REVISIÓN

Bases conceptuales y metodológicas para estimar el costo de las enfermedades neumocócicas en niños en el primer nivel de atención de salud

Conceptual and methodological bases for estimating the cost of pneumococcal diseases in children in the primary health care

Martha de la Caridad Marrero Araújo^I Anaí García Fariñas^I

^I Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: Conocer el costo de la enfermedad neumocócica en niños es necesario para la asignación y gestión de los recursos destinados a su tratamiento y para respaldar los estudios dirigidos al costo efectividad de intervenciones preventivas.
Objetivo: Describir las estrategias metodológicas empleadas para la estimación del costo de la atención a la enfermedad neumocócica en niños en el primer nivel de atención de salud.
Fuente de los datos: Se realizó una revisión bibliográfica y documental.Se utilizó como estrategia de búsqueda: costo, enfermedad neumocócica, atención primaria de salud y niños. Se incluyeron aquellos artículos en español e inglés, indexados en Scielo, PubMed o en el Schoolar Google. Se identificaron 17 publicaciones.
Síntesis de los datos: El tratamiento dado a los aspectos conceptuales y metodológicos fue similar en todos los estudios. Entre los desenlaces clínicos se consideró la meningitis, la sepsis, la neumonía y la otitis media. La perspectiva más frecuentemente empleada fue la institucional. Los estudios se enfocaron en el costo directos médicos a partir de las partidas de salario, pruebas diagnósticas y medicamentos. Como estrategia para el costeo se combinaron los métodos Arriba-Abajo, Abajo-Arriba o Microcosteo y Caso Tipo o Estándar.
Conclusiones: Son escasos los estudios de costos de la enfermedad neumocócica en niños que incluyan el primer nivel de atención. Los diseños metodológicos se asociaron a evaluaciones económicas completas,incluyen a la mayoría de los desenlaces clínicos y se enfocan en los costos institucionales. La combinación de diferentes métodos de costeo caracteriza el estudio de esta temática.

Palabras clave: Enfermedad neumocócica; atención primaria de salud; niños; costo de la enfermedad.

ABSTRACT

Keywords: Pneumococcal disease; primary health care; children; cost of disease.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades neumocócicas constituyen una de las causas mundiales más frecuentes de morbilidad y mortalidad en niños, especialmente en países subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 1,6 millones de muertes anualmente debido a neumococo, de los cuales aproximadamente 800000 son entre los niños menores de 5 años de edad.¹

Las vacunas contra pneumococo se han asociado a valores bajos de costo efectividad,^3-8 sin embargo, la disponibilidad de PCV para niños que viven en países de bajos ingresos ha sido limitada.⁹ Uno de los posibles factores que podrían explicar esta aparente contradicción es el alto precio de las vacunas y sus consecuentes efectos sobre el bolsillo o el presupuesto público. Desde principios de los años 2000 hasta la actualidad, se ha comprobado que el precio de la vacuna es uno de los factores determinantes de la viabilidad de los programas de vacunación en el lactante.^8,10-13

En Cuba aunque las cifras de morbilidad y mortalidad por causas neumocócicas muestra una tendencia descendente y es relativamente baja,¹⁴ es una enfermedad que afecta al niño, a la familia, al Sistema Nacional de Salud (SNS) y a la sociedad en general.

Los datos del sistema de vigilancia para las meningitis bacterianas en Cuba entre 1998 y 2007 confirman al Streptococcus pneumoniae como el principal y más letal agente causal, que afecta sobre todo, a las edades extremas de la vida y ocasiona una alta letalidad en los adultos y ancianos.

En 2012 el sistema de vigilancia registra 65 aislamientos de Streptococcus pneumoniae, de ellos 41,6 % en niños menores de 5 años de edad.¹⁵ A ello se adicionan las secuelas posteriores a la meningistis neumocócica que reducen la calidad de vida¹⁶ de los sobrevivientes e implica una atención de salud, en educación y seguridad social para estos pacientes a lo largo de la vida con su consecuente gasto tanto para el Estado, la familia así como las pérdidas de productividad de los familiares.

En la actualidad Cuba no ha introducido la vacuna contra neumococo y entre los factores limitantes está el alto precio de este producto en el mercado internacional. Como respuesta a esta situación y ante la elevada carga de la enfermedad neumocócica en el país,¹⁵ a inicios de los años noventa se inició el proyecto cubano de desarrollo de un candidato vacunal contra neumococo que en la actualidad se encuentra en fase de ensayo clínico.¹⁷

La introducción de nuevas vacunas requiere una importante inversión de recursos y los análisis económicos son necesarios para determinar su rentabilidad. Estudiar el costo de la enfermedad en los diferentes niveles de atención dentro de los sistemas de salud y para diferentes pagadores deviene en una actividad irrenunciable para la construcción de la evidencia necesaria ante la decisión de la introducción de una vacuna en Cuba.¹⁸

Si bien en el país no se cuenta con estudios previos dirigidos al costo de la enfermedad neumocócica hay experiencias previas internacionales que podrían ser de utilidad para el diseño de una investigación cubana, con las adaptaciones metodológicas pertinentes según las peculiaridades del SNS en especial en los servicios del primer nivel de atención. Con ello se pretende contribuir a la construcción de la evidencia necesaria para acompañar el proceso de toma de decisiones tanto respecto al desarrollo de la vacuna cubana como a su introducción en el país.

Sobre esta base, el propósito de este trabajo es describir las estrategias metodológicas empleadas para la estimación del costo de la atención de la enfermedad neumocócica en niños en el primer nivel de atención de salud.

Se realizó un estudio de revisión bibliográfica y documental de tipo narrativa.¹⁹ Se utilizó como estrategia de búsqueda las palabras clave: costo, enfermedad neumocócica, atención primaria de salud y niños. Se incluyeron aquellos artículos publicados en idioma español e inglés e indexado en Scielo, PubMed o que resultaron luego de la búsqueda en el Schoolar Google. Se identificaron 17 publicaciones^7,10,20-34,16 originales y 1 revisión.

Se analizaron, en cada artículo, los elementos propios del diseño metodológico de un estudio de costo de una enfermedad: objeto de costo, perspectiva,horizonte temporal, tipo de costo, partidas de costo y métodos de costeo (anexo 1). Además se tomó el año del estudio y el país.

Se elaboró una tabla de análisis y síntesis para identificar los hallazgos comunes en los estudios (anexo 2).

Finalmente se emitieron recomendaciones metodológicas a considerar para el estudio del costo de la enfermedad neumocócica en Cuba, en particular para el primer nivel de atención, resultantes de la confrontación de los resultados encontrados con las características del SNS.

SÍNTESIS DE LOS DATOS

ELEMENTOS METODOLÓGICOS QUE CARACTERIZAN A LAS INVESTIGACIONES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO

Los artículos revisados se publicaron entre 1995 y el 2015. El 71,0 %, entre 2011 y 2015. Se encontraron artículos procedentes de Europa, Asia yAmérica Latina; en este último se ubicó el 71 % de los artículos analizados. En 14 de los 17 artículos, el costo de la enfermedad neumocócica se presentó como parte de un estudio de evaluación económica, bien de costo efectividad (13 artículos) o de costo utilidad (1 artículo). Solo 3 artículos fueron dedicados exclusivamente al costo de la enfermedad.

El estudio de los costos de enfermedad neumocócica se articula a través de los diferentes desenlaces clínicos que incluyen tanto lasenfermedades causadas directamente por este patógeno como sus secuelas. Los autores consideraron tanto los desenlaces de tipo invasivo como no invasivo. Los estudios se enfocaron en las entidades clínicas meningitis, sepsis, neumonía y otitis media. Solo en dos trabajos^7,28 se consideraron solo los costos por neumonía. La inclusión de las secuelas, ya fueran auditivas o neurológicas, es otro elemento distintivo de estos estudios. Las secuelas como objeto de costeo, estuvo presente en 10 de los 17 artículos revisados.^{10,21,23,24,26,27,30,33}

En el ciento por ciento de los estudios, el horizonte temporal se correspondió con el período de duración del episodio clínico. De ellos, solo en seis artículos se encontró esta información de manera explícita.^{10,20,21,23,27,30} El horizonte temporal es el período durante el cual se miden los efectos de las opciones sobre los recursos y sobre la salud y constituye un elemento clave en el diseño de los estudios de costos en salud. Los resultados encontrados fueron similares a los encontrados por Atienza y otros.^34-38

La totalidad de los artículos analizados consideró la perspectiva institucional. Vale señalar que en la gran mayoría de los trabajos, con excepción de uno,²⁸ se consideraron tanto los gastos incurrido a nivel hospitalario como en atención ambulatoria. Este resultado se corresponde con el manejo típico de la enfermedad neumocócica el cual representa gastos no solo para el nivel hospitalario. En el primer nivel de atención de salud ocurren gastos ya sean debido a la atención de los episodios en su totalidad como algunas neumonías y otitis media aguda o a través del seguimiento a pacientes egresados del nivel hospitalario por meningitis, sepsis o neumonía.

En el 47,0% la perspectiva institucional se combinó con la social a través del estudio de la pérdida de productividad por morbilidad.^{10,20,22,24,26,30-32} Solo en el 23,5 % se combinó con la perspectiva del individuo y su familia.^22,24,26,32

Para el estudio del costo en salud un elemento base es la perspectiva a emplear, que es, al decir de García y otros:

El punto de vista seleccionado para el análisis y es un aspecto vital y no neutral debido a que los resultados pueden ser diferentes si la perspectiva desde la cual se realiza el estudio es la del enfermo y sus familiares, del Sistema Nacional de Salud o de la institución de salud, de un tercer pagador (seguro médico) o de la sociedad (donde se consideran todos los costos independientemente de quién los asuma).³⁵

El predominio del punto de vista institucional es un resultado similar al publicado por Atienza,¹¹ Bahia³⁶ y otros en 2010 y 2013 respectivamente. Sin embargo, dado que la enfermedad neumocócica está asociada a una importante carga económica tanto para los sistemas sanitarios como para los pacientes y sus familiares y la sociedad, es recomendable utilizar la perspectiva social a la hora de estimar los costos de esta enfermedad con el fin de no subvalorar su costo.

En correspondencia con las diferentes perspectivas se encuentran los tipos de costo considerados. Todos los artículos registran los costos directos sanitarios. El 23,5 % incluyelos gastos de bolsillo^22,24,26,32 mientras que en menos de la mitad (41 %) de los artículos se consideraron los costos indirectos.^{10,20,22,24,26,30,31}

Solo en uno de los artículos estudiados los costos indirectos se asumen según la clasificación de la contabilidad empresarial; en el restode los trabajos los costos indirectos fueron entendidos como las pérdidas de productividad por morbilidad, lo cual se corresponde con el enfoque de la economía de la salud y el marco metodológico para el estudio del costo de la enfermedad.^38,39

Los costos intangibles, referidos a la afección sentimental y espiritual tanto del enfermo y sus familiares,³⁸ están ausentes a pesar que enel padecimiento de la enfermedad son significativos. Esto puede estar causado por la dificultad de laaplicación de métodos de valoración cualitativa a este costo y de su conversión a valores cuantitativos expresados en unidades monetaria.

Las partidas estuvieron en los tipos de costos y el nivel de atención. Los costos directos médicos relacionados con la atención ambulatoria se estiman a partir de los gastospor concepto desalario,pruebas diagnósticas,medicamentos y visitas ambulatorias fundamentalmente. Para el estudio del gasto de bolsillo solo se considera el gasto por concepto de transporte.

Llama la atención que no se incluyen otrosgastos adicionales que enfrenta una familia debido a la atención de pacientes con enfermedad neumocócica como pudieran ser la alimentación y bienes de aseo y de cuidados de menores, que se incrementan en esta etapa.⁴⁰

El método de costeo más frecuentemente empleado fue el de Arriba-Abajo presente en el 35,3 % de los trabajos^{7,21,24,28,32,33} seguido de la utilización de la metodología del Caso Estándar o Tipo presente en 16,6 % de los artículos.^20,22,26 El método de Microcosteo solo se registra en dos casos,^23,34 sin embargo, se presenta combinado en cinco ocasiones, tres^25,30,31 con el método de Arriba-Abajo y dos^10,29 con la metodología del Caso Estándar o Tipo. La variabilidad encontrada en el método de costeo es un resultado similar al publicado por Atienza y otros.¹¹

El empleo de uno u otro método estará en correspondencia con la organización y disponibilidad de la información sobre utilización de los servicios y consumo de los recursos. Para aquellos países que cuentan con bases de datos de uso y costo de los servicios de salud por enfermedades o Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) les resulta conveniente el método Arriba-Abajo mientras que aquellos que cuentan con la información solo organizadapor servicios de salud deberán emplear una combinación entre Abajo-Arriba y Caso Estándar o tipo.

Sugerencias para el contexto cubano

Sobre la base de los elementos antes analizados, las características propias del SNS cubano, lo planteado en la guía metodológica para la evaluación económica en salud en Cuba³⁷ y las fuentes de información estandarizadas para las áreas económicas del SNS, se recomienda como elementos clavepara el estudio del costo de la enfermedad neumocócica en niños atendidos en el primer nivel de atención, los siguientes aspectos:

1. Considerar todos los desenlaces clínicos del neumococo registrados en la literatura: otitis media aguda, neumonía, meningitis y sepsis.

2. Considerar como horizonte temporal la duración de un episodio clínico.

3. Emplear la perspectiva social, o sea considerar todos los costos ya sean asumidos por el SNS o por el paciente y su familia.

4. Incluir tanto los costos tangibles directos como los indirectos e intangibles (Fig.).

5. Utilizar como método de costeo el por Paciente Estándar o Tipo.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran que no hay conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease-United States, 1998-2003. Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:893-7.

2. Castillo-Solórzano C, Andrus J, Roses Periago M. El desarrollo de nuevas vacunas: generación de información para la toma de decisiones. RevPanamSaludPublica/Pan Am J Public Health. 2004;15(1):1-3.

3. Butler JR, McIntyre P, Mac Intyre CR, Gilmour R, Howarth AL, Sander B. The cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination in Australia. Vaccine.2004;22:1138-49.

4. Bos JM, Rumke H, Welte R, Postma MJ. Epidemiologic impact and cost-effectiveness of universal infant vaccination with a 7-valent conjugated pneumococcal vaccine in the Netherlands. ClinTher. 2003;25:2614-30.

5. Claes C, Graf von der Schulenburg JM. Cost effectiveness of pneumococcal vaccination for infants and children with the conjugate vaccine PnC-7 in Germany. Pharmacoeconomics. 2003;21:587-600.

6. Gómez JA; Lepetic A; Zamorano J. Evaluación económica de vacunas neumocócicas conjugadas para Chile. Rev Chilena de Salud Pública. 2015;19(2):161-73.

7. Plans Rubió P, Garrido Morales P, Salleras Sanmarti L. Coste-efectividad de la vacunación neumocócica en Cataluña. Rev Esp Salud Pública. 1995;69(5):409-17.

8. Constenla DO. Economic impact of pneumococcal conjugate vaccination in Brazil, Chile, and Uruguay. Rev Panam Salud Pública. 2008;24(2):101-12.

9. Saokaew S, Rayanakorn A, Bin-Chia Wu D, Chaiyakunapruk N. Cost Effectiveness of Pneumococcal Vaccination in Children in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review. Pharmacoeconomics. 2016;34(12):1211-25.

10. Giachetto Larraz G, Telechea Ortiz H, Speranza Mourine N, Giglio N, Cané A, Pírez García MC, et al. Costo-efectividad de la vacunación universal antineumocócica en Uruguay. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):92-9.

11. Atienza Merino G. Evaluación económica de un programa de vacunación frente al neumococo en población pediátrica. Serie Avaliación de tecnoloxías. Consultas Técnicas; CT2010/03. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2010.

12. Beutels P, Blommaert A, Hanquet G, Bilcke J, Thiry N, Sabbe M. Cost-effectiveness of 10- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in childhood. Health Technology Assessment (HTA). Report 155C. D/2011/10.273/21. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2011.

13. Mo X, Gai Tobe R, Liu X, Mori R. Cost-effectiveness and Health Benefits of Pediatric 23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and Forecasting 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in China. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:e353-e361.

14. Anuario Estadístico de Salud Pública 2013. La Habana: ONE; 2015.

15. Informe Regional de SIREVA II, 2010: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos deStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington, D.C: OPS; 2011.

16. Pérez Rodríguez AE, de la Fuente RL, Seuc Jo A. Carga de enfermedad por meningitis bacteriana, Cuba 2006. Rev Cubana Med Trop. 2011;63(3):246-52

17. Dotres CP, Puga R, Ricardo Y, Broño CR, Paredes B, Echemendía V. Laboratory-Pneumococci Group, Havana-Pneumococci Group, Goldblatt D, Vérez-Bencomo V. Safety and preliminary immunogenicity of Cuban pneumococcal conjugate vaccine candidate in healthy children: a randomized phase I clinical trial. Vaccine. 2014;32(41):5266-70.

18. Roca AJ. Vacunación en Salud Pública. Primer Foro sobre Vacunación, de la Academia Nacional de Medicina y Organización Panamericana de la Salud. Rev Medicina. 2012;34(2):167-83.

19. Cué Brugueras M, Díaz Alonso G, Díaz Martínez A G, Valdés Abreu M de la C. El artículo de revisión. Rev Cubana Salud Pública. 2008;34(4). Acceso: 2017/05/10. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662008000400011&lng=es

20. Asensi F, Moraga F, Ciuryla V, Arikian S, et al. Pharmacoeconomic evaluation of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine in Spain. Val Health. 2004;7:36-51.

21. Beutels P, Van Damme P, Oosterhuis-Kafeja F. Effects and costs of pneumococcal conjugate vaccination of Belgian children. Health Technology Assessment (HTA). KCE reports 33C (D/2006/10.273/53). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2006.

22. Constenla DO. Economic impact of pneumococcal conjugate vaccination in Brazil, Chile, and Uruguay. Rev Panam Salud Pública. 2008;24(2):101-12.

23. Lagos R, Muñoz A, Espinoza A, Dowes A, Ruttimann R, Colindres R, et al. Costos médicos directos de enfermedades neumocócicas invasoras y neumonías con diagnóstico radiológico en niños chilenos. Rev Panam Salud Pública. 2009;26(2):101-11.

24. Urueña A, Pippo T, Betelua MS, Virgilio F, Giglio N, Gentile A, et al. Cost-effectiveness analysis of the 10-and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in Argentina. Vaccine. 2011;29 (31):4963-72.

25. Muciño-Ortega E, Mould-Quevedo JF, Farkouh R, Strutton D. Evaluación económica de un programa de inmunización infantil en México basado en la vacuna neumocócicaconjugada 13-valente. Val Health. 2011;14(5):S65-S70.

26. Nakamuraa MM, Tasslimib A, Tracy A, Lieuc TA, Levine O, Knolle MD. Cost effectiveness of child pneumococcal conjugate vaccination in middle-income countries. Internat Health. 2011;3(4):270-281.

27. Morano R, Pérez F, Brosa M y Pérez Escolano I. Análisis de coste-efectividad de la vacunación antineumocócica en España. Gac Sanit. 2011;25(4):267-73.

28. Bolaños Díaz R, Mezones-Holguín E, Fiestas Solórzano V, Suárez Moreno V, Sanabria C. Evaluación económica de las vacunas hepta-, deca- y trece-valente para la prevención de neumonía asociada al Streptococcuspneumoniae en niños menores de 5 años en el Perú. (INS, Serie de Notas Técnicas; 2011-6). Lima: INS-UNAGESP; 2011.

29. Gomez JA, Tirado JC, Rojas AAN, Alba MMC and TopachevskyiO. Cost-effectiveness and cost utility analysis of three pneumococcal conjugate vaccines in children of Peru. BMC Public Health. 2013;13 (1):1025-37.

30. García Martí S, Colantonio L, Bardach A, Galante J, Lopez A, Caporale J. A cost-effectiveness analysis of a 10-valent pneumococcal conjugate vaccine in children in six Latin American countries. Cost Effectiveness Resource Allocat. 2013;11:21.

31. Kulpeng W, Leelahavarong P, Rattanavipapong W, Sornsrivichai V, Baggett HC, Meeyai A. Cost-utility analysis of 10- and 13- valent pneumococcal conjugate vaccines: Protection at what price in the Thai context? Vaccine. 2013;31(26):2839-47.

32. Peña Kieninger M, Giménez Caballero E, Arbo Sosa A, Torres Amarilla C, Jáuregui B, BessJanus C. Cost-efectiveness analysis of neumococacal conjugate vaccine introduction in Paraguay. Vaccine. 2015;33:A143-A153.

33. Mezones-Holguin E, Canelo-Aybara C, Clarkc AD, BessJanuszd C, Jaúreguid B, Escobedo-Palzaa S, et al. Cost-effectiveness analysis of 10-and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in Peru. Vaccine. 2015;33:A154-A166.

34. Ordóñez JE, Orozco JJ. Cost-effectiveness analysis of the available pneumococcal conjugated vaccines for children under five years in Colombia. Cost Effectiveness Resource Allocat. 2015;13:6.

35. García Fariñas A, García Rodríguez JF, Gálvez González AM, Jiménez López G. Calidad metodológica de las evaluaciones económicas completas publicadas en revistas médicas cubanas (1999-2014). Rev Cubana Salud Pública. 2016;42(2):183-92. Acceso: 2016/10/21. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662016000200002&lng=es

36. Bahia L, Toscano CM, Takemoto MLS, Araujo DV. Systematic review of pneumococcal disease costs and productivity loss studies in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2013;(11):33-4.

37. Gálvez González AM. Guía metodológica para la evaluación económica en salud: Cuba, 2003. Rev Cubana Salud Pública. 2004;14;30(1). Acceso: 2016/10/21. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662004000100005&lng=es

38. García Fariñas A, Marrero Araujo M, Jiménez López G, Gálvez González AM, Hernández Crespo L, Reyes Jiménez A. Definiciones y clasificaciones básicas para el estudio de los costos en salud. Infodir. 2016(23). Acceso: 2016/10/21. Disponible en: http://www.revinfodir.sld.cu/index.php/infodir/issue/view/17

39. Drummond M, O'Brien BJ, Estodart GL, Torrance GM. Métodosparalaevaluacióneconómicadelosprogramasdeasistenciasanitaria.Madrid: Díaz deSantos;2001.

40. Phuc Le, Ulla K Griffiths, Dang DucAnh, Franzini L, Wenyaw ChanJ, Swint M. Cost-effectiveness of Haemophilus influenza type b vaccine in Vietnam. Vaccine. 2015;33(36): 4639.

Anexo 1

Información acerca de los diferentes métodos empleados en los estudios de costo de una enfermedad

1. Método de costeo de Arriba-abajo: la información es recogida de documentos secundarios de manera agregada, (ejemplo: los costos totales por partidas de un policlínico en un periodo determinado) y es necesaria su desagregación para determinar el costo de la enfermedad.

2. Método de Microcosteo: en este método la información es recogida de las fuentes primarias (historias clínicas del paciente u observación directa), a partir de los datos individuales se realiza el estudio del costo de la enfermedad.

Anexo 2

Los diseños metodológicos que se presentan muestran las variables principales estudiadas según artículo e incluyen a la mayoría de los desenlaces clínicos y se caracterizan por asumir la perspectiva institucional, el cálculo de los costos directos médicos, basados en el estudio de las partidas de gasto por salario, por pruebas diagnósticas y medicamentos y el método de costeo de Arriba- abajo, solo o en combinación con otro.

Recibido:15 de abril de 2017.
Aceptado:13 de julio ed 2017.

Martha de la Caridad Marrero Araújo.
Correo electrónico: marmarrero@infomed.sld.cu