La invisibilidad del paciente
Invisibility of the patient
DrC. Orlando Carnota Lauzán
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
La tradición hegemónica del acto médico, la intervención de especialidades diferentes que actúan en diversos lugares y momentos, el empleo de tecnologías de muy alto nivel y las diferentes miradas implicadas en el servicio, han tendido a que la atención al paciente se concentre más en la enfermedad o el órgano, que en la persona real. Esa es la esencia de lo que el autor denomina invisibilidad del paciente. El artículo se orienta a profundizar en este fenómeno, caracterizarlo suficientemente y exponer las diferentes vías para solucionarlo. La invisibilidad del paciente, como fenómeno gerencial, deja fuera las perspectivas y sentimientos de estas personas, su familia y la comunidad; su posible participación activa en resolver sus problemas de salud; la reducción o eliminación de los sufrimientos, incomodidades, temores y ansiedades originados en fallas evitables; el derecho a decidir y la transparencia. Esta situación tiene su origen en el desconocimiento del papel de las particularidades de los sistemas y servicios de salud; el desarrollo tecnológico sanitario que tiende a priorizar la enfermedad sobre la persona; la lentitud para incorporar las nuevas tendencias gerenciales de éxito; y un enfoque verticalizado que impide la simplificación y optimización de los procesos asistenciales y administrativos. Concluye señalando que se aprecia un retroceso a la época de oigo, analizo, decido y obedezca, pero que al mismo tiempo, numerosos profesionales, gerentes e instituciones de la salud desarrollan y aplican soluciones de vanguardia que están modificando aceleradamente este escenario.
Palabras clave: gerencia, satisfacción, experiencia, paciente, calidad, particularidades, procesos, invisibilidad, compromiso, desperdicios.The hegemonic tradition of the medical act, the intervention of different specialties which perform in several places and moments, the use of high level technologies and the various looks involved in service have tended to deviate focus of the patient care to the affected disease or organ rather than in the person as such. This is the essence of what the author calls the invisibility of patient. The article was aimed at delving into this phenomenon, thoroughly characterizing it and at presenting the ways to resolve it. This managerial phenomenon leaves out the perspectives and feelings of these people, their families and the community; their active involvement in solving their health problems, the reduction or elimination of sufferings, lack of comfort, fears and anxieties originated in avoidable faults and the right to decision and to transparency. This situation comes from the lack of knowledge about the role of the particularities of the health systems and services, the health technological development that gives priority to disease over the person, the slow incorporation of new successful management tendencies and from verticalized approach that prevents the simplification and optimization of the assistance and administrative processes. It is concluded that there is a regression to the age of " listening, analyzing, deciding and obeying" , but at the same time, a number of health professionals, managers and institutions are developing and implementing novel solutions that are rapidly changing this scenario.
Keywords: management, satisfaction, experience, patient, quality, particularities, processes, invisibility, commitment, wastes.
INTRODUCCIÓN
Entre las tendencias claves de la gerencia contemporánea, se encuentra situar al cliente como lo primero de lo primero, o sea, hacerlo suficientemente visible como para que tanto las decisiones estratégicas como las operativas estén condicionadas por ese criterio. No es una casualidad, pues satisfacer las necesidades y expectativas de los que compran los productos o disfrutan de los servicios de la entidad, determina su competitividad, su sostenibilidad y su imagen pública. Este concepto se ha extendido en los últimos años a la administración pública, en un esfuerzo por mejorar sensiblemente su papel de servidor ciudadano.
La visibilidad del cliente empieza por la capacidad de la entidad para conocerlo, comprenderlo, individualizarlo, superar sus expectativas y fidelizarlo. A partir de ahí es que se incorpora como elemento condicionador de las políticas, las estrategias, los procesos y el actuar cotidiano. Es un cambio muy importante con respecto a épocas anteriores, en los que el vendedor o prestador diseñaba sus productos y servicios asumiendo o adivinando lo que, según su criterio, sería lo que mejor aceptaría el futuro comprador o usuario. Ya esto no se hace así. El sector de la salud no es ajeno a lo anterior, pero como se verá más adelante, las personas que acceden a la atención médica lo hacen por razones distintas al placer o al entretenimiento, e incluso les toca hacer (o sufrir) una parte del trabajo necesario para recuperar su salud. La diferencia se origina en las particularidades de los sistemas y servicios de salud, que marcan de forma definida al prestador, a la organización en que se desempeña, al receptor del servicio y al modo como se mide la satisfacción de este.
]]> Hacer visible al consumidor en el caso de los sistemas y servicios de salud, es tan necesario y tiene las mismas reglas que en otros sectores, o sea, hay que conocerlo, comprenderlo, individualizarlo, superar sus expectativas y fidelizarlo. La dificultad estriba entonces en cómo lograrlo, cuando muchos suponen aún, que su papel en este proceso es pasivo y que como dijera Hipócrates: "[...] ahora bien, es mucho más lógico que los enfermos sean incapaces de cumplir lo que se les ha prescrito, que el que los médicos prescriban lo que no debieran [...]".1La invisibilidad del paciente tiene una larga historia y forma parte importante aún de cómo los prestadores y los funcionarios públicos planifican, operan y deciden en este sector.
Mientras que nuestros sistemas de salud han sido muy lentos para cambiar; el mundo del consumidor donde la atención médica se produce se ha acelerado dinámicamente. Los consumidores de servicios de salud –pacientes, familias y comunidades- fueron en una época participantes pasivos. Hoy, son defensores activos de sí mismos y de sus seres queridos. Esto no significa que descarten la pericia contenida en los servicios de salud, sino que más bien, demandan ser vistos como socios activos en los procesos de atención, con la capacidad y habilidad para hacer elecciones significativas.2
Esto no se limita al acto médico propiamente dicho, sino que abarca todos los procesos de los sistemas y servicios de salud.
Este trabajo intenta profundizar en el tema de la invisibilidad del paciente, distinguir sus manifestaciones y mostrar las direcciones que siguen aquellos que promueven que estas personas pasen al primer plano, empezando por las estrategias y políticas hasta comprender todos los procederes clínicos o no, relacionados con su salud.
Es conveniente aclarar que aunque aquí se menciona centralmente al paciente como modo de no repetir expresiones más largas, quedan implícitas la familia y la comunidad, sobre todo a partir del momento en que se empiezan a tratar las tendencias para reducir la invisibilidad. Sin embargo, en algunos casos y con el fin de enfatizar, se mencionan explícitamente.
LAS PARTICULARIDADES DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
]]> Las particularidades de los sistemas y servicios de salud determinan que la conducción de estos se sustente en conceptos, objetivos, valores y modos de actuar que le son específicos.3 Son de hecho propiedades emergentes, o sea, las que resultan de las interacciones que se producen entre todos sus elementos y que no se corresponden con ninguno de ellas en particular.Algunas de estas particularidades demuestran que el llamado paciente posee ciertas características que son diferentes a las de otros procesos productivos o de servicio y, por tanto, se requieren formas específicas para que sea reconocido, atendido adecuadamente e incluso para determinar si está recibiendo realmente el cuidado que debiera. Estas son las de mayor significación, a estos efectos:
Carácter social de la producción en salud. El paciente es al mismo tiempo, objeto y sujeto del servicio. La producción en salud no está a cargo de un productor único.
Servicio universalmente imprescindible. Todas las personas requieren estos servicios, son un bien público, tanto para individuos como para poblaciones.
Alta presión social. Muchos errores y daños son irreversibles. Las personas, las organizaciones y las comunidades ejercen coerción e influencia.
La continuidad como premisa organizativa. La cadena de valor está dispersa, pero debe conformar un todo armónico, con un enfoque de integración extendida.
Posición privilegiada del prestador con respecto al usuario. El personal de contacto no tiene que convencer para que le acepten el servicio, le basta con prescribir y puede hacerlo por exceso o por defecto.
Alta proporción de puestos con requerimientos de competencias profesionales. La diversidad de especialidades y el nivel de independencia y capacidad de decisión de tantos prestadores diferentes es un privilegio, pero lleva implícito el riesgo de que el paciente no sea apreciado como un ser único e indivisible.
]]> QUÉ SUCEDE CUANDO LAS PARTICULARIDADES SON IGNORADAS
Cuando en el diseño de estrategias, programas, planes y servicios de salud no se toman en cuenta las particularidades anteriormente señaladas, se corre el riesgo de aplicar soluciones aparentemente ideales, pero que en el fondo dejan fuera o desconocen lo que piensan, sienten y esperan los pacientes. Veamos ciertas consideraciones:
1ro. Los pacientes no son, estrictamente hablando, ni consumidores, ni clientes y en algunos casos ni siquiera pacientes. Estas son algunas razones:4
2do. La eficiencia clásica entra en contradicción a veces, con la denominada satisfacción del paciente. Veamos algunos ejemplos a manera de contradicciones:
3ro. El diseño de los procesos puede entrar en contradicción con la satisfacción deseada:
4to. Los sistemas de medición de la satisfacción no siempre están en correspondencia con las particularidades asociadas con este tipo especial de cliente. Algo de lo que generalmente carecen es del componente emocional y subjetivo de las personas:
LA INVISIBILIDAD DEL PACIENTE COMO PROBLEMA SANITARIO
La invisibilidad no implica que el paciente no exista, todo lo contrario está ahí, pero no es tomado en cuenta. Es más, se supone que sí es considerado, pero este ni siquiera se entera. Basta ver algunos discursos de pacientes cuando tienen la oportunidad de revelar cómo se sienten, qué quieren y qué esperan.6,7 Hay muchas razones para que tal invisibilidad se produzca. Estas son las que, en opinión del autor, resultan más relevantes:
TENDENCIAS GERENCIALES ENCAMINADAS A ELEVAR LA VISIBILIDAD DEL PACIENTE
La clásica satisfacción del paciente ha perdido mucho terreno como criterio para medir la calidad del servicio de salud y como manera de ofrecer evidencias acerca de si el paciente y su familia reciben realmente toda la atención que esperan y merecen. En párrafos anteriores se han presentado algunas de las causas que motivan esta situación.
A lo dicho, se puede añadir su incapacidad para reflejar realmente lo que las personas y las poblaciones sienten acerca del servicio y para aportar evidencias suficientes sobre los problemas a resolver. Se imponían entonces dos direcciones convergentes: hacer coincidir la acción gerencial con lo que realmente hay que hacer y dar la oportunidad al paciente para que realice a plenitud la parte que le toca en ese proceso que, de ninguna forma, se resuelve solo con la acción del prestador.
Las diferentes tendencias gerenciales orientadas a conseguir una visión superior del paciente y elevar su visibilidad se pueden sintetizar en tres grandes enfoques o conceptos:
1. La experiencia del paciente.
]]> 2. El compromiso del paciente.3. La atención centrada en el paciente.
La experiencia del paciente. Uno de los problemas más complejos en la asistencia médica es asegurar un proceso que interactúa sobre una persona específica, pero en el que intervienen además de ella misma, profesionales, técnicos, especialistas, empleados y simples auxiliares con diferentes funciones y rangos, equipos e instrumentos, en distintos lugares y en diversos momentos.
Esa secuencia que definitivamente no es lineal, es donde se producen las mayores fallas en el servicio que afectan a la paciente física, psicológica y emocionalmente. La experiencia es lo que queda representado en la mente de este como resultado de lo que ha vivido durante ese proceso. Como se podrá apreciar, es algo bien distinto a la satisfacción, que resulta más bien puntual.
Considerar la experiencia como criterio de calidad del servicio es uno de los intentos más consistente, hasta ahora, de hacer visible al paciente. Su mayor trascendencia es que percibe el servicio a través de los ojos de este durante todo el ciclo del proceso asistencial y, emplea esa mirada para proyectar sistemáticamente mejoras en la calidad de la atención. Se empieza a aprender entonces que el paciente teme, sufre y se angustia mucho más allá de su propio padecimiento y que esto pasa inadvertido por los mecanismos clásicos de la satisfacción. La experiencia toma en cuenta también a la familia, componente hasta ahora raramente considerado en las encuestas y en las estadísticas.11
La experiencia del paciente es totalmente consecuente con ciertas particularidades de los sistemas y servicios de salud, tales como: la continuidad como premisa organizativa, el carácter social de la producción en salud y la alta proporción de puestos con requerimientos profesionales, pues demuestran que a este tipo de cliente (usuario de servicio) le son ajenas formas de trabajar y de medir propias de otros sectores.
Hay una distancia importante entre satisfacción y experiencia del paciente: "[...] el valor de medir la satisfacción del paciente ha sido limitado. Sobre todo, al igual que en otras industrias y servicios, porque las encuestas tienden a reflejar los intereses de clínicos y gerentes; no los de los pacientes".12
Lo cierto es que resulta impresionante la información que se tiene cuando, mediante el empleo de técnicas cualitativas apropiadas, los pacientes relatan con sus propias palabras cómo ven el servicio, sus miedos, dudas e inquietudes, a tal punto que los primeros sorprendidos son sus propios médicos y enfermeras, al encontrarse con discursos y perspectivas que no podían ni imaginar.13-15 Incluso, hay experiencias de utilización de estos resultados, para hacer referenciación competitiva entre instituciones y regiones con la finalidad de potenciar sus beneficios.16
Las bondades asociadas a este enfoque, son al mismo tiempo las dificultades para ponerlo en práctica. Asuntos tales como el cumplimiento con las expectativas, la transparencia, la continuidad de la atención, la agilidad de los procesos a partir de la eliminación de actividades que no generan valor, la ruptura con las islas de especialidades o el reconocimiento de que lo primero es el paciente, requieren romper muchos esquemas y paradigmas originados en las estructuras mecanicistas y verticalizadas que todavía prevalecen en los sistemas y en las instituciones de salud, todo lo cual se convierte en una barrera. De hecho, la barrera más imponente es cuando los directivos prefieren enterarse solo de las buenas noticias.
]]> Desde el punto de vista técnico, este autor considera que una condición imprescindible para acceder a la experiencia del paciente y su familia y resolver las fallas en todo el ciclo de atención, consiste en aplicar gestión por procesos y romper de esta manera con los mencionados esquemas. Los estudios encaminados a resolver por separado áreas, servicios o departamentos, producen más problemas que soluciones, pues la optimización de cada parte no genera necesariamente la optimización del todo.La gestión por procesos y en particular metodologías como el enfoque Lean o sus equivalentes, demuestran que una gran parte de las actividades en el sector de la salud no añaden valor y por lo tanto, técnicamente son simplemente desperdicios. El concepto es muy claro y encaja perfectamente con el sentido de la experiencia del paciente:
[...] desde el punto de vista Lean, el valor únicamente se define desde la perspectiva del cliente —en nuestro caso esto será generalmente el paciente—. Cualquier cosa que ayude a tratar al paciente añadirá valor. Todo lo demás es desperdicio. El método Lean elimina el desperdicio y reinvierte los recursos liberados en la creación de valor.17
Ampliaremos este punto de vista en el desarrollo del inciso sobre la atención centrada en el paciente.
El compromiso del paciente. El compromiso del paciente tiene que ver con dos particularidades de los sistemas y servicios de salud: el carácter social de la producción en salud y la posición privilegiada del prestador con respecto al usuario. Con respecto a la primera, trata de asegurar que se haga más efectiva y real la parte que, en el proceso de la atención, corresponde al paciente. En cuanto a la segunda, intenta reducir la carga hegemónica del prestador sobre la base de alcanzar un nivel de autoridad y responsabilidad compartidas entre prestadores y pacientes.
El compromiso se orienta a reforzar la comunicación y la interrelación entre el prestador y el paciente, de manera que este transite de su situación pasiva hasta asumir sus derechos para conocer, opinar y decidir con respecto a su salud. Es un concepto vinculado estrechamente con el de empoderamiento y forma parte de las nuevas estrategias orientadas a elevar la visibilidad de los pacientes, la familia y la comunidad y en consecuencia, hacer más equilibrada el peso y papel de cada uno de los protagonistas.18
En este intento de autoridad y responsabilidad compartidas, el eslabón más débil es el paciente, pues para compartir, participar, decidir o cambiar, es necesario que cuente con la preparación para ello, pues de lo contrario no pasaría realmente de la situación en que generalmente se encuentra. No se trata de cursos y capacitaciones al estilo convencional sino un proceso conducente a cambiar conductas.
Lo primero a lograr es que el paciente interiorice cuán importante es su papel en este tipo especial de sociedad. Lo segundo es preguntarse cómo habilitarlo con la información, la confianza y los recursos suficientes (autoridad) para que se convierta en un sujeto activo y corresponsable.
En este sentido tiene derecho a recibir información verdadera, comprensible y adecuada a sus posibilidades y necesidades acerca de su estado de salud, de la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias incluyendo soluciones alternativas y posibles complicaciones; y de poder elegir con libertad y conocimiento de causa, esto incluye su decisión de no querer ser informado.19
]]> El concepto de compromiso no termina ahí. El paciente tiene la responsabilidad de ofrecer al prestador de la mejor manera que pueda y en la medida que sea necesario, información acerca de su sintomatología, su historia clínica, las enfermedades que padece, los antecedentes familiares, su salud actual y pasada, los medicamentos que toma, sus adicciones, sus incumplimientos, su situación familiar, laboral y sentimental, lo que necesita, lo que espera y lo que no ha conseguido.Faltaría, para que el balance fuera adecuado, su responsabilidad de interesarse por lo que no le han dicho o no ha entendido, participar activamente en las decisiones que deben tomarse con respecto a su tratamiento, cumplir con las indicaciones o informar los inconvenientes presentados, pero sobre todo, ser capaz de organizar su vida en función de su padecimiento, sobre todo en el caso de enfermedades crónicas y asumir su autocuidado en todo lo que le toca.20
Numerosos estudios demuestran que el compromiso facilita la recuperación, reduce los tiempos requeridos para lograr una atención adecuada, produce mayor satisfacción en pacientes, prestadores, familia y comunidad, reduce costos y evita complicaciones.21-23
La atención centrada en el paciente. La atención centrada en el paciente es un concepto corporativo. Recibe diversos nombres, tales como el enfoque al paciente, organización orientada al paciente, medicina orientada al paciente y otros. Se refiere a diseñar las estrategias, la organización de los servicios y el flujo operacional con un enfoque orientado al paciente y no en función de la división jerárquica, los intereses profesionales, la estructura del edificio o la mejor estética. Es una manera institucional de situar al paciente realmente como lo primero y otorgarle toda la visibilidad que merece.
Curiosamente, no es un tema tan nuevo como pareciera, pues ya en el año 1969 la psiquiatra Enid Balint lo acuñaba como elemento inseparable del concepto de que el paciente debe ser entendido como un ser único. Desarrollos posteriores completaron esta idea inicial con elementos acerca del paciente como ser irrepetible; el enfoque al paciente más que a la enfermedad y la necesidad de reducir la asimetría en la relación. Los enfoques más recientes materializan la visibilidad del paciente basándose principalmente en lo que ya hemos visto sobre experiencia y compromiso, cuyo ejemplo más notable es el conocido informe del Institute of Medicine de Estados Unidos que en el 2001 propuso diez objetivos para la calidad en salud, que consolidaron de por sí el concepto de atención centrada en el paciente y esto, en alguna medida, aceleró su generalización.24
Este enfoque da el toque de integración a conceptos que venían avanzando por separado tales como la experiencia del paciente, el empoderamiento, la percepción, el compromiso, la participación, y otros, pero su impacto mayor consiste en que los incorpora a las políticas, las estrategias, el diseño y la operación del sistema y de sus instituciones, principal punto fallo como quedó demostrado en un estudio reciente.25
Esto significa que, además de estar considerado como ser biológico, debe tomarse en cuenta lo que para su salud significan la familia, la comunidad y el medio donde se desenvuelve.
La atención centrada en el paciente no puede limitarse a un eslogan o a titulares de periódico. Su gran primer problema es que rompe con paradigmas que todavía subyacen aunque el discurso diga otra cosa. El segundo gran problema, como ya se comentó, obliga a pasar de la organización jerárquica y verticalizada clásica, aún predominante, hacia una concepción de organización por procesos tal como ya hicieron otros sectores de la industria, el servicio y el comercio.
Toda organización por procesos requiere como punto de partida establecer qué es lo primero y en este caso la cuenta es clara: el paciente, su familia y la comunidad. A partir de ahí y en función de ese concepto:
Son numerosos los principios, reglas, o categorías utilizadas como base para la implementación del enfoque centrado al paciente por las instituciones y los sistemas de salud de diferentes partes del mundo. Sin embargo, una revisión de un grupo de ellas27-30 demuestra que parten de un tronco común: Las diez reglas para diseñar y mejorar la atención médica,31 contenidas en el ya mencionado informe del Institute of Medicine, las cuales se complementan con una relación de lo que Los pacientes deben esperar de la atención a su salud, en el mismo informe. Estas reglas, además de su carácter orientador, pueden dar una imagen más precisa de en qué consiste este enfoque. Por esta razón, las presentamos a continuación junto con un breve comentario nuestro en que tomamos en consideración ambas secciones del documento (recuadro).
El desarrollo actual de este enfoque se beneficia con los aportes que en materia de integración, tiempo real, simplificación de flujos, reducción de desplazamientos y detección rápida de los puntos problemáticos brinda la tecnología de la información y las comunicaciones. No quiere decir que sin ellos no se pudiera aplicar este enfoque, pero sí se puede afirmar que han dinamizado su implementación y confirmados sus resultados.
]]> Las historias clínicas automatizadas a escala de institución, región y país; los sistemas de gestión basados en redes informáticas y tiempo real; las tarjetas sanitarias; los sitios de Internet orientados a pacientes; las redes sociales e incluso los teléfonos móviles y los llamados inteligentes, están brindando, con excelentes resultados, una buena oportunidad para reducir al mínimo la invisibilidad del paciente y para potenciar la mejora continua del sistema de salud. Todo está en que la oportunidad se aproveche, pues las tecnologías no hacen milagros.
A MANERA DE CONCLUSIONES
Si bien las tecnologías de la información y las comunicaciones representan una oportunidad excelente para que el paciente gane en visibilidad; algunas tecnologías médicas, fundamentalmente las relacionadas con diagnóstico, tratamiento y recuperación e incluso en ocasiones, las propias de carácter informático no producen el mismo resultado.
Se aprecia un retorno, en una nueva dimensión, a los tiempos de oigo, analizo, decido y obedezca.
[...] El frente a frente, el examen físico, el diálogo sincero entre el médico y su paciente sobre el estado de salud de ese individuo, está cada vez más distante. Al contrario de lo que debería ser ya que los pacientes, sus acompañantes y familiares esperan respuestas, y requieren más atención por parte del médico, para que su ansiedad por saber lo que les está sucediendo pase.32
A esto se une el uso indiscriminado e injustificado de medios técnicos que han disparado la alarma de profesionales e instituciones sanitarias.33,34 Tal situación se consolida cuando del otro lado se encuentra un paciente aún no empoderado y que ni siquiera se ha enterado que tiene derecho a preguntar, a cuestionar y decidir.
Además, lo más interesante es que la demanda de pasar el paciente a un primer plano y cómo lograrlo es una iniciativa de los propios profesionales de la salud, médicos, enfermeras y especialistas, expresada por ellos mismos, por sus colegios y asociaciones profesionales y por instituciones que se han situado a la vanguardia en este concepto con resultados notables. Una vez más prevalece el sentido humanista de estos profesionales, que visualizan lo mejor que en términos de servicio al cliente han acumulado otros sectores y lo han particularizado al sector de la salud.35-38
Si bien la atención centrada al paciente es la respuesta más completa de que se dispone hasta ahora para acabar con la invisibilidad del paciente, de su familia y de la comunidad, hay que reconocer que es la más compleja de las opciones, por representar la continuidad mejorada e integrada de adelantos anteriores.
No todos los lugares, ni todas las instituciones tienen las mismas condiciones para llegar de forma inmediata a resultados óptimos. Aquellos que han avanzado en cuestiones tan importantes como la experiencia, el compromiso, el empoderamiento y la participación de los pacientes, la familia y la comunidad, están en la mejor situación para llegar a la atención centrada en el paciente. Para otros, ir ganando terreno en esos mismos elementos es una manera inteligente de ir haciendo avances importantes con vistas a romper con modos de trabajo que ya no funcionan, aunque lo aparenten. Corresponde a los gerentes en salud, visualizar estas oportunidades, trazar las estrategias y colocar al sistema y a las instituciones en la dirección correcta.
Lo que sí parece absurdo es seguir pensando que con la medición de la satisfacción de los pacientes se está visualizando realmente a estos, saber lo que necesitan y sienten y que lo único que hay que hacer es revisar encuestas. Por esta vía, la invisibilidad de los pacientes, familias y la comunidad seguirá siendo una realidad. Se aprecia un retroceso a la época de oigo, analizo, decido y obedezca, pero que al mismo tiempo, numerosos profesionales, gerentes e instituciones de la salud desarrollan y aplican soluciones de vanguardia que están modificando aceleradamente este escenario.
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Recibido: 14 de diciembre de 2014.
Aprobado: 10 de enero de 2015.
]]> Orlando Carnota Lauzán. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
