Criterios para un debate sobre la existencia de una Escuela Cubana de Epidemiología

Criteria for debate on the existence of a Cuban School of Epidemiology

DrC. Silvia Martínez Calvo ]]>
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Ha transcurrido algo más de una década, desde la publicación de un artículo que iniciaba con el cuestionamiento sobre una posible Escuela Cubana de Epidemiología, tema recurrente en esa época en los niveles superiores de los servicios de salud y en algún que otro espacio académico-docente. Como el tema mantiene su vigencia, en este artículo se describe un interesante intercambio sostenido entonces, con el ya fallecido y prestigioso epidemiólogo ecuatoriano Edmundo Granda. El texto, además de un homenaje a su memoria, constituye un sencillo aporte para el fortalecimiento que actualmente se propone en el quehacer epidemiológico en los servicios de salud en Cuba. El trabajo se conformó con una estructura ad hoc, pues se transcriben los dos mensajes recibidos del profesor Granda, que muestran sus valiosas y pertinentes opiniones sobre el tema, seguidos de comentarios de la autora y derivados de esos y otros criterios. Se concluye que, en las condiciones en las que hoy se desarrolla la práctica epidemiológica en el Sistema Nacional de Salud, parece oportuno revisar este intercambio que esclarece y orienta, para elaborar cualquier estrategia de cambio que responda a las transformaciones necesarias que se han propuesto.

ABSTRACT

It has been just over a decade since the publication of an article that began with the questioning about a possible Cuban School of Epidemiology; this issue was repetitive at the higher health service levels and in some other academic-teaching spaces in that period. As the issue is still valid, this article described an interesting exchange of ideas with the late and renowned Ecuadorian epidemiologist Edmundo Granda. The text, which pays tribute to his memory, is a modest contribution to current proposal for epidemiological work in health services in Cuba. The paper has an ad hoc structure, because the two Professor Granda's messages were transcribed showing their valuable and relevant views on the subject, followed by comments from the author and other criteria. It was concluded that, under the present circumstances of the epidemiological practice within the Cuban health system, it seems timely to review this exchange that elucidates and guides us to develop any strategy for change that responds to the necessary transformations that have been suggested.

Ha transcurrido algo más de una década de la publicación de un artículo propio que se ha citado posteriormente en ponencias, artículos, documentos, materiales docentes y reproducido hace dos años en una revista especial de la representación OPS/OMS en Cuba.¹ El mencionado artículo se iniciaba con un cuestionamiento acerca de la existencia de una Escuela Cubana de Epidemiología, tema recurrente en los niveles superiores de los servicios de salud en ese entonces y también, en algún que otro espacio académico-docente.

Los vínculos internacionales que se establecieron y desarrollaron en los centros e instituciones del Sistema Nacional de Salud con funcionarios de los servicios, asesores OPS/OMS y profesores de centros docentes en las décadas del 80 y 90, garantizaban un valioso intercambio científico-disciplinar en el campo de la epidemiología. Entre esos intercambios con prestigiosos investigadores, resultó inolvidable el que sostuve con el epidemiólogo ecuatoriano Edmundo Granda, admirador y defensor del modelo político-social y sanitario cubano, crítico acucioso de las corrientes de pensamiento por donde transitaba la epidemiología en esas etapas y que se valoraban permanentemente en los diversos núcleos de pensamiento, dentro y fuera de la Región.

La reciente aseveración acerca de la existencia de una Escuela Cubana de Salud Pública,² estimuló la elaboración de este trabajo, representativo de un homenaje a la memoria del profesor Granda y como un sencillo aporte a las valoraciones que suscita la actual situación del quehacer epidemiológico en los servicios de salud en Cuba. El trabajo está redactado con una estructura ad hoc, pues se intercalan los dos mensajes recibidos del profesor Granda que muestran sus valiosas y aún vigentes opiniones sobre el tema, seguidos de comentarios de la autora totalmente derivados de esas opiniones.

EL ARTÍCULO ]]>

La publicación del artículo en 1999, fue precedida de un intercambio con el profesor Granda surgido cuando, amablemente, revisó una de las versiones del manuscrito. En la segunda mitad de la década de los ochenta e inicios de los noventa (siglo XX), frecuentemente se enfatizaba en reuniones de trabajo, más bien como una tendencia, el criterio de la existencia de una Escuela Cubana de Epidemiología que -según argumentaban- se debía a los resultados exitosos en los servicios epidemiológicos, particularmente, los relacionados con el control de brotes y epidemias de enfermedades infecciosas y los avances en el control de enfermedades no transmisibles. En 1992, se realizó en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología un pertinente intercambio de expertos, convocados para analizar tres importantes temas: las tendencias mundiales de la epidemiología predominantes en aquella etapa, la existencia o no de una Escuela Cubana de Epidemiología y, básicamente, la urgencia en renovar el quehacer epidemiológico en los servicios de salud.

Los criterios surgidos en los debates y no transcriptos, estimularon la confección y publicación del artículo comentado por el profesor Granda, cuyas valoraciones críticas se sustentaron casi totalmente -más que en cualquier otra parte del artículo- en este párrafo incluido en el mencionado artículo:

En el último lustro han existido en el ámbito académico nacional, algunas valoraciones sobre la orientación epidemiológica del sistema de salud, y la posibilidad de que esa práctica derivase en la ilusoria y efímera propuesta de una Escuela Cubana de Epìdemiología.¹

Sin dudas, los criterios del profesor contribuyeron a esclarecer la posición de ambas partes y, particularmente, a ofrecer una valoración científica rigurosa sobre el tema, provocadora de un intercambio que por razones que no vienen al caso explicar, no se efectuó ni en el tiempo ni en el lugar esperado. ¿Qué decía su primer mensaje?

PRIMER MENSAJE DEL PROFESOR GRANDA ]]>

De Granda para Silvia

jueves 26 de abril de 2001

Respuesta a mensaje desde Cuba

Estimada Silvia,

Estuve de viaje y tuve tiempo para leer su documento "El enfoque epidemiológico del sistema de salud de Cuba". Su documento es muy bueno, muy franco y retador. Me impacta con mucha fuerza su gran franqueza y valentía que se resume en esta frase:

La efímera propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología es también intrépida pues una escuela de pensamiento no parece ‘construirse’ con la suma de acciones conocidas, sino por contundentes aportes que contribuyan a enaltecer y reformular la propia disciplina y a reorientar su práctica...

No quiero dejar pasar lo que pensé en el avión. Sé que es un pensamiento primario y pobre pero como usted me permitió leer su documento, también quiero hacer un pequeño comentario nacido de preguntas y dudas, antes que de conocimientos consolidados y serios.

]]> Concuerdo plenamente que una Escuela "no se construye con la suma de acciones conocidas, sino por contundentes aportes que contribuyan a enaltecer y reformular la propia disciplina y a reorientar su práctica". Ahora bien, creo que las Escuelas pueden organizarse alrededor de un proceso de creación de nueva teoría (nuevas "verdades"), lo cual podría registrarse en aquellas Escuelas de pensamiento que aparecen cual "pseudópodos" de ciencias consolidadas que avanzan y que no puede dar contestaciones adecuadas a nuevas preguntas. También creo que puede aparecer una nueva Escuela de pensamiento ante el desarrollo del quehacer tecnológico que requiere nuevas contestaciones y profundizaciones. Ahora bien, ¿qué ocurre cuando la sociedad se permite proponer un patrón organizativo distinto que viola o irrespeta la organización social establecida? (lo que vienen haciendo ustedes desde hace cuarenta años). Creo que en este caso la ciencia, la técnica y la teoría pasan a ser USADAS en forma distinta. La sociedad usa la técnica establecida que coincidentemente es buena para apoyar la constitución del nuevo patrón organizativo, pero la complementa con NUEVAS ACCIONES que acondicionan la "caja de instrumentos" existente. En otras palabras, el nuevo hacer requiere un conocer distinto que posiblemente no se ubica totalmente en el seno mismo de la teoría y técnicas que sustentan la rama científica.

Creo que ustedes no innovaron grandemente las teorías relacionadas con el "núcleo duro" o positivista de la Epidemiología pero establecieron una metódica distinta. En otros términos una "metódica" diferente a la "metodología" positivista. Esta metódica tenía y tiene relaciones con los aspectos sociales "patrón organizativo", mientras que la metodología mantiene su relación con la lógica positiva. La metódica habla un lenguaje INTERPRETATIVO, mientras que la metodología habla un lenguaje EXPLICATIVO.

¿Cuándo podemos decir que existe una innovación científica? Creo que ustedes propusieron una nueva propuesta científica: La epidemiología explicativa adquirió la posibilidad de ser también una epidemiología INTÉRPRETE. Si usted me permite, ustedes transformaron la Epidemiología positivista en una Epidemiología Social. Ustedes crearon una nueva ESCUELA PRÁCTICA que no se haya sistematizada teóricamente.Si interpreto que la ciencia es una comprensión-explicación que puede generar en la práctica lo que comprende y explica (Maturana, Von Foerster, Von Glaserfeld), creo que ustedes generaron en la práctica resultados que no tuvimos nosotros y el resto de los países subdesarrollados utilizando los mismos elementos teóricos, metodológicos y técnicos positivistas y que tampoco tuvieron muchos de los países desarrollados. Ese éxito repetido consignado por observadores estandarizados (científicos) permitió consignar dicha INTERPRETACIÓN-EXPLICACION como una de talante científico. Entonces, cuando eso ocurre, es que existe una nueva práctica científica que produce resultados diferentes a los que se consigna con otras formas interpretativas y otras formas de accionar en otros lares.

Si usted me acepta esta aproximación, yo me permitiría decirle que SÍ existe una nueva epidemiología en Cuba, sino que no pudo ser vista por los epidemiólogos, porque esta se "salió" del campo de visión de ustedes al transformarse en una ciencia social. Con todo el respeto y abusando de la amistad que tengo con usted, creo que SÍ existe una nueva epidemiología, sino que ustedes no pueden ver que no ven. Al no ver que no ven, no pudieron "enaltecer y reformular la propia teoría", pero eso sí, otros (y no los epidemiólogos) REORIENTARON TOTALMENTE LA PRÁCTICA. Ustedes hicieron una práctica INTÉRPRETE, CARIÑOSA, COMPRENSIVA, EQUITATIVA, SOCIAL, que fue benéfica para su gente. Existe una Nueva Escuela Práctica de Epidemiología, a pesar que no existe una Escuela Académica que debería alimentarla. ¿Quién alimenta esa Escuela Práctica? No sé, posiblemente bebe del mundo de la vida y del mundo de la política.

Un abrazo,

Edmundo

 

SEGUNDO MENSAJE DEL PROFESOR GRANDA

Lunes 7 de mayo de 2001

Respuesta a mensaje ]]> Estimada Silvia,

Le agradezco mucho por su contestación al mensaje que le había enviado sobre su artículo. Siempre me ha interesado grandemente la problemática de la ciencia y el avance de nuestros pueblos y siempre me he preguntado alrededor del impacto de los grandes cambios sociales sobre el conocimiento científico. Cuba es uno de los países que llevó a cabo un importante cambio social, que ha logrado mantenerlo y que ha tenido grandes impactos sobre la salud de la población.

La reorganización de la matriz social (Revolución) ocurrida en Cuba ha repercutido importantemente sobre el sistema de salud, lo cual ustedes lo han descrito y estudiado muy pormenorizadamente, pero no he encontrado muchos aportes como el suyo que discuta sobre una disciplina en particular y en especial sobre la epidemiología y la salud pública.

Usted en su carta dice lo siguiente: tampoco entiendo -perdone mi ignorancia- "que por un camino corra la práctica y por otra senda una teoría diferente, en este caso el positivismo".

Al respecto me permitiría retomar uno de los puntos que había topado en la anterior comunicación: "la epidemiología se transformó en una disciplina social en Cuba". Considero que este es un aspecto muy importante ya que si la epidemiología se transforma en una disciplina social, es posible que esta

1. se mantenga y superviva sin una racionalidad o conciencia discursiva y tan solo se halle sustentada por una racionalidad o conciencia práctica generada por actores legos representados por la población y por el personal de los servicios de salud; o,

2. se encuentre sustentada por una conciencia o razón práctica y además por razones discursivas fuertes (teoría) que no provienen de la epidemiología sino, posiblemente, desde la política.

En esta forma, sustentar el criterio, que no existe una Escuela teórico (razón discursiva) práctica en epidemiología en Cuba, pero si existe una disciplina práctica distinta a la que se desarrolla en otros países y que ha tenido gran impacto con y sobre la población.

]]> En otras palabras, se podría decir que la población conjuntamente con sus dirigentes políticos hicieron una interpretación de su vida y salud (hermenéutica 0, en la expresión de Habermas) y a través de esa hermenéutica utilizaron también los aportes de la epidemiología positivista que propiciaron los técnicos, pero no se ha realizado una "hermenéutica 1"; esto es, no han "conversado" los usos y técnicas con la razón discursiva porque esta no ha sido tematizada y posiblemente no existe como tal. En esta medida, todavía quedaría para la epidemiología cubana convertir en un cuerpo explícito y completo de conocimiento lo que solo es conocido en una forma parcial por los actores legos (Giddens, Antony. Las nuevas reglas del método sociológico. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1997).

Pero esta empresa podría más bien corresponder a los politólogos cubanos, porque ellos son los que están posiblemente más preocupados por la salud antes que por la enfermedad, mientras que los epidemiólogos posiblemente continuarían profundamente enamorados de la enfermedad.

Si la epidemiología se mantiene como una disciplina que estudia el riesgo de ocurrencia de la enfermedad en el grupo (De Almeida Filho, La ciencia tímida. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2000), entonces, la mayor parte de lo que ha ocurrido alrededor de la salud en Cuba y su relación con sus determinaciones sociales y políticas, podría suponerse que no compete a esta disciplina, y tampoco tendría mucho significado esta discusión sobre epidemiología como ciencia social que intentamos desarrollar. Esto lo digo en este momento en que la epidemiología viaja, según Ayres (Ayres José Ricardo. Sobre Ao Risco. Sao Paulo: Hucitec. 1996) hacia el tecnopragmatismo: por tecnopragmatismo nos referimos a la organización intersubjetiva de acciones en torno a consensos de orden sustantivamente práctico y arbitrados por positividades de orden eminentemente tecnocientífico, donde se encuentra un movimiento doble y articulado:

• Desde concepciones ontológicas a procesuales (asociaciones probabilísticas de naturaleza causal).
  
  
• De pretensiones teóricas generalizadoras a conformaciones más estrechamente aplicadas a situaciones específicas de práctica.
  
  
• Desde una mecánica orgánico-extraorgánico al solo requerimiento de señales probabilísticas: lo posible es identificado como lo probable, lo muestral con lo poblacional y lo individual para la construcción de inferencias. ]]>

Aún más, Miettinen en su Theoretical Epidemiology (Miettinen O. Theoretical Epidemiology. New York: John Wiley and Sons, 1985) recomienda pensar el universo de fenómenos epidemiológicos en forma no restrictiva a eventos de salud y enfermedad sino incluir estados y eventos no médicos en el ser humano…y objetos no humanos igualmente. Este planteamiento intentaría ratificar que la epidemiología dejó de ser ciencia social para pasar a ser una disciplina que lidia con el riesgo sea social o no.

Creo más bien que la Epidemiología, a pesar que mantenga su matrimonio con la enfermedad como ciencia diagnostica de la "Enfermología Pública" (y no de la Salud Pública), al ser una disciplina que intenta comprender la enfermedad en los grupos humanos debe necesariamente ser social y además al tener que dar cuenta de la salud requiere comprender como las acciones humanas y los sistemas sociales apoyan el logro de la salud.

Creo que Cuba constituye un espacio de inmensa importancia para profundizar este debate porque si es posible convertir en un cuerpo explícito y completo de conocimiento lo que solo es conocido en una forma parcial por los actores legos la epidemiología tendría un impacto mayor en su propio país y en la lucha general por la forma de respuestas científicas más integrales que critiquen desde la práctica las propuesta tecnocientíficas dominantes.

Creo que en esta forma intentaría responder a su pregunta sobre el desfase teoría-práctica.

Nuevamente Silvia le agradezco mucho por permitirme opinar sobre su artículo, me interesaría me pueda explicar porque usted considera que la epidemiología es pragmática y no práctica. Además si usted considera estos devaneos pueden ser de interés para el Consejo Científico de la Escuela, no tendría problema en que se conozcan, poniendo en claro que se trata de criterios no muy bien hilvanados ni pensados vertidos por un amigo suyo y profundo admirador de Cuba.

Un abrazo,

 

Se expusieron sin omisiones, los comentarios o valoraciones que realizó el profesor Granda acerca de la existencia de una Escuela Cubana de Epidemiología. Por supuesto, de su primer mensaje recibió mi inmediata respuesta, algo ineludible en un intercambio de este nivel y más, con el privilegio de hacerlo con tan prestigioso interlocutor. En los contenidos de sus mensajes quedó debidamente precisada su posición sobre el asunto clave del intercambio y al respecto, me parece medular y totalmente esclarecedores, los elementos que expone el profesor en el último párrafo de su primer mensaje, cuando afirma que sí existe una nueva epidemiología en Cuba, una Nueva Escuela Práctica de Epidemiología, que no es vista por nosotros, los epidemiólogos cubanos, porque se transformó en una epidemiología social, pero que no existe una Escuela Académica que alimente a esa escuela práctica.

Muy valioso y totalmente provocador para nuestro quehacer epidemiológico cotidiano utilizar una elocuente expresión: "ustedes no pueden ver que no ven". Me pregunto: ¿después de estos años, continuamos ciegos o ya vemos? ¿Aprovechamos totalmente la "metódica" diferente a la metodología positivista a que alude el profesor? ¿Cuántos epidemiólogos hoy asumen esa ESCUELA PRÁCTICA, a mi juicio, bien fundamentada y que transformó la epidemiología positivista en epidemiología social?

Si se percata el lector, el profesor Granda en sus mensajes me pidió explicación acerca de mi criterio sobre los diferentes caminos por los que transita la práctica de la epidemiología en Cuba y la teoría, en este caso el positivismo.

Mi criterio se enfocaba a reconocer que en el quehacer epidemiológico de los servicios existía un soslayamiento o abandono de los presupuestos teóricos de la ideología predominante. Este quehacer, totalmente favorecido por la voluntad política, estaba sustentado en métodos y técnicas vinculados al pensamiento positivista más desarrollado, situación que considero ha cambiado muy poco, ni siquiera en el puro campo investigativo.

Otra aclaración solicitada por el profesor, fue mi opinión acerca de que la epidemiología es pragmática y no práctica. La respuesta que en aquella ocasión le ofrecí, descansaba en algunos postulados del pragmatismo según los cuales: la principal función del pensamiento es guiar la acción, en tanto la comprobación de la verdad debe hacerse mediante los efectos prácticos y directos de las ideas. En ese sentido, el reconocimiento de la eficacia y utilidad de la epidemiología superó la necesidad de explicar las bases teóricas de su práctica y reveló, a mi juicio, el predominio de ese pensamiento pragmático.

Sería tema para otro momento, el referido al uso y abuso de esa clasificación de las "revoluciones epidemiológicas".

Un aporte al debate sobre la existencia de una Escuela Cubana de Epidemiología, lo realizó un reconocido investigador cuando le solicité opinión (Silva Ayçaguer LC. Una reflexión sobre la consolidación de una Escuela Cubana de Epidemiología. Diciembre 1992. Comunicación personal) y, con su autorización, transcribo dos párrafos de su documento:

Primer párrafo: "Diversos ejemplos hacen pensar que la potencialidad de consolidar dicha escuela existe en la práctica, ya que se ha conseguido una concreción empírica así como núcleos metodológicos de altísimo valor. La dificultad parece radicar en la ausencia de una integración conceptual, en la carencia de un cuerpo teórico con perfiles propios, que se apoye en y retroalimente a los resultados conseguidos".

Segundo párrafo: "Una escuela" (que, en mi opinión no es otra cosa que una corriente sistematizada del pensamiento, concretada en realizaciones objetivas) no existe -ni es favorecida- por la unanimidad. Para que exista y se desarrolle harán falta sin embargo, liderazgos. Pero, por una parte, es verosímil que ellos coexistan con puntos de vista contradictorios; por otra, y sobre todo, tales liderazgos tienen que conformarse de manera natural y dimanar del propio juego de las ideas, nunca de las designaciones administrativas o las decisiones formales. Puede aspirarse a una disciplina de actuación en el ámbito de una estructura funcional pero debe desestimularse que las personas "piensen disciplinadamente".

En el primer párrafo aparece un criterio, emitido casi 10 años antes de que se recibieran los mensajes del profesor Granda y que parece coincidente casi en su totalidad con su comentario en su primer mensaje (abril de 2001), acerca de la ausencia de innovación por parte nuestra de los teorías relacionadas con el "núcleo duro" o positivista de la epidemiología, pero que establecimos una metódica diferente a la "metodología" positivista. ]]>

Del segundo párrafo -interesantes y esclarecedoras sus líneas finales- considero que en el contenido, se traduce una posición que eslabona la "escuela", el liderazgo y las decisiones administrativas, con una aproximación a rechazar la unanimidad del pensamiento, criterio de amplia aceptación y totalmente consustancial al desarrollo científico de cualquier ciencia. El autor tiende a separar bien la disciplina epidemiología -corriente sistematizada del pensamiento- del quehacer epidemiológico sin aludir, al menos explícitamente, a cuál corriente de pensamiento epidemiológico responde ese quehacer y sí reconoce, la ausencia de liderazgo que haga prevalecer o predominar una corriente sobre otra.

En resumen, si el lector lee con acuciosidad lo expuesto en el artículo, parece que hemos construido una Escuela Cubana de Epidemiología no autóctona, más bien, sustentada en una práctica eclécticamente traducida y limitada para exponer su dimensión teórico-conceptual. Nos hemos conformado con desarrollar un quehacer epidemiológico con resultados exitosos y como enfatizó el profesor Granda en su primer mensaje "creamos una nueva ESCUELA PRÁCTICA no sistematizada teóricamente y sostenida por el patrón organizativo que ofrece el sistema político-social".

CONSIDERACIONES FINALES

Es interesante que para reconocer la existencia o no de una Escuela Cubana de Epidemiología, un prestigioso profesor ecuatoriano haya dedicado parte de su tiempo, al sentirse admirador del sistema político, social y sanitario cubano. Aún mantienen vigencia sus opiniones y comentarios, aunque no esté físicamente con nosotros. Desafortunadamente, sus múltiples tareas primero y su lamentable desaparición física después, impidieron el disfrute de un intercambio personal con los colectivos de profesores e investigadores en cualquiera de nuestros centros nacionales.

Después de casi trece años de establecido este intercambio "por vía de mensajes electrónicos", consecuentes con los actuales patrones de morbilidad y mortalidad en el país y en las condiciones en las que hoy se desarrolla la práctica epidemiológica en los servicios, parece oportuno revisar estos criterios que esclarecen y orientan para elaborar cualquier estrategia de cambio y así contribuir a una correcta ejecución de las transformaciones propuestas para el Sistema Nacional de Salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Martínez Calvo S. La orientación epidemiológica del sistema de salud de Cuba. Rev Brasileira Epidemiol. 1999 [citado 5 Dic 2013];2(1-2). Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415 -790X1999000100003http://dx

2. Suárez Rosas L. La Escuela Cubana de Salud Pública y la impronta del Dr. Abelardo Ramírez Márquez. Rev Cubana Salud Pública. 2013 [citado 29 May 2013];39(2):285-97. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864 -34662013000200009&lng=es

Recibido: 26 de enero de 2014.
Aprobado: 21 de febrero de 2014.

Silvia Martínez Calvo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
Dirección electrónica: calvo@infomed.sld.cu