El método y la medicina de grupos

Group method and medicine

Centro Benéfico Jurídico de Trabajadores de Cuba*

En enero de 1950 habíamos creado nuestro primer servicio, nuestro primer grupo y lo habíamos dotado de lo que creímos era un método. Durante un año entero observamos, impotentes, su fracaso. Ni el servicio, ni el “método” operaban.

Efectivamente habíamos dotado al grupo de un reglamento para su funcionamiento. Los compañeros de dicho servicio lo siguieron con gran fidelidad, pero nada especial se produjo, como tenía forzosamente que acontecer por cuanto un reglamento no es un método.

Un método es “el conjunto de medios que permiten alcanzar determinado fin”. El método, en la ciencia, es “un conjunto de procedimientos que permiten alcanzar la verdad”.

Nos faltaba pues, ese conjunto de procedimientos. Estas dos definiciones del método, una genérica y otra concreta sobre la ciencia, nos permitían afirmar que la aplicación de un método a nuestro trabajo aseguraría, por lo menos, que estábamos situados debidamente. Aseguraba que aún ejerciéndolo muy débilmente, haríamos algo mejor que cualquier otro hospital que no contemplara un método concreto. La situación que teníamos que resolver era la siguiente: en general, como médicos que somos, aplicamos una ciencia y no hay ciencia sin método. Pero además, en particular, y como médicos de este pequeño hospital y para trabajar mejor, habíamos decidido dos cosas. Primero, hacernos de un método, y segundo apoyarnos más decididamente en la ciencia. Era pues, evidente que debíamos elevar la categoría de un simple método a un método científico. Pero, era esto posible? Nuestra medicina práctica, podría hacerse de un método científico?

Es posible aplicar un método científico en medicina práctica?

El estudio sobre los métodos en la ciencia, primero, y su posible aplicación a la práctica diaria de los métodos después, nos dio la siguiente información y experiencia.

Aprendimos entonces que los métodos no tienen vida propia y aislada, en cambio ellos son imprescindibles a la ciencia, es decir, que como todos sabemos toda ciencia requiere de objeto y método. El objeto es la materia o sujeto de una ciencia. El objeto de las matemáticas es el estudio de las magnitudes; el de las ciencias físico-químicas es la materia, etc. El objeto de la medicina, como ciencia aplicada, sería, el hombre, sano o enfermo.

Ahora bien, señalado su sujeto, la ciencia determina su método. Por su parte, el método cumple con la ciencia conduciendo el razonamiento a descubrir nuevas verdades, nuevos hechos, nuevas leyes. Es más, se sabe que, etimológicamente, la propia palabra “método” significa camino.

También Claudio Bernard, (1813-1878) fisiólogo de tanto nombre entre nosotros los médicos, nos habla en el párrafo escogido, no ya de la necesidad del método pues que es, el impulsador del método experimental, sino de algunas de sus peculiaridades con las que debemos estar familiarizados. He aquí sus palabras:

El método no suministrará, pues, ideas nuevas y fecundas a quiénes carezcan de ellas; y servirá tan sólo para encauzar las ideas en quienes las posean, y para desarrollarlas con el fin de obtener de ellas los mejores resultados posibles. La idea es la semilla; el método es el suelo que le presta elementos para desarrollarse, para prosperar y para producir los mejores frutos, de conformidad con su naturaleza […] El genio de la invención, tan precioso en las ciencias, puede verse disminuido, y aun sofocado, por un mal método; en tanto que un método bueno puede acrecentarlo y desarrollarlo.

Por último entre los cubanos que han estudiado el tema, nuestro Enrique José Varona, en sus “Conferencias filosóficas”, “Lógica”, publicadas en La Habana en 1880, libro dedicado “A la juventud cubana, en cuyo corazón deseo fervorosamente que jamás se extinga el amor a la ciencia que conduce a la posesión de sí mismo y a la libertad”, nos dice:

Esto, señores, así lo creo al menos sinceramente, es lo fructuoso y práctico. Y la prueba está a la mano, mientras la lucha de las opiniones es cada día más encarnizada, el acuerdo en los métodos va siendo cada día un hecho más próximo a realizarse […] Y creo no pecar de temerario afirmando que la gran conquista filosófica de nuestro siglo es la posesión del método.

Sin dudas ya sobre la necesidad del método en la ciencia, nos quedaba por resolver su posible aplicación al ejercicio diario de nuestra profesión, para abordar enseguida cuál debía ser este método.

Este uso, esta utilidad se expresará únicamente por su acción previsora, es decir, para que la ciencia sea útil tiene que prever, o sea, ver con anticipación, conocer de antemano, conjeturar por señales o indicios lo que ha de suceder, evitar, impedir, advertir.

Esta acción, este aspecto ejecutivo y práctico de la ciencia tiene mucho de común con nuestra práctica médica. Ella une estrechamente al investigador, al hombre de ciencia propiamente dicho, con el hombre que aplica dicha ciencia. Se advierte ahora pues, con mucha claridad la armonía que es necesaria entre la ciencia y la práctica, de donde es fácil deducir que resulta enteramente razonable que la práctica tenga métodos análogos a las de ciencia para mejor servirse ambos de ella.

No bastaba sin embargo simplemente escribir estas opiniones. Era necesario avalarlas con la experiencia médica y como siempre recurrirnos a la historia misma de los médicos y a los hombres que la han forjado. Y fue el propio Claudio Bernard quien defendió tanto la tesis sobre la utilidad o unidad de la ciencia con la práctica como la necesidad de “entrar gradualmente en el método de investigación común a las ciencias experimentales”, con las siguientes palabras:

En nuestro tiempo, gracias al desarrollo considerable y al poderoso auxilio de las ciencias físico-químicas, el estudio de los fenómenos de la vida, ya sea en estado normal, ya en el patológico, ha alcanzado procesos sorprendentes, que cada día se multiplican más y más.

Así, es evidente que la medicina se dirige hacia su vía científica definitiva. Por la sola marcha natural de su evolución, abandona un poco a poco la región de los sistemas, para tomar más y más la forma analítica y de esa manera entrar gradualmente en el método de investigación común a las ciencias experimentales.

“Para abrazar el problema médico completo, la medicina experimental debe comprender tres partes fundamentales: la fisiología, la patología y la terapéutica. El conocimiento de las causas de los fenómenos de la vida en el estado normal, es decir, la fisiología, nos enseñará a mantener las condiciones normales de la vida y a conservar la salud. El conocimiento de las enfermedades y de las causas que las determinan, es decir, la patología, nos conducirá, por una parte, a prevenir el desarrollo de las condiciones morbosas y, por otra, a combatir sus efectos por los agentes medicamentosos, es decir, a curar las enfermedades.

]]> EL MÉTODO Y SU ESENCIA

Colocados ya firmemente en el terreno de que nuestra práctica requería de un método científico quedaba por resolver cuál debía ser este método.

El título de la obra de Descartes, aquello de “Para conducir bien la razón y buscar la verdad en las ciencias” era una verdadera insinuación que sugería aquí la gran analogía con nuestro problema. He ahí donde los médicos prácticos comenzamos a descuidarnos. La medicina práctica tiene en su ejercicio métodos de exploración, etc. Que nada hay que decir de ellos, pero en el razonar metódicamente todos los casos, la verdad es que no somos muy rigurosos. En otras palabras, no dudamos que nuestro pensamiento clínico común, el de todos los días, no se rige en lo general por los patrones, por las normas concretas que exige el pensamiento científico. En cambio habíamos aprendido que la ciencia no admite razonamiento que no sea científico, es decir, de rigor único y uniforme.

LA METODOLOGÍA Y LA ESENCIA DE LOS MÉTODOS

Ante esta observación era pues natural que nos preguntáramos si correspondía a nosotros, médicos prácticos, razonar rigurosa y científicamente y por tanto nos dirigimos a la correspondiente rama de la ciencia. Allí encontramos que el estudio de los métodos en general se hace en ciencia por la metodología. Esta rama de la ciencia se propone enseñar al hombre la forma, la manera concreta de encontrar la verdad, por la vía de aplicar normas, de reglar, de imponer leyes al razonamiento mismo.

Una vez señalado su objeto, la ciencia, la metodología señala su método. Señalado el objeto de las ciencias matemáticas su método consiste en deducir de los principios, es decir, de las definiciones, axiomas y postulados, otras proposiciones que se desprendan de ellas. Su razonamiento es pues el deductivo. Su método consiste pues, esencialmente en la aplicación del procedimiento, de la forma de pensar, de razonar, conocida por la deducción, con sus variantes más conocidas como son el análisis o la síntesis.

Ante el objeto de las ciencias físico-químicas en su estudio de la materia y de los fenómenos materiales, la ciencia determina su método que consiste en inducir una hipótesis y referirla a una ley por medio de la observación y de la experimentación. El método consiste pues esencialmente en la aplicación del procedimiento, de la forma de pensar, de razonar, conocida por inducción, la cual a su vez se apoyará en los otros procedimientos que tiene el pensamiento científico como la deducción, el análisis, la síntesis, etc.

Claudio Bernard afirma todo esto categóricamente cuando dice que:

]]> La medicina científica […] no puede constituirse si no es por la vía experimental, esto es por la aplicación inmediata y rigurosa del razonamiento de los hechos que suministran la observación y la experimentación. Y más adelante, El método experimental […]No es más que un razonamiento con ayuda del cual sometemos metódicamente nuestras ideas a la experiencia de los hechos.

Despojándonos de toda duda sobre el rigor necesario a nuestro pensamiento clínico. Ya estamos en disposición, de acuerdo con los ejemplos, de concluir:

Primero, que a nosotros, médicos prácticos, nos corresponde una sola forma de pensar o razonar, la forma científica y segundo que la esencia de los métodos aplicados por la ciencia para distinguir la verdad del error, descansa totalmente en el procedimiento, en la forma de pensar, de razonar, unida a la experiencia. Así fue como logramos, gracias al estudio sobre estas materias, la esencia del método necesario a nuestra medicina práctica.

LOS PROCEDIMIENTOS O NORMAS DE LAS CIENCIAS PARA PENSAR O RAZONAR

Ahora comprendíamos con toda claridad cómo nuestro primer grupo, creado para ejercitarnos en la medicina de grupos tenía forzosamente que fracasar y cómo efectivamente un reglamento era insuficiente para resolver nuestros propósitos. Necesitábamos como ya sabemos de un método científico y más aún, necesitábamos conocer de la esencia misma del método, para producir una medicina de grupo verdadera, por su contenido y por su forma.

Pero reflexionemos un momento. Ya no tenemos duda alguna sobre el valor y la necesidad del método. No dudamos tampoco de la necesidad de aplicar el mejor a nuestro trabajo diario. Tampoco dudamos que un método científico puede ser aplicado a la medicina práctica.

Nos queda por describir lo más claramente posible a nuestras posibilidades, los procedimientos, los recursos concretos que imponen los métodos en general, para distinguir la verdad del error. Una vez descritos estos procedimientos estaremos en disposición de explicar la forma práctica que usamos para aplicarla en la medicina de grupos.

Estos procedimientos generales del pensamiento son: la intuición y el pensamiento discursivo, la deducción o inducción, el análisis y la síntesis.

Por intuición entendemos es el conocimiento directo e inmediato de una realidad y suministra a la ciencia los primeros datos, sin los cuales el pensamiento científico no tendría ningún contacto con lo real y por “tanto la encontramos en el punto de partida de la ciencia”.

El pensamiento discursivo es el que procede por discurso, o sea, que descompone la continuidad de lo real en elementos discontinuos y “luego compone, con la ayuda de los elementos así disociados, un conjunto nuevo”. Este tipo de pensamiento sirve fundamentalmente para exponer a otros la verdad hallada por el pensamiento intuitivo.

La inducción es el razonamiento que “apoyándose en la experiencia pasa de las proposiciones menos generales, a una proposición general, es decir, de los hechos a la ley”.

Es este el procedimiento en el que más se apoyan las ciencias físico-químicas, en su estudio de los fenómenos materiales y por tanto el más usado en medicina. Este proceder se encontrará algo más desarrollado en el capítulo de este informe sobre la historia clínica.

La deducción “se define ordinariamente como un razonamiento mediante el cual se pasa de una proposición general a otra menos general”.

Tomando por ejemplo a las matemáticas, ciencia fundamentalmente deductiva, en ellas se pasa de definiciones generales a proposiciones menos generales, puesto que la definición es más general que el teorema: la definición de un triángulo es más general que cualquier teorema sobre el triángulo.

El análisis es la operación del espíritu que va de “un todo a sus elementos”. Los elementos de una proposición son los principios de los que ella es la consecuencia. Los elementos de un hecho son las causas que se han unido para producirlo. El análisis es la operación que va “de las consecuencias a los principios; de los hechos a las causas o a las leyes, sigue una marcha regresiva o ascendente”.

“La síntesis es la operación inversa; la operación del espíritu que va de los elementos al todo, de los principios a las consecuencias, de las causas o leyes a los hechos”.

]]> Estos son los más elementales y reconocidos procedimientos generales o normas concretas para razonar. Todo razonamiento, aún el ejercitado a la cabecera del enfermo sigue forzosamente alguno de ellos.

Para terminar es necesario destacar que estos procedimientos se influyen entre sí, de tal manera que nunca actúan independientemente, sino íntimamente enlazados, así como que cualquier otra forma superior de razonar no puede prescindir, en las diversas etapas del proceso de razonar, de alguno de estos procedimientos elementales.

ALGUNAS CONSIDERACIONES NECESARIAS

No podemos continuar adelante explicando nuestro proceso ocurrido entre los años 1950 y 1952, sin decir antes que alguien lo piense, que los defectos que estudiamos sobre el pensamiento médico, no han sido superados tampoco por los ponentes de este informe.

Efectivamente compañeros. Estos males que hoy volvemos a estudiar, sin más afán que el de situarlos debidamente, lo que consideramos como esencial en nuestro proceso de formación, estos males, repetimos, son comunes a la mayor parte de los médicos y dependen, a nuestro juicio por lo menos de dos causas muy ostensibles. La primera, que comienza a borrarse gracias a la evolución, al desarrollo superador que ya lleva el trabajo hospitalario, consiste en la vieja costumbre de trabajar solos, con nuestro enfermo. Nada más difícil que trabajar científicamente solos, sin crítica, descansando solamente en el grado de autoanálisis de cada compañero. Esta soledad ante tantas dificultades, tantas preocupaciones, tantas responsabilidades como las que debe afrontar un médico, no hay duda que predisponen a dejar el campo libre a los defectos practicistas, a todos los vicios anticientíficos que nos alejan de la posición que tenemos ante la ciencia, el enfermo y el hospital.

La segunda causa está íntimamente ligada a la primera y la refuerza. Ella está determinada por nuestra educación profesional. Efectivamente, nadie en el curso de nuestros estudios, ni en el de nuestra práctica nos ha exigido un razonar científico, depurado y riguroso, como lo reclama según hemos visto nuestra querida profesión.

Estas causas como es visible son tan generales que ninguno de nosotros está excluido de ellas en cierta medida. En cambio si fuéramos nosotros, los ponentes, capaces de exponer debidamente estas materias y ellas fueran por tanto cabalmente comprendidas, el futuro de cada uno de los compañeros y el de nuestra querida institución sería cosa asegurada, porque lo que sí tiene este consejo ejecutivo en más cantidad que cualquier otra institución, es una fe sin límites en los médicos y muy en particular en nuestros médicos.

* Nuestro Método de Trabajo Médico. Informe del Consejo Ejecutivo a la Quinta Reunión Anual y Extraordinaria del Staff. Primera parte. Tercer capítulo. La Habana, mayo de 1957.