la solución de un problema converjan los saberes de varias disciplinas. Una mirada en conjunto que desde la visión de un solo enfoque sería insuficiente, motivó el surgimiento de la multi- e interdisciplinariedad para solventar problemas que de manera individual estas por sí solas no pueden resolver. Los profesionales implicados en una tarea con este enfoque adoptan relaciones de colaboración con objetivos comunes.1La interdisciplinariedad constituye uno de los aspectos esenciales en el desarrollo científico actual. No se concibe la explicación de los problemas sociales desde una concepción científica sin la interacción de los enfoques afines.2 La forma en que esta se manifiesta es diversa; en ocasiones, los contactos son sencillos y de apoyo metodológico o conceptual, pero en otras, conduce a la aparición de disciplinas nuevas.3
La enfermería es una disciplina con un amplio componente social y su esencia es el cuidado. Las teorías obtenidas a partir de la sistematización de los saberes de sus profesionales, han tenido un papel determinante en la comprensión y el análisis de los cuidados enfermeros y han sido una herramienta útil para el razonamiento, el pensamiento crítico y la toma de decisiones necesarias para la calidad en la práctica enfermera.4 La aplicación de estos postulados teóricos ha requerido el conocimiento de conceptos, términos y definiciones provenientes de varias disciplinas.
De igual manera, en la constatación de la precisión empírica de las teorías de enfermería ha sido necesaria la integración de varios métodos. La precisión empírica se relaciona con la comprobación y uso último de una teoría de enfermería, y se remite al punto en que los conceptos están emplazados en la realidad observable. Evalúa la importancia empírica y recurre al hecho de que cualquier persona debería ser capaz de examinar la correspondencia entre una teoría en particular y los datos empíricos objetivos. Esto implica que otros científicos deben ser capaces de evaluar y verificar los resultados por sí solos.5
A partir de lo antes descrito, se considera pertinente analizar los aportes de este enfoque a la enfermería, los retos que zanjar para aplicarlo y algunos ejemplos de aplicación inicial en formaciones académicas que, en el contexto cubano, han logrado en las tesis de sus egresados la integración de disciplinas. Este es el propósito del presente artículo.
ANTECEDENTE
Durante el siglo XX varios acontecimientos históricos propiciaron la necesidad de integrar las ciencias en pos de soluciones históricas concretas. La complejidad del momento entre las dos guerras mundiales obligó a dar soluciones multidisciplinarias que se caracterizaban por la descomposición de problemas en subproblemas unidisciplinarios donde se agregaban subsoluciones a la solución integral. El surgimiento del enfoque sistémico llevó a que los estudios multidisciplinarios no suplieran todas las expectativas, y esto, a su vez, condujo a la aparición de las investigaciones interdisciplinarias que entendían los problemas en su totalidad pero visto desde diferentes disciplinas.3
Después de la segunda guerra mundial, en el tercer período de evolución de la interdisciplina, los propios problemas mundiales obligaron a su desarrollo. Se inició entonces en el mundo la cooperación en las áreas económicas, políticas-científicas y culturales. La aparición de la UNESCO como organización para la cooperación internacional impulsó al desarrollo interdisciplinario. A finales de los años 1960, esta organización promovió el trabajo desde estas perspectivas en aras de solucionar los problemas fundamentales del momento.3
La interdisciplinariedad se considera como una cierta razón de unidad, de relaciones y de acciones recíprocas, de interpretaciones entre diversas ramas del saber llamadas disciplinas científicas,6 la transferencia de métodos de una disciplina a otra,7 el análisis desde distintas miradas científicas a problemas o conjuntos de problemas, cuya complejidad es tal, que con el aporte (o la disponibilidad) de cada una de las disciplinas a la interdisciplinariedad, ayudaría a desentrañar las distintas dimensiones de la realidad social.8 ]]>
En la etapa actual de desarrollo de la enfermería como ciencia,9 la aplicación de este enfoque constituye una urgencia. No es posible avanzar en la consolidación de la profesión sino se actualiza la manera de analizar su esencia. Esto significa que al igual que el resto de los fenómenos sociales, los cuidados de enfermería han ganado en complejidad por lo que la mirada solo desde los referentes propios resulta insuficiente. No se trata de que los profesionales de enfermería dejen de serlo, sino de ampliar el diapasón de los referentes para el análisis teniendo en cuenta los aportes y retos que esto supone. Para la enfermería la aplicación de este enfoque permitiría el avance sostenible de la profesión a partir de la inserción de los saberes de otras disciplinas en su práctica. En el caso de Cuba, la vinculación de estos profesionales a las formaciones académicas de perfil salubrista constituye una oportunidad de aplicación inicial del enfoque interdisciplinar.Antes de iniciar el análisis es válido señalar que no se pretende considerar la interdisciplinariedad como un enfoque de fácil asunción, al contrario. Si se tiene en cuenta la dificultad que supone mantenerse actualizado en la disciplina propia es de imaginar que hacerlo en otras no es tarea fácil sin embargo, no se debe dejar de reconocer la necesidad que tiene la enfermería de ampliar sus marcos conceptuales.
APORTES DEL ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO A LA ENFERMERÍA
La aplicación de este enfoque permitirá: ampliar el nivel de análisis de los problemas a abordar. La esencia de la profesión es el cuidado. Si bien este considera entre sus objetos de estudio al individuo, la familia y la comunidad,4 en la práctica no siempre se aprecia su alcance poblacional. En la mayoría de los casos, los enfermeros aplican los referentes teóricos provenientes de su disciplina que refuerzan el cuidado individual. No son todas las teorías las que han sido asimiladas e incorporadas en la práctica de los profesionales cubanos. Las más difundidas y aplicadas son las heredadas de Norteamérica, llamadas clásicas dentro de la práctica de la asistencia; entre sus figuras más relevantes se encuentran, Florence Nightingale, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Madeleine Leininger. Si bien existen otras teóricas que en sus postulados describen la atención a los grupos poblacionales, solo estas que modelan el cuidado individual, lograron, en el contexto cubano, constatar su precisión empírica.
El cuidado a los grupos poblacionales, se manifiesta como la suma de varias individualidades. La aplicación del enfoque interdisciplinario permitirá extender el alcance de los cuidados del nivel individual al poblacional a través de la integración de los métodos de ciencias como la sociología, la demografía, la antropología y la epidemiología, entre otras. Una vez comprendidos los enfoques de ciencias que analizan los fenómenos a nivel poblacional, el profesional de enfermería podrá ampliar el nivel de análisis de los problemas que encuentra en su práctica. Tendrá en cuenta para el cuidado de la comunidad a esta en su totalidad y no de manera fragmentada.
Pasar de investigación en cuidados de enfermería a investigación en enfermería. La primera se refiere a la que aporta elementos para mejorar el desempeño profesional o la aplicación del cuidado. Sin embargo, la segunda se refiere una investigación que trasciende la formación propia e incluye dar respuestas a interrogantes que superen el cuidado clínico.10 La base de los cuidados es, en la mayoría de los casos, los aspectos corporales y en ese sentido, la investigación de estos profesionales está mayormente centrada en la labor asistencial que realizan para garantizarlo sin tener en cuenta su interacción con otros profesionales y disciplinas. El enfoque interdisciplinario permitirá nutrir a la investigación en enfermería de campos variados, recrearlos, volverlos a pensar y adaptarlos para su aplicación, así como brindar nuevos referentes para las técnicas de enfermería que generalmente provienen y son prestadas solo del campo médico, ejemplo: los diagnósticos de enfermería, el examen físico de enfermería y las acciones que podrían considerarse el equivalente médico del tratamiento. La investigación en cuidados de enfermería requiere pasar a investigación en enfermería en la que se apliquen, asuman e interpreten referentes provenientes de todas aquellas disciplinas que contribuyan al desarrollo de la ciencia enfermera.
Clarificar los límites de los cuidados de enfermería. Los cuidados que una persona se proporciona a sí misma pueden convertirse en un momento determinado en cuidados de enfermería si no puede proporcionárselos, ya sea por enfermedad o accidente. Esta dependencia es difícil para las personas cuidadas y también para los cuidadores, puesto que lo que más tarde serán cuidados de enfermería en ocasiones no se pueden identificar a primera vista. Así, los límites de los cuidados de enfermería serán difíciles de situar ya que no pueden fijarse a priori ni determinarse arbitrariamente. Dependen de un conjunto de factores relacionados con la situación.11 La combinación de métodos proveniente de varias disciplinas permitirá precisar los límites de los cuidados de enfermería en aspectos tales como los psicológicos y los sociales. Para el enfermero promedio el límite del cuidado está dado, en la mayoría de los casos, por la recuperación fisiológica de la persona a su cuidado. Otras esferas del cuidado son menos visibles en tanto no se conozcan los métodos de otras disciplinas que permitan identificarlos. Por citar un ejemplo, solo los conocimientos de métodos de la antropología permitirán que el profesional de enfermería perciba el límite que marca el componente cultural del cuidado que brinda. ]]>
Abordar el cuidado como un fenómeno complejo. Cuidar es mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para ella, pero que son diversas en sus manifestaciones y el enfermero o enfermera necesitará entenderlas para ejercer su práctica.12El concurso de la interdisciplina permitirá este entendimiento y la redefinición del cuidado cada vez que así se requiera. Abordar el cuidado como un fenómeno complejo solo es posible si se cuenta con los elementos teóricos y metodológicos que permitan entender las particularidades que incluyen cada uno de los elementos que integran esa complejidad.
Realizar investigaciones en sistemas y servicios de salud. Estas investigaciones son un campo interdisciplinario que requieren entender, aplicar e interpretar los métodos de varias disciplinas.13 Entre los profesionales con escaso desarrollo en este tipo de estudio se encuentran los de enfermería, debido, entre otros, por el fuerte arraigo unidisciplinar que tienen.14,15 La asunción de la interdisciplina permitirá la realización de este tipo de estudio para la toma de decisiones a partir de evidencias científicamente fundamentadas. Los enfermeros y enfermeras generalmente basan sus decisiones en la experiencia acumulada por su práctica o en la intuición y no en los resultados de investigaciones.16 El enfoque intersdisciplinario ampliará sus fuentes de obtención de evidencias para la práctica asistencial y administrativa.
Integrar a los profesionales de enfermería en equipos interdisciplinarios. La participación de los profesionales de enfermería en investigaciones fuera del marco su ciencia ha estado marcado, en la mayoría de los casos, por el rol de ayudante en la recogida de información o apoyo organizativo. En los casos de las investigaciones biomédicas su incursión ha estado, en las experiencias conocidas por las autoras de este artículo y desde su vivencia personal, vinculada a la práctica de cuidados de enfermería y a su evaluación con la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). La integración del enfoque de la ciencia enfermera al análisis de los resultados de una investigación, solo es posible si esta cuenta con elementos que le permitan, desde la comprensión de otras disciplinas y la suya propia, entender como insertarse en el análisis y discusión de los resultados. Si no entiende los referentes del resto de las disciplinas vinculadas al proceso investigativo difícilmente podrá contribuir más allá de la evaluación de los cuidados.
Posibilitar el diálogo interdisciplinario. Un diálogo, en su acepción más sencilla, implica la comprensión del lenguaje que mediará en la experiencia comunicativa. Si bien la frase "diálogo interdisciplinario" es generalmente citada para exponer una idea más elaborada que supone ventajas para las disciplinas involucradas, así como el enriquecimiento de los campos teóricos, metodológicos y de los objetos de estudio, en este caso, asumimos una interpretación más concreta del término "diálogo". Los términos utilizados en cada disciplina le imprimen una particularidad que hace que en ocasiones no sean, para aquel que no los conoce, fácil de comprender. Por ejemplo, el conocimiento de la antropología permitirá que para los profesionales de enfermería los términos como "otredad" y "competencia cultural", propios de esta disciplina, no le sean ajenos durante la práctica del cuidado.
Evaluar la precisión empírica de las teorías de enfermería. Al tener las teorías de enfermería un origen multidisciplinar, requieren que en la evaluación de su precisión empírica se asuma el enfoque interdisciplinario. Implica que los enfermeros y enfermeras que decidan integrarlas en su práctica sean capaces de entender, aplicar e interpretar los métodos provenientes de otras disciplinas ajenas a las que en ocasiones incluye su formación. Supone el intercambio epistemológico y de métodos durante la constatación de la aplicabilidad de las teorías en la práctica asistencial.
Consolidar la enfermería basada en la evidencia. En la actualidad se potencia la evidencia que proviene de la investigación clínica,17,18 pero esto no es por azar. La ponderación de este tipo de estudio está dado por ser el más vinculado a los referentes de la profesión y son los que resultan más vinculados a la práctica de los enfermeros y enfermeras.19 Extender la búsqueda de la evidencia para la consolidación de esta tendencia, solo es posible con el concurso de la interdisciplinariedad que permitirá la aplicación de métodos y referentes diversos.20,21
Fortalecer la enfermería salubrista. De manera general el personal de enfermería no cuenta con todas las competencias para organizar, administrar y prestar los servicios esenciales de salud pública.22 La interdisciplinariedad permitirá un mejor ejercicio de esta ciencia dentro de la disciplina enfermera y desarrollar las competencias para concretar la contribución de los enfermeros al alcance de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP). Integrar la práctica de enfermería a los esfuerzos organizados de las sociedades, así como a la intersectorialidad que debe respaldar estas iniciativas, solo es posible si los enfermeros son capaces de entender el carácter interdisciplinario que subyace.
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RETOS DE LA ENFERMERÍA PARA APLICAR LA INTERDISCIPLINARIEDAD
Fortalecer el conocimiento de los referentes propios. Los enfermero/as deben prepararse en sus propios referentes cuyo desconocimiento ha hecho que no siempre sean tenidos en cuenta en su práctica. Los limitados conocimientos filosóficos, epistemológicos y metodológicos para la investigación del objeto disciplinar,23 interfieren en la posibilidad de integrarlos con otras disciplinas. Si no se conocen bien los referentes y métodos propios, es poco probable que se puedan integrar los de otras disciplinas. En igual sentido es probable que se consideren ajenos, los referentes propios o viceversa.
Desmitificar la imagen de la enfermería solo vinculada a la práctica asistencial como asistente médico. Durante siglos la formación de enfermería ha tenido un carácter "asistencialista" por llamarlo de alguna manera, que pondera la práctica de los cuidados y el rol de la enfermero/a como cuidador dejando a la saga otras funciones como la investigativa y la administrativa.24 Si bien ésta imagen está siendo renovada, aún se percibe en muchos ámbitos al personal de enfermería como formado en un solo objeto de interés, el cuidado físico de la persona enferma.
Apertura a otros abordajes metodológicos ajenos a su práctica. Esto supone asumir métodos distintos al tradicional PAE, que si bien contribuye a organizar la práctica de los enfermeros25 en ocasiones, restringe al profesional al seguimiento de una serie de pasos que esquematizan los cuidados y que no le permiten integrar nuevos enfoques para el análisis. Considerado por muchos el método científico de la profesión algo cuestionado por las autoras de este artículo, ciñe a estos profesionales al seguimiento de pasos que en ocasiones convierten el cuidado en algo esquemático. Un método científico debe producir nuevos conocimientos científicos para la Ciencia que representa y fijar los criterios de verificación y demostración de lo que se afirma.26 En el PAE predominan los elementos prácticos. Es necesario vencer el reto que supone adoptar un pensamiento en el cual el enfermero se desligue un poco de los métodos tradicionales de la profesión para asumir los de otras disciplinas que amplíen su capacidad de abordar los problemas que surjan durante su práctica. No necesariamente tiene que ser el PAE la única vía de concebir la organización del cuidado.
Analizar de manera crítica los programas de formación. Estos programas tienen un insuficiente abordaje desde el diseño curricular en el proceso enseñanza-aprendizaje de las diferentes visiones metodológicas y disciplinas para la comprensión de fenómenos como el cuidado. Es necesario hacer rupturas conceptuales que implican desliar el cuidado de los aspectos corporales e individuales para comprenderlos en todas sus dimensiones. La formación de enfermería está mayormente basada en la salud curativa y dirigida a la atención del individuo.
Superar la influencia del paradigma positivista que prima en el pensamiento de la profesión. La enfermería es una disciplina que se desarrolla a la sombra de la formación médica y al igual que esta está influenciada por el paradigma biomédico que la aleja de otros enfoques investigativos y disciplinas del campo de las ciencias sociales tales como la sociología, la filosofía, y la antropología. No es que los profesionales de enfermería no las reconozcan sino que no tienen claro como incluir sus métodos en la práctica del cuidado. La aplicación y desarrollo de estudios con métodos cualitativos como la fenomenología, la teoría fundamentada, la etnometodología y el estudio de casos, es un reto para la profesión.27 Pasar de llevar el registro del número de pacientes bajo los cuidados a "por qué han requerido de esos cuidados".
Desarrollar habilidades en la lectura, escritura y análisis de textos científicos en idioma Inglés. La mayor parte de la literatura científica se encuentra en este idioma lo que dificulta, a los que no tienen estas habilidades, el acceso a los textos más actualizados de las diferentes disciplinas. A su vez las revistas que difunden estas experiencias, son en su mayoría también en este idioma. La experiencia de las autoras de este artículo les permite aseverar que es imposible mantenerse al tanto del desarrollo de las principales disciplinas científicas sin las habilidades para la comprensión de este idioma.
Desarrollar una cultura interdisciplinaria.13 Entre los profesionales de enfermería eso supone no solo entender el punto de vista de otras disciplinas sino ser capaz de integrarlo a la práctica enfermera. El solo hecho de formar al enfermero con este enfoque no significa que lo aplicará en sus análisis. En la mayoría de los casos el enfoque aplicado por los enfermeros es el multidisciplinario que supone la fragmentación de la totalidad del objeto de estudio en varias particularidades correspondientes a las diferentes disciplinas. Una cultura significa asumirlo como un hábito o costumbre en la práctica de enfermería.
INTERDISCIPLINARIEDAD EN ENFERMERÍA. OPORTUNIDADES DE APLICACIÓN EN EL CONTEXTO CUBANO ]]>
En Cuba, el acceso de los profesionales de enfermería a las formaciones académicas multiprofesionales,28,29 contribuye en gran medida a un primer acercamiento de estos a la aplicación de la interdisciplina en la solución de un problema de investigación. Ejemplo de esto lo constituyen las tesis de culminación de las maestrías con perfil salubrista que se imparten en la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). En ellas los estudiantes aplican los referentes y métodos de varias disciplinas en el abordaje de un problema de investigación.Los perfiles de los egresados de estas formaciones describen el desarrollo de capacidades de investigación con la aplicación de los métodos de sus ciencias rectoras como la salud pública, epidemiología, estadística y demografía, y en las complementarias o específicas de cada programa. La investigación es el eje conductor durante todo el currículo como proceso.
En este apartado se realiza un análisis documental de las tesis de maestría realizadas por los profesionales de enfermería egresados de los programas de salud pública (MSP), psicología de la salud (MPS), atención primaria de salud (APS) y farmacoepidemiología (MF) en el período 2000-2012. En ese periodo egresaron 25 enfermeros, 12 de la MSP, siete de la MAPS, cinco de la MPS y uno de la MF. No egresó ningún profesional de enfermería de la maestría en economía de la salud.
En la revisión se identificó la integración de disciplinas tanto en los referentes analizados en los capítulos introductorios como en los diseños metodológicos de las memorias escritas. En las tesis de los egresados de la maestría en salud pública, y en concordancia con su perfil y con las características de los estudiantes que a ella acceden, en su mayoría directivos, la disciplina más integrada en los análisis fue la administración. Esto puede guardar relación además con el vínculo que tiene esta con una de las etapas de desarrollo de la enfermería. Los inicios de la profesión estuvieron marcados por una etapa de organización de los recursos humanos por lo que a los enfermeros les resulta familiar esta disciplina que ha formado parte de su desarrollo histórico.30 Es también una de las funciones de la profesión.31
Un elemento distintivo de estos egresados es la realización de sus tesis en la solución de problemas de los servicios de enfermería y la integración de los referentes de la salud pública con las teorías propias de la profesión.
En el caso de los egresados de la maestría en psicología de la salud, es de destacar la integración de disciplinas que no forman parte de la formación de los enfermeros como son la psicología de la salud y la sociología. Significa esto que el programa les aporta estos saberes. Los enfermeros egresados de la MPS adquieren conocimientos para integrar elementos de la psicología de la salud a la práctica del cuidado a las personas, familias y comunidades. Las tesis de culminación de maestría son un ejemplo de esto.
Las disciplinas más aplicadas e integradas en los análisis realizados en las tesis de los egresados de la maestría en atención primaria son la epidemiología y la enfermería. Es el programa cuyas tesis muestran una mayor diversidad de disciplinas citadas en los referentes teóricos de sus profesionales de enfermería egresados.
Disciplinas como la economía de la salud aún constituyen un reto para los profesionales de enfermería, de hecho, no hubo egresados de este programa en el periodo analizado. En igual condición se encuentra la maestría en farmacoepidemiología de la que solo egresó un estudiante que integró en sus análisis la disciplina enfermera con la promoción de salud.
El análisis de las tesis de maestría de los programas citados permitió identificar que estas constituyen una oportunidad de acercamiento a la interdisciplina para los profesionales de enfermería. Aunque no se puede considerar que los estudiantes hagan un máximo de aprovechamiento de las capacidades que estos programas les aportan, en lo que al acercamiento a varias disciplinas se refiere, sí se puede demostrar que les permite integrar disciplinas diferentes a la enfermería.
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CONSIDERACIONES FINALES
La complejidad de los cuidados a personas, grupos y comunidades que enfrenta la enfermería le impone la necesidad de integrar el enfoque interdisciplinario a su práctica en aras de consolidar su condición de ciencia y su aporte a la salud pública en Cuba. En tal sentido, el acceso de los profesionales de enfermería a las formaciones multidisciplinarias ha contribuido al acercamiento de estos al enfoque interdisciplinario, sin embargo, aun quedan brechas en su aplicación.
Agradecimientos
A las doctoras en ciencia Nereida Rojo Pérez, Isabel Louro Bernal, Irene Perdomo Victoria, Ana María Gálvez, y al Dr. Juan Antonio Furones Mourelle, presidentas y presidente de los comités académicos de las maestrías citadas, por la información brindada para el análisis de las tesis de los egresados.
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Recibido: 8 de marzo de 2013.
Aprobado: 7 de agosto de 2013.
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Nelcy Martínez Trujillo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba. ]]>