]]>
Sin embargo, una revisión de lo que las investigaciones, la prensa especializada y las propias estadísticas demuestran, las organizaciones sanitarias del sector público, muestran un empleo pobre de los recursos que se ponen a su disposición, motivado generalmente por no dominar los elementos básicos de la gerencia, por considerar simplemente que para la salud, hay que gastar sin estar mirando cuánto, por suponer que el médico siempre tiene la razón y no hay que supervisarlo o simplemente porque siempre se ha hecho así. Veamos algunos ejemplos de cómo dichos recursos se desperdician.13,14
Estudios de imágenes, de laboratorio o de otro tipo que no son necesarios
Consecuencia de la no aplicación del método clínico, el poco tiempo disponible para la consulta médica, la tendencia a magnificar la tecnología, el sistema de pago por servicios prestados, o la propia presión de los pacientes.15 El Dr. Moreno comenta al respecto:
Por cualquier pretexto, se indican hoy en el mundo análisis, radiografías, endoscopias, ultrasonidos, gammagrafías, tomografías y resonancias -por no citar más que algunos-, que lo único que hacen es multiplicar los costos y aumentar los errores.16
Prescripción incorrecta de medicamentos
Eventos adversos
Injuria no intencional causada por el manejo médico o el uso indiscriminado de las tecnologías más que por los requerimientos de la enfermedad, resultando en muerte, enfermedad, incapacidad, agravamiento o prolongación de la estadía. Según el Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos de Norteamérica (EE. UU.), el 53 % de los eventos adversos previstos para el 2010 eran perfectamente evitables.18 Por otra parte, el Estudio Nacional de Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización, presenta un panorama del problema en toda Europa y en particular en España que parece suficiente para entender su gravedad.19 Es de notar que tales eventos están ausentes de muchas de las estadísticas sanitarias, por lo que algunos estudiosos le llaman la "epidemia silenciosa"
Flujos fragmentados, discontinuos o repetitivos
Es una típica consecuencia de cómo está organizado el servicio en muchas organizaciones sanitarias, donde prevalece la estructura vertical, la excesiva independencia de los departamentos y servicios y la optimización de cada uno por separado en vez de la optimización del proceso como un todo. Esto implica una visión no integral del paciente, elevación de los riesgos, tiempo perdido por pacientes y empleados, redundancia en los estudios y los tratamientos, incompatibilidades entre los criterios de diferentes servicios y sobre todo mayores gastos sin equivalencia en resultados en la salud. Un estudio realizado en los EE. UU. en el 2006, informa que el 42 % de las personas encuestadas reportaba una atención médica pobremente coordinada, ineficiente e insegura".20
Doble jerarquía
La parte administrativa y la parte clínica aparecen muchas veces como elementos separados, cada uno con su personalidad y sus objetivos. La primera considera su objeto principal el control y las estadísticas y genera documentos, planillas, cuños y firmas que pueden entorpecer el proceso de atención al paciente. La parte clínica, al tener el peso mayor en generar el gasto sanitario (indicaciones de laboratorios, recetas de medicamentos, órdenes de tratamiento, reconsultas o remisión a otros especialistas), demanda su libertad para actuar y tiende a no comprender su corresponsabilidad con alcanzar la eficiencia del sistema y sobre todo su sostenibilidad.21 Al faltar una visión integral del proceso, el manejo de los recursos y el gasto sanitario se vuelven incontrolables.
]]>Tiempo perdido por pacientes, familias y prestadores
Los servicios de salud requieren un movimiento de pacientes por diferentes departamentos, pisos, locales y edificios en diferentes lugares físicos, en momentos distintos y para ser atendidos por especialistas y técnicos también diferentes. El tiempo perdido en espera de atención, enlistas para intervenciones, en desplazamientos innecesarios, en localización del lugar o en obtención de transporte, suman horas y recursos perdidos por parte de personas que necesitan atención, e incluso demanda áreas y pasillos de gran tamaño que respondan a las frecuentes aglomeraciones del público. Este problema se extiende también a la forma en que está organizado el trabajo de los prestadores. Las experiencias demuestran que con sencillos rediseños de estos flujos se logran reducciones significativas en el tiempo y los recursos empleados por pacientes y prestadores, y se alcanzan niveles superiores de calidad en el servicio.22
Variación en la práctica médica
Es un tema que en los últimos años está llamando la atención de los profesionales médicos, los gerentes de salud, los economistas e incluso los pacientes.23 Cierta variación de la práctica médica a nivel de grupos poblaciones, países, regiones e incluso personas es comprensible,24 pero numerosos estudios demuestran que en algunos casos las cifras son alarmantes, pues además de ser muy altas, no pueden explicarse por diferencias en los pacientes o en sus preferencias.
Veamos lo que dice al respecto un reciente informe de la Australian Commissionon Safety and Quality Care:
La variación en la práctica médica puede significar que algunas personas están recibiendo pruebas o tratamientos innecesarios (y potencialmente dañinos) o que otras están dejando de recibir pruebas y tratamientos que pueden serle beneficiosos. Esto indica que factores ajenos a las necesidades o preferencias del paciente están tomando las decisiones [...] tales variaciones afectan la equidad en el acceso a los servicios adecuados, el impacto en la salud de las poblaciones y el uso eficiente de los recursos.25
]]> Una vez más, el tema del manejo de los recursos cobra un papel protagónico. Como se podrá apreciar, hay un problema principal relacionado con el manejo de los recursos que es precisamente la razón de ser de los métodos, técnicas, herramientas y tecnologías de la gerencia. Hay otros problemas que requieren atención, pero si la conversión de recursos en resultados no implica su aprovechamiento óptimo, se están minando las bases para un sistema de salud que comprenda tanto la calidad como la sostenibilidad, se están derrochando recursos que pudieran utilizarse para producir más salud y se incorporan incomodidades, molestias y sufrimientos evitables a pacientes y familiares.
La amenaza mayor para las organizaciones sanitarias públicas está en un crecimiento sostenido del gasto que supuestamente se justifica por la necesidad de prestar una atención justa y oportuna, pero que enfrenta a la vez el peligro de llegar a un punto donde no es posible crecer más y entrarán en acción los temidos recortes, los cuales a la larga incrementan aún más los gastos. Un escenario parecido o peor es cuando el país entra en algún tipo de crisis y una de las primeras acciones de "recortes" empieza precisamente por la salud.
Nótese a manera de ejemplo, algunas frases tomadas de un informe sobre el sistema japonés de salud:
[…] la higiene, la preocupación por la salud y el cuidado de los ancianos son las claves para ser el primer país en esperanza de vida […] El sistema sanitario universal (kaihoken) no es el único responsable de la alta esperanza de vida de una población que come menos y está más en forma que la de cualquier otro país desarrollado […] el sistema de salud japonés funcionó en el pasado, pero ha empezado a fallar […] las ineficiencias se podían tolerar en un periodo de riqueza, pero no en la situación actual de crisis económica.22
Nótese que no se habla de recortar servicios sino de eliminar despilfarros.
Si revisamos los ejemplos que aparecen en párrafos anteriores, de cómo se desperdician los recursos, se puede apreciar que hay innumerables fuentes de reducción del gasto sanitario que, curiosamente, producen a la vez una elevación de la calidad del servicio, de la seguridad del paciente y de la satisfacción de los prestadores. Localizar esas fuentes, reconstruir los procesos para que eliminen todo lo que no genera valor para el paciente y crear escenarios donde cada unidad de tiempo, de dinero, de materiales o de talento humano se convierta en resultados para una mejor salud, depende fundamentalmente de la capacidad de los directivos para emplear los métodos, técnicas, herramientas y tecnologías que provee la gerencia contemporánea y que precisamente se orientan en esa dirección.
LAS TECNOLOGÍAS GERENCIALES COMO UNA OPORTUNIDAD PARA LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA
Esta característica genera una escala ampliada para el empleo de la gerencia a partir de que su visión, misión, objetivos, dimensión geográfica, presión social, responsabilidad ciudadana y costo económico demandan una respuesta social organizada a la altura de las expectativas de los ciudadanos pero, al mismo tiempo, con el uso más racional posible de los recursos que dicha sociedad pone en sus manos.
Esto parece al inicio una contradicción para todos aquellos que consideran que mientras más dinero, mejor salud, pero la idea no es esa. Nótese la manera en que Donabedian definía la calidad:
[…] la obtención de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente, en dónde los mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con los que se cuenta para proporcionar la atención y de acuerdo con los valores sociales imperantes.26
En la base de esta definición clásica estaba ya el concepto de desempeño y de eficiencia como condición de la calidad. No se trata de gastar mucho, sino de hacer lo máximo con los recursos que se tienen disponibles ya sean estos, elementos tangibles como dinero o materiales o intangibles como el talento humano o la voluntad de hacer. La cuestión es que nadie viene predestinado por nacimiento para saber hacerlo, hay que aprenderlo.
Lo real, en el caso de los servicios públicos de salud es que la mala calidad es mucho más cara en términos de costos para el paciente, la familia, el gobierno y las aseguradoras debido a reingresos hospitalarios, complicaciones por insuficiente atención o previsión, subsidios por incapacidad laboral, secuelas de por vida y otros efectos negativos más, al punto que la seguridad del paciente se encuentra en la actualidad dentro de los temas priorizados por las agencias nacionales e internacionales relacionadas con la salud y por los gobiernos.27
En este escenario es que los conceptos madurados en otros sectores e identificados en unos casos como gerencia o como gestión, empezaron a despertar el interés de ejecutivos y profesionales de la salud que buscaban soluciones más inteligentes que las de cerrar servicios, reducir accesibilidad o privatizar ante la presión de "ahorrar".
Hay dos condiciones de la gerencia en salud que deben tomarse en cuenta. La primera es que conceptualmente descansa en las particularidades de estos sistemas y servicios lo cual la hace ser coherente en su totalidad con un modo de producir, en este caso salud, que no es nada parecido a las industrias transformadoras donde nacieron muchos de los conceptos de vanguardia en este caso, ni a las actividades de servicios donde más allá de puntos comunes, otros resultan totalmente diferentes.28
]]> La otra es que tales diferencias representan una oportunidad para aprovechar creativamente buena parte del arsenal de métodos, herramientas y tecnologías en que se apoyan los otros sectores y que ha servido a muchas empresas para ganar o mantener alto desempeño y competitividad.Por ejemplo, uno de los problemas más complejos de la asistencia médica tiene que ver con las características que tienen los procesos por los que un paciente puede completar su ciclo de diagnóstico, tratamiento y recuperación (tabla 1).
Dichas características, cuando no son tomadas en cuenta en el diseño de los servicios, facilitan la ocurrencia de fallas tales como: pérdida de tiempo, discontinuidad, repeticiones, inseguridad, esperas, largos recorridos, errores, molestias y dolores evitables, entre otros. 31
Es muy conocido el éxito alcanzado por la Toyota como pionera en la introducción del enfoque Lean en la producción de automóviles (1959-1960). Aplicar gestión por procesos no era algo totalmente novedoso, lo nuevo fue combinarlo con el enfoque Lean que permitía identificar todo aquello que durante el proceso no aportaba valor para el cliente y que por tanto se consideraba desperdicio. Eliminarlos totalmente o reducirlos al mínimo representó ahorros significativos en costos, mayor eficiencia y calidad y una capacidad superior de competitividad por parte de la empresa.
Cuando las instituciones y profesionales de salud de vanguardia se dieron cuenta de lo que significaba esta oportunidad, comenzó en el 2000, un despegue casi simultáneo de su aplicación en EE. UU., la Unión Europea y Australia, los que siete años después organizaron y celebraron, junto con más de 20 países la Primera Conferencia Mundial sobre enfoque Lean aplicado a la Salud.31 La generalización no se hizo esperar.32
Una primera aproximación a las tecnologías gerenciales en el entorno sanitario
Los antecedentes
Durante los primeros años del Siglo xx, el denominadoManagement descansaba por una parte, en losprincipios de la administración postulados por Henri Fayol (1841-1925) y por otra, en las técnicas para la organización del trabajo creadas por Frederick Taylor (1856-1915) bajo el título de "Administración Científica" (por su nombre en idioma español).
Mucho evolucionó esta disciplina en los años posteriores. Muy lento al principio, y con mucha fuerza posteriormente, se fue abriendo paso al reconocimiento del capital intelectual y emocional representado por los trabajadores y surgieron mecanismos para elevar su participación, motivarlos y generarles espacio para la innovación y la iniciativa.
]]> Ya en la segunda mitad del siglo xx surgen las primeras ideas organizadas sobre dirección por objetivos, liderazgo, enfoque sistémico, orientación al cliente, gestión por procesos, gestión por competencias, gestión del conocimiento y, empoderamiento entre otras. La revolución en materia de gestión de la calidad, a que nos hemos referido en párrafos anteriores, aportó un notable arsenal de métodos, técnicas y herramientas que modificaron sensiblemente, no solo el modo de gestionarla, sino incluso la gerencia como un todo.A todo lo anterior se unieron: a) una renovación del pensamiento estratégico que culmina a finales del siglo con los trabajos de Norton y Kaplan sobre el cuadro de mando integral; b) nuevos enfoques sobre la gestión por procesos encaminados a elevar la eficiencia y concentrarse en las acciones que producen valor para el cliente y c) los sistemas integrados de gestión basados en redes informáticas y tiempo real que cambiaron muchas de las reglas con que la gerencia se llevaba a cabo.
A diferencia de las habilidades gerenciales que están más relacionadas con los estilos de dirección y la organización personal del trabajo de los jefes, las tecnologías gerenciales están identificadas con los componentes más técnicos de los procesos de dirección, sin que se pueda asegurar que siempre hay un distinción precisa entre ambos enfoques.
No todas las tecnologías gerenciales del mundo de los negocios han tenido el mismo impacto en las organizaciones sanitarias del sector público, pero muchas de ellas se han insertado con mucha originalidad por parte de profesionales de la salud que identificaron las oportunidades y las aprovecharon.33
Entre las que pudiéramos considerar históricas, están el empoderamiento que en el caso de salud evolucionó hacia el empoderamiento de pacientes y familiares y posteriormente a las organizaciones orientadas al paciente; la referenciación competitiva que ha operado como forma de lograr la cooperación entre las organizaciones sanitarias para el crecimiento común; la gestión en calidad que ha pasado a integrarse con la gerencia en salud como un todo orgánico y que ha condicionado incluso, cómo esta se ejerce y; la evaluación de la tecnología y la evaluación económica en salud que han aportado un componente científico y técnico a la toma de decisiones en el sector.
La irrupción más reciente de tecnologías gerenciales constituye al mismo tiempo la de carácter más transformador e integral. Estas son: la gestión por procesos como un modo avanzado de estructurar las organizaciones sanitarias y como manera de elevar la eficiencia y el desempeño, el Cuadro de Mando Integral que asegura una manera de alinear las estrategias con la acción cotidiana y los sistemas integrados basados en redes informáticas y tiempo real que representan el cambio positivo de mayor valor sanitario, social y económico para estas organizaciones.
A continuación una breve reseña de estas tres últimas con la intención de abordarlas en toda su extensión en futuros artículos.
La gestión por procesos
Los procesos representan la secuencia normal mediante la cual determinadas entradas se van transformando sucesivamente hasta llegar al producto o servicio deseado. Esto se conoce desde antes que Taylor lo tomara en cuenta para sus estudios de tiempo y movimientos, pero durante muchos años se han visto como partes integrantes de la organización pero no como una manera de gerenciarla.
]]> La gestión por procesos es una concepción más reciente. Se trata entonces de apreciar la organización como un conjunto interrelacionado de procesos que se orientan a la satisfacción del cliente. Sustituye la típica organización funcional por otra en que se priorizan y racionalizan las secuencias a favor de las que crean valor, lo cual representa un cambio trascendental en el campo de la gerencia.En las organizaciones sanitarias, la secuencia representada por los procesos no es tan evidente. En la producción industrial resulta más previsible y por tanto más programable y hasta automatizable. Acá, dadas las características mostradas (tabla 1) se requiere considerar los retos propios de la producción en salud y un mayor talento creativo para resolverlos.
Enfocar las organizaciones sanitarias bajo la gestión por procesos crea la posibilidad de resolver muchos de los problemas de falta de continuidad, derroche de recursos, riesgos, sufrimientos físicos y psicológicos evitables en los pacientes y daños a la sostenibilidad, ya comentados, para lo cual ha resultado exitoso la incorporación del enfoque Lean, al cual ya hemos hecho referencia anteriormente. Este enfoque descansa en tres conceptos (tabla 2).
Resulta evidente que en el caso de las organizaciones sanitarias, el impacto negativo de los despilfarros sobrepasa su dimensión económica para entrar con amplitud en la dimensión humana y agredir de manera directa los principales valores por las que se guían los servicios de salud. Esto puede explicar la rapidez con la que el empleo del enfoque Lean se ha generalizado en el campo de las organizaciones sanitarias.
La identificación y tipificación de los despilfarros está en buena medida establecida para las organizaciones industriales, pero no se adecuan suficientemente para el caso de los servicios de salud. Muchas organizaciones o agencias sanitarias han hecho sus propias listas para que sirvan de guía a ese trabajo. A manera de ejemplo, presentamos la elaborada por el Consorci Sanitari Integral, entidad que se destaca por los resultados alcanzados por sus establecimientos en el empleo del enfoque Lean (tabla 3).
Nótese que si bien se presentan los tipos de despilfarro, los ejemplos no son genéricos, sino una muestra de lo que fueron encontrando cuando se hizo el trabajo de análisis de la situación. Una lectura de dichos ejemplos, puede dar una idea más completa de lo que significa el despilfarro en este sector.
Para completar el ejemplo, mostramos a continuación (tabla 4) cómo le dieron solución al despilfarro denominado "interrupciones por falta de información sobre la ubicación de la historia clínica". Nótese la secuencia seguida.
No es posible resumir en un espacio tan reducido los impactos que el enfoque Lean ha tenido en el desempeño, los costos y los resultados en materia de mejor calidad a beneficio de los pacientes. Sí podemos señalar que abarcan temas tan importantes como: mejoramiento de los indicadores de calidad y eficiencia; notable reducción de costos, eventos adversos, pruebas e intervenciones innecesarias, ruptura de la continuidad asistencial, tratamientos inadecuados y desplazamientos de pacientes y prestadores e inseguridad del paciente; simplificación de tareas en quirófanos; reducción de espacios físicos y mejora sensible en los procesos de atención en salas de urgencia; eliminación de documentación que no se utilizaba. Todo lo anterior está suficientemente documentado y aparece en los informes que organizaciones sanitarias, agencias de gobierno, agencias internacionales y expertos producen periódicamente.33-36
]]>Cuadro de Mando Integral (CMI). Características generales
Posiblemente sea algo difícil encontrar organizaciones sanitarias del sector público que no estén obligadas por ley a tener definidas sus estrategias para un período determinado. Esto tiene una relación directa con la preparación y ejecución de los presupuestos, con los recursos a entregar y controlar por los gobiernos y con la necesidad de asegurar que dichas instituciones tengan determinados límites para operar.
Por supuesto que la conveniencia de hacer una buena estrategia es mucho, más importante que cumplir con un requisito legal o presupuestario. Una característica que por suerte viene cambiando es que para las entidades públicas, el presupuesto y la estrategia es prácticamente lo mismo y no es así.
El interés por la gestión estratégica en los hospitales y organizaciones sanitarias no es reciente. Ya en los años ochenta, con la modernización del sistema sanitario, muchas organizaciones sanitarias empezaron a adoptar procesos formales de formulación de la estrategia.37
Para una organización sanitaria del sector público, una estrategia debe estar condicionada como primer criterio, por el punto adonde se quiere llegar en materia de salud al término de su período. No es el simple asunto de ponerse a redactar objetivos; primero habría que fijar la misión, la visión, el sueño y a partir de ahí es cuando empieza a diferenciarse de un simple presupuesto, para posteriormente permitir que la técnica, las herramientas y el talento se combinen para obtener un buen producto.
Supongamos que se ha logrado preparar unas estrategias sanitarias sólidas, bien orientadas y con una amplia participación de todos los implicados. El punto débil puede estar en cómo ese sistema o esa organización, consigue expresar tal estrategia en términos de objetivos, indicadores y metas, todos ellos alineados y balanceados en función del paciente, su familia y la población. Esa transcripción es precisamente el trabajo del CM.38
Desarrollado originalmente por Kaplan y Norton a principios de la década de los 90 del siglo xx, el cuadro de mando integral ha migrado en el tiempo para convertirse en un sistema de gestión del desempeño aplicable tanto al sector privado como el público y a las entidades sin ánimo de lucro. Además, el énfasis ha trasmutado de la simple medición del desempeño financiero y no financiero, a la gestión y ejecución de la estrategia de negocio.39
El CMI está compuesto de un grupo de métodos y herramientas que en su conjunto permiten:
1. Tener una concepción balanceada de la estrategia a partir de considerarla bajo cuatro perspectivas o puntos de vista diferentes.
]]> 2. Disponer de objetivos, formas de medirlos y metas que asociados a dichas perspectivas aporten el conjunto de acciones y logros que habría que realizar para que dichas estrategias se puedan ir alcanzado mediante el trabajo y el seguimiento diarios.3. Introducir una representación gráfica que permita apreciar de conjunto, la relación causa efecto entre dichas perspectivas y objetivos y de qué manera contribuye a la estrategia.
Para su realización, el CMI descansa en cinco elementos, los cuales interactúan con los objetivos estratégicos, aportan sus propios objetivos y metas bajo puntos de vista diferentes y crean, en su totalidad, el carácter balanceado e integral del CMI (tabla 5).
Veamos a continuación una explicación muy simplificada de cómo opera el CMI solo a los efectos de familiarizar el lector con esta tecnología:
1. La visión, misión y estrategia de la organización se analizan bajo diferentes puntos de vista denominados perspectivas que en su forma clásica son: financiera (los propietarios); clientes (usuarios del producto); procesos internos (dirigentes y jefes de procesos); aprendizaje y crecimiento (los empleados y la infraestructura).
2. Por cada perspectiva se define un grupo de objetivos que representan acciones que la organización debe realizar para, en su conjunto, alcanzar la visión, misión y estrategia que se están planteando. Uno de ellos, en la perspectiva aprendizaje y crecimiento, pudiera ser por ejemplo: Proponer soluciones asistenciales novedosas que aseguren una respuesta integral y suficientemente preventiva a los pacientes crónicos.
3. Se construye un esquema (mapa estratégico) mediante el cual se pueda apreciar gráficamente cómo cada perspectiva y sus objetivos se relacionan unas con las otras bajo una condición de causa efecto, que no es necesariamente unidireccional. Se trata de verificar el carácter integral y balanceado de la propuesta. Se hacen las correcciones que sean necesarias.
]]> 4. Para cada objetivo de cada perspectiva se establecen sus indicadores de desempeño y los resultados a alcanzar en el período. Esta parte es muy laboriosa y generalmente demanda varios intentos.5. Se hace una revisión general de nuevo, se actualiza el mapa estratégico original y se preparan diferentes formas de presentación del CMI de acuerdo con la conveniencia, particularidades y necesidades de la organización y los cargos. (tabla-estrategias-perspectivas-objetivos; tabla perspectivas-objetivos-indicadores-metas; mapa de procesos; factores claves de desempeño-indicadores-metas, y otros).
El CMI en el campo de la salud pública
Las organizaciones públicas40 y en general las instituciones sin ánimo de lucro manejan de una manera particular el CMI. Las organizaciones sanitarias del sector público requieren también que se tomen en cuenta tales particularidades además de las que ya hemos explicado anteriormente y que son propias de los sistemas y servicios de salud.41-46 Para intentar aclarar esta situación, nos valdremos de un ejemplo hipotético en un país imaginario. Veamos:
La Cuarta Región de Salud de Acralia, un país de la América Central, está trabajando en su planificación estratégica para el próximo trienio. Mediante un proceso con todo el rigor necesario, ya elaboraron la visión, la misión y las prioridades estratégicas (tabla 6). Se desea ahora aplicar CMI.
Si se fuera a aplicar un enfoque convencional, se procedería a descomponer cada objetivo estratégico en subobjetivos y estos en tareas, planes, indicadores, metas y responsables. No es que esto sea una mala idea, pero tiene varios defectos básicos: se pierde el concepto integrador de la proyección futura, se escapa la posibilidad de balancear los objetivos entre sí y se fortalece la verticalidad e incomunicación entre las estrategias.
Si la decisión fuera aplicar CMI, habría que determinar si la visión, misión y las prioridades estratégicas fueron construidas con todo el rigor necesario. Vamos a asumir que fue así.
]]> El primer paso sería entonces determinar cuál sería el esquema de perspectivas que se iría a utilizar teniendo en cuenta que estamos ante un sistema de salud pública. Proponemos el siguiente, aunque hay otras variantes también buenas:- Desarrollo e innovación.
- Implicados (pacientes, familia, población, proveedores).
- Procesos internos.
]]>
Resultados (sanitarios y económicos).
A continuación haciendo un compromiso entre visión, misión y prioridades estratégicas se procedería a ir encontrando, bajo las condiciones de cada una de las perspectivas, cuáles serían los objetivos a cumplimentar. Una forma habitual es hacerse preguntas. Por ejemplo, tratándose de "desarrollo e innovación" se podría plantear: ¿cómo elevar las competencias del personal para asegurar el cambio implícito en las estrategias? ¿Qué iniciativas pudieran contribuir a encontrar soluciones novedosas para los retos planteados?
Este es un proceso de aproximaciones sucesivas hasta completar una primera versión de los objetivos por perspectivas. Se asume que esa parte se completó (Fig. 1).
Nótese cómo el conjunto de los objetivos propuestos asegura que la organización, como un todo, contribuya a la materialización de las estrategias bajo diferentes ópticas, pero con una coherencia razonable.
Un paso posterior sería asegurar que hay una correlación adecuada entre las acciones que promueven unos objetivos y los elementos que necesitan otros para poder ejecutarse, que es una de las maneras de comprobar que el plan está alineado. Para ello, se elabora el mapa estratégico (Fig. 2).
Los títulos de los objetivos se han simplificado para facilitar la representación gráfica.
En un ejercicio real, este mapa detectaría incongruencias en las relaciones causa efecto que pudieran requerir modificaciones en el contenido y alcance de algunos objetivos. Saltaremos este paso.
Quedaría aún asegurar la manera cómo se va a medir el desempeño que es uno de los productos principales del CMI. Para ello, es necesario determinar indicadores por cada objetivo, así como la meta o el resultado que debe obtenerse como producto de su realización. Se acostumbra tomar en cuenta las iniciativas o sugerencias que hayan aparecido durante el proceso de análisis y discusión con implicados. A manera de ejemplo, pasamos a mostrar cómo pudiera quedar la perspectiva innovación y desarrollo (tabla 7).
]]> Los más importante de todo lo explicado es la posibilidad de asegurar que la estrategias tengan una manera concreta de expresarse en la práctica cotidiana, que estén asociadas con el aseguramiento del desempeño y que exista la posibilidad real de poderle dar seguimiento y medir su realización durante toda la operación. Todo es particularmente importante en el caso de las organizaciones sanitarias. Debe tomarse en cuenta que este ejemplo se ha desarrollado a nivel de región, quedaría después su desglose en los niveles de territorio y de organizaciones de base.
El CMI se ha generalizado de manera amplia en las organizaciones sanitarias del sector público41-46 y esto es comprensible pues otorga sentido real a planes estratégicos que muchas veces son simplemente algo formal, a lo que se añade la posibilidad de alinear los procesos, las acciones y las decisiones en la dirección de lo que constituye su razón de ser.
Sistemas automatizados de gestión basados en redes y tiempo real
La evolución de la administración clásica hasta lo que hoy denominamos gerencia es consecuencia de numerosos factores sociales, políticos, económicos y tecnológicos, que modificaron sus conceptos, cambiaron el ritmo de operar, extendieron su alcance y multiplicaron el liderazgo. Los sistemas automatizados de gestión se encuentran entre los principales agentes generadores de estos cambios.
Hay dos puntos que explican la potencialidad de los sistemas automatizados de gestión para transformar tan sensiblemente el modo de conducir las organizaciones. El primero la digitalización, que permitió comunicarse e interactuar entre sí a elementos tan diferentes como personas, grupos, maquinarias, equipos, dispositivos y herramientas.
El segundo, el carácter inmediato de esta conexión, lo que obligó a añadir el adjetivo real para distinguir el tiempo en que los procesos gerenciales se ejecutaban del diferido el cual implicaba, por ejemplo, si usted se hacía un análisis de sangre, el resultado se registraba en un documento, posteriormente ese documento junto con los demás pasaba a su distribución por las distintas consultas, se anotaba además en otro registro para llevar la producción del laboratorio y más adelante tal registro se sumaba para reportar las estadísticas del mes. En tiempo real todo eso se produce simultáneamente y de forma inmediata está a disposición de las personas autorizadas para conocerlo.
No hay que confundir un sistema de información con un sistema de gestión. El primero captura, procesa y disemina datos. El segundo, asume parte de los procesos gerenciales; reduce las fronteras entre departamentos y servicios y fortalece al mismo tiempo los enlaces, lo que promueve la integración; asume todas las decisiones y acciones que puedan ser programadas y por tanto alivia a funcionarios y directivos de buena parte de su carga; rompe con las clásicas secuencias arriba abajo arriba de la cadena de mando y permite acelerar la capacidad de respuesta de las personas que tienen que ver con esos procesos.
Los sistemas automatizados de gestión como una oportunidad en el sector de la salud pública
1. Disponen de un núcleo o eje central alrededor del cual se desarrollan todos los procesos gerenciales en las organizaciones sanitarias: la historia clínica. Esta condición facilita la construcción, desarrollo e integración de cualquier sistema informático.
2. El grado de homogeneidad, estandarización, lenguaje común, similitud de problemas de la práctica médica y de gestión de los servicios, incluso a nivel internacional, representa una facilidad para sistemas que lo tienen como una condición.
3. Disponen de un personal con alta calificación, hábito de lectura, interés por el desarrollo científico técnico y disposición natural para intercambiar información, experiencias, evacuar consultas y discutir casos, lo cual la hace proclive a emplear medios que potencien tales características.
4. El carácter social de la producción en salud requiere de un volumen significativo de actividad interdisciplinaria, transdisciplinaria, intersectorial y multiniveles, tanto en el marco local, como en el nacional e internacional, lo cual encuentra una solución ideal en sistemas de este tipo.
5. Como ya fue visto anteriormente (tabla 1), los procesos en los sistemas y servicios de salud, presentan problemas naturales de dispersión, inseguridad, recurrencia, extensión territorial, multidireccionalidad y casuística, que no disponían hasta ahora, de una base tecnológica que asegurara una continuidad racional y efectiva.
Desde las acciones aisladas hasta los grandes sistemas
A diferencia de otras tecnologías gerenciales, los sistemas automatizados de gestión encontraron con mucha rapidez numerosos adeptos entre los profesionales de la salud. Ya en los años 70 del siglo pasado crearon sociedades para la informática médica, cuando todavía las posibilidades de generalizar sus potencialidades, hasta hacerla un bien común parecían muy remotas.
El surgimiento de las computadoras personales, la posibilidad de interconectarlas mediante redes y los nuevos diseños de bases de datos sacaron a la informática de los centros de cálculo y la colocaron en la mesa del profesional, el maestro, el artista o el ciudadano en general
]]> Hasta mediados de los 80 del siglo pasado prevalecieron aplicaciones aisladas típicas, tales como admisión, control de turnos, gestión de inventarios, registro de pruebas de laboratorio, contabilidad, informes de texto y procesamiento estadístico, entre otras.La introducción de medios diagnósticos con base digital, tales como la tomografía axial computarizada y los laboratorios clínicos; los primeros intentos de digitalizar las historias clínicas; los programas para manejo digital de imágenes; el crecimiento vertical de las capacidades de almacenamiento y procesamiento de datos y las primeras versiones de las redes informáticas seguras; trajeron a la luz la posibilidad de pasar de muchos sistemas por separado que, incluso a veces no eran compatibles entre sí, a sistemas únicos nucleados alrededor del expediente clínico del paciente. Se empezó a transitar de simples sistemas de información a sistemas integrados de gestión. Los primeros sistemas de este tipo aparecieron en las organizaciones sanitarias del sector público a principios del siglo xxi y se extendieron con mucha rapidez.
Los sistemas automatizados de gerencia en salud
Ya se pudo apreciar anteriormente la gran oportunidad representada por estos sistemas para asimilar buena parte de la problemática asociada a gestionar las organizaciones sanitarias del sector público, en cualquiera de sus niveles de atención. Veamos ahora, en forma sintética qué son esencialmente estos sistemas y cómo han reformulado totalmente la manera de hacer salud.
Empecemos por la historia clínica automatizada. Contrariamente a lo que muchas personas piensan, este tipo de historia no es un grupo de documentos ubicados juntos, en alguna parte de la computadora, que el médico manda a buscar cuando está atendiendo al paciente. La cuestión es mucho más simple y práctica.
En este caso, cualquier informe, resultado, prueba, certificado o prescripción puede estar en cualquier lugar de los dispositivos de almacenamiento de la computadora con una identificación común: el número que identifica al paciente. El prestador no necesita saber dónde se encuentran, pero al momento que teclea la identificación correspondiente todos ellos estarán a su disposición. Ese es el mérito principal de las bases de datos informatizadas, creación que en su época revolucionó la interacción usuario-sistema, pues permitió independizar la forma en que se quiere la información, de cómo esta se encuentra almacenada.
El hecho de que todos esos documentos pudieran estar esparcidos no solo en cualquier parte de una computadora dada, sino también entre varias computadoras que estén en distintos lugares físicos tan distantes como cualquiera pueda imaginarse, parecería entonces una limitante. Aquí apareció el segundo elemento transformador: las redes informáticas que no son más que enlaces ultrarrápidos que permiten que la distancia se vuelva algo irrelevante para el usuario final, sobre todo por el hecho de que además de datos, conducen imágenes, videos y sonidos. En estas condiciones, es posible disponer de historias clínicas como ningún profeta o científico pudiera haber imaginado hace cincuenta años.
En situaciones pudiéramos llamar clásicas, sería necesario que todo aquello producido por medios diagnósticos y de tratamiento fuera tecleado en informes para ser introducidos en las computadoras y pudieran estar al servicio de los prestadores, con lo cual la rapidez de los enlaces será irrelevante y la fuente de errores provenientes de la transcripción será notable. Ahora interviene un cuarto elemento: la digitalización, a la cual ya nos hemos referido anteriormente. Al tener todos estos medios la capacidad de producir información en estructura digital, el resultado del análisis clínico o la imagen del tomógrafo se incorporan en el mismo momento a la base de datos, está disponible en la red y puede ser consultado por el profesional que la requiera en lo que ya se describió anteriormente como tiempo real.
Lo descrito anteriormente se ve realmente importante, pero no forma aún un sistema automatizado de gerencia en salud. En sus primeras versiones, todo eso no era más que una forma novedosa de hacer sistemas de información, lo cual era lógico, pues faltaba todavía crear un nuevo producto que se correspondiera con las nuevas herramientas.
]]> Los pioneros en descubrir estas posibilidades fueron aquellas actividades donde el añadir valor estuviera en dependencia de la mezcla en tiempo real de secuencias, habilidades, experiencias y criterios múltiples que aseguraran la integración y continuidad. Tenían la necesidad y aparecía la oportunidad. Estaban en este caso, los bancos, los sistemas de reservación aérea, la hotelería, las organizaciones sanitarias y las empresas de mensajería, entre otras.Un sistema automatizado de gerencia en salud ha sido diseñado específicamente para aplicar todos estos medios a los procesos de planificación, organización, dirección y control de organizaciones sanitarias, lo cual implica que produce nuevas maneras más eficaces de producir salud.
De manera prácticamente inmediata surgió, igual que en otros sectores, la posibilidad de crear ambientes integrados más allá de cada organización sanitaria en particular. La denominada integración extendida aparece hecha a la medida para los sistemas de salud pública, pues brinda una base tecnológica consecuente con el carácter social de la producción en salud. La interconexión entre organizaciones sanitarias otorgó una nueva dimensión al trabajo de la salud pública.
Algunos comentarios sobre el impacto
A manera de síntesis intentaremos describir los impactos más significativos originados por los sistemas automatizados de gerencia en salud.
- Simultaneidad
En un ambiente de este tipo, resulta posible desencadenar de manera paralela, acciones que tradicionalmente debían hacerse secuencialmente. Por ejemplo, el resultado de un análisis clínico se incorpora al mismo tiempo en la historia clínica del paciente, en el control de productividad del laboratorio, en el registro de actividades del médico, en los diferentes tipos de estadísticas relacionadas con los valores reportados, en el módulo de alerta epidemiológica en el caso que lo requiera, todo esto sin intervención humana. Se reduce el tiempo necesario para disponer de la información y se evitan todos los errores de transcripción.
]]> - Simplificación
El proceso de atención médica es inseparable de numerosas actividades que generan desplazamientos, esperas innecesarias, redundancia y en general problemas de continuidad que, en muchas ocasiones, no se resuelven o se resuelven mal. En un sistema automatizado son muy altas las posibilidades de reducir o eliminar todo aquello que no crea valor para el paciente. Por ejemplo, la señora que asistió a la consulta de atención primaria en el consultorio de su barrio, no tiene que desplazarse hasta el hospital a solicitar un turno para el especialista que le indicó su médico de familia, ni tampoco para obtener los correspondientes al ultrasonido que le harán en el centro de diagnóstico, ni pasar después a recoger los resultados. Cuando sale de la visita ya tiene todos los turnos separados y cuando vuelva a la consulta todos los informes están accesibles dentro del sistema.
- Intermediarios
La clásica organización taylorista parte de la idea de que todo el flujo de una organización es vertical, de arriba abajo y de abajo arriba. En las organizaciones sanitarias esto resulta en demoras, comunicaciones defectuosas, decisiones alejadas de la realidad y costos en dinero y en salud, buena parte de los cuales se elimina en un escenario de sistema automatizado de gestión. Por ejemplo, el director provincial de salud puede conocer, desde su despacho, el estado en que está en ese mismo momento, la lista de espera de intervenciones quirúrgica electivas de sus hospitales sin tener que pasar por todos los niveles intermedios.
- Potenciación
]]> Consiste en que algunas actividades crecen en importancia y significación y otras surgen como un producto nuevo. Son ejemplos de este impacto, el trabajo colaborativo en línea; el acceso inmediato a instrumentos de ayuda científico técnica, tales como el vademécum, las guías de práctica clínica, los metaanálisis o la telemedicina así como la posibilidad de que en cada puesto se puedan realizar un número mayor de funciones y con un impacto superior en el servicio.
- Decisiones clínicas más integradas
La propia esencia de estos sistemas es la integración y esta es una fuente para mejores decisiones diagnósticas y de tratamiento. Por ejemplo, un médico antes de decidir el mejor tratamiento para un paciente, tiene la posibilidad de ver en pantalla su evolución como un todo, o su evolución en términos de estudios de imágenes y de resultados de laboratorio. Si piensa en un medicamento determinado revisa en pantalla posibles efectos adversos. Si le hace falta, entra a otras historias clínicas de pacientes con padecimientos similares o pide un resumen de las encontradas. También pudiera entrar a Internet y localizar otras experiencias acerca del caso objeto de su interés o abrir un debate con otros colegas. Con estos elementos y su talento, puede tomar la mejor decisión para el paciente específico
- Soportes móviles y redes sociales
Los sistemas automatizados de gestión sanitaria se insertaron con mucha naturalidad en computadoras portátiles, tabletas, teléfonos inteligentes, tarjetas electrónicas sanitarias y redes sociales. Un vez más, el carácter social de la producción en salud encontró nuevos espacios propios para su trabajo. El impacto abarca tanto la propia asistencia médica dentro de las instituciones como el trabajo interactivo con los pacientes o de ellos entre sí, grupos sociales interconectados de pacientes crónicos, alertas a pacientes que no acudieron a consultas, orientaciones promocionales personalizadas, pacientes más empoderados, avisos, soluciones y orientaciones sin tener que asistir a consultas y otros.
- Investigación científica
El trabajo científico en salud se ha basado históricamente en informaciones contenidas en artículos, informes técnicos, estadísticas sanitarias, sociales y económicas, documentos originales relacionados con la actuación médica y en resultados provenientes del trabajo de los propios investigadores. Los sistemas automatizados de gestión otorgan una nueva dimensión a esta actividad, por una parte, reducen el tiempo que media entre el hecho sanitario y su conocimiento, y por otra, posibilitan el acceso directo desde cualquier lugar, en cualquier momento y mediante el empleo de numerosas herramientas también informáticas, para capturar, seleccionar, integrar, analizar y deducir conclusiones a partir de la información original.
- Integración a gran escala
La tendencia de los últimos años es hacer interoperables sistemas automatizados de gestión de diferentes instituciones sanitarias, municipios, estados o países, todo ello sobre la base de una historia clínica igual o al menos suficientemente compatible o accesible. En las tendencias más avanzadas, se habla de una historia de salud federada o distribuida que consiste en una vista virtual de los datos de las historias clínicas electrónica de los pacientes, que puede ser obtenida del conjunto global de entradas disponibles sobre una en particular o sobre un grupo definido de ellas, independientemente de dónde dichas historias se encuentren ubicadas físicamente,47,48 lo que tendría un impacto significativo en el trabajo de la salud pública, la investigación científica, la epidemiología, la medicina basada en pruebas, la generalización de mejores prácticas, o la coordinación de respuestas conjuntas a situaciones extremas, solo para citar algunos ejemplos.49
NO ES ORO TODO LO QUE BRILLA
La irrupción de la gerencia en las organizaciones sanitarias de la salud pública, no está exenta de luces y sombras como toda actividad humana. De ninguna manera debe entenderse como una medicina milagrosa para todos los problemas, por lo que es necesario dedicarle algún espacio a los puntos que pueden reducir el impacto positivo que realmente puede tener. Veamos algunos:
]]> Aclarar, en primer lugar, que las tecnologías gerenciales a las cuales le hemos dedicado amplio espacio, no es toda la gerencia. Sin liderazgo,50 los equipos, las técnicas y los instrumentos valen poco para el propósito de cumplir la visión y la misión de una organización sanitaria. Sin la capacidad y el talento humanos para conducir las operaciones, resulta casi imposible convertir recursos en resultados. Ambas cosas hacen falta.
La concepción contemporánea de la gerencia en salud descansa en un esquema descentralizador y esto parece entenderse, pero a veces no pasa más allá del discurso pues para algunos significa una agresión al poder y para los burócratas un veneno. Proliferan sombras como la descentralización de problemas, pero no de los recursos; la descentralización de ambas cosas, pero con recursos que se "evaporan" por el camino; la descentralización que parece pero que no es y por supuesto, la no descentralización. Las habilidades y las tecnologías gerenciales, pierden buena parte de sus posibilidades en un ambiente centralizado.
Algunas tecnologías, en particular los sistemas automatizados de gestión en salud, son acusados de tener un riesgo de inseguridad muy alto en cuanto a la protección de la información de cada paciente, pero ese es un mal menor comparado con sacar a este del escenario y hacerlo casi invisible.51 Si no se toman las medidas correspondientes, la computadora junto con el sistema, se convierten en una especie de tercer miembro de la consulta y pasan a "competir contra el paciente por la atención de los clínicos, afecta la capacidad de estos para estar totalmente involucrados y altera la naturaleza de la comunicación, la interrelación y el sentido del papel profesional de los médicos".52
Como bien afirma el Dr. Pérez Lache, "se crea la ilusión de que el propio instrumento es capaz de hacer el diagnóstico,53 lo cual no solo es erróneo sino también peligroso."
El problema está en cierta tendencia a diseñar los sistemas "orientados a la tecnología" en vez de estar "orientados a los humanos" y por esta vía se corren riesgos tales como: limitar el imprescindible papel del talento y la intuición del clínico en la toma de decisiones; organizar los flujos y la continuidad a mayor conveniencia de los desarrolladores en vez de hacer menos traumático y más efectivo el tránsito de los pacientes por los servicios; dejar fuera del diálogo los aspectos psicosociales y emocionales de los pacientes y, colocar "ayudas" o alertas que no se basan en intereses humanistas sino en consideraciones comerciales, legales o financieras. La primera prioridad al introducir sistemas de este tipo es que tengan como condición crear la base tecnológica para una organización alineada al paciente.54
El cambio no siempre es el cambio. Cuando se habla de estrategias, planes o proyectos, está implícita la idea de progreso, desarrollo, salto adelante. Cuando no es así, habría que preguntarse ¿para qué cambiar? Toda nueva administración pública trae casi siempre su propio concepto de renovación, además de que por el camino puede ser que se deje impresionar por algún modelo sanitario de moda, cierta coyuntura política, necesidad de ocupar espacio mediático o por los consejos de algún superexperto. Puede ir desde cosas tan simples como cambiarle los nombres a los consultorios, hasta acciones masivas como sustituir a todos los directores por personal de confianza o crear un nuevo sistema de salud sin ver cuán bueno o malo era el anterior. A veces es una tecnología gerencial que no hacía falta o no se contaba con las condiciones necesarias.
Cuando estos cambios "bajan", los que se oponen a tales novedades son acusados de reaccionarios, a pesar de que posiblemente tengan la razón.
La gerencia es eminentemente intuitiva y eso es uno de los rasgos típicos de los buenos líderes, pero hay numerosas cosas que no pueden resolverse solo con intuición. Suponga que usted sea el mejor neurocirujano del continente, esto no lo convierte de forma natural en un excelente director de hospital. La intuición vale, pero no alcanza. Es posible que usted pueda ir aprendiendo gerencia mediante prueba y error pero eso en el campo de la salud cuesta vidas y dinero. La gerencia puede ser enseñada y debe ser aprendida y no hablo solo de cursos.
Por último, otro que brilla pero no es oro es la dirección mediante crisis, fenómeno estudiado por Peter F. Drucker hace más de 50 años para el mundo de los negocios en particular, pero al cual no son ajenas las organizaciones de la administración pública. Es casi un deporte por lo emocionante, movilizador y entretenido. Alguien con poder para ello manda a pararlo todo para resolver una crisis, supuesta o real, crea puestos de mando, asigna presupuesto y aseguramientos especiales, habilita puestos de mando y ordena no atender nada que no sea acabar con la crisis. Cuando triunfa, queda un saldo de indisciplina, fatiga, cuentas pendientes, trabajos descontinuados y reconstrucción del daño, hasta la próxima crisis. La dirección por crisis es un estilo de dirigir que se contradice con los conceptos básicos de la gerencia en salud, pues sustituye las estrategias, la gestión por procesos y la mejora continua por la improvisación, con sus correspondientes costos en la salud y el bienestar de las personas.
]]>CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de interés para este estudio.
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Recibido: 10 de mayo de 2016.
Aceptado: 31 de julio de 2016.
Orlando Carnota Lauzán. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
Correos electrónicos: orlando@infomed.sld.cu; orlando.carnota@gmail.com
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* El concepto administración es una de las traducciones más generalizadas del término inglés management y una de las primeras que se empleó. En la actualidad se tiende a su no utilización, precisamente por su manejo histórico deficiente en el campo de los servicios públicos.