Leptospirosis: aspectos epidemiológicos

Leptospirosis: Epidemiological Aspects

Dra. Carmen Guerra Rodríguez, Dr. Rafael Pila Peláez, Reinaldo Alvarez Pérez, Dr. Rafael Pila Pérez

Policlínico Comunitario Benito Viñales. Esmeralda. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Se estudiaron 35 casos diagnósticos de leptospirosis humana en el municipio de Esmeralda, completándose su estudio en el Hospital "Manuel Ascunce Domenech", en el período comprendido entre el 1r o de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 1995, según los aspectos epidemiológicos y clínicos, incluyéndose las medidas preventivas de mortalidad. Se concluye que la enfermedad es más frecuente en varones jóvenes de procedencia rural y ocupación agrícola, provenientes de Brasil, Esmeralda y Jiquí. La cefalea, las mialgias y los escalofríos fueron los principales síntomas, mientras la fiebre, la taquicardia y la sufusión conjuntival fueron los signos de mayor relevencia. Los meses de finales de año y los de inicio son los de mayor incidencia de casos asociados a las condiciones meteorológicas y a las labores de la zafra. Se cita a la leptospirosis Pomona e icterohemorrágica como los grupos circulantes más importantes.

DeCS: LEPTOSPIROSIS/epidemiología.

ABSTRACT

35 diagnostic cases of human leptospirosis in Esmeralda Municipality were studied. The study finished in Manuel Ascunce Domenech Hospital within the period from january 1 st , 1990 to december 31, 1995 as to the epidemiological and clinical aspects, including preventive measures and mortality concluding, the disease is more frequent in young males from rural areas working in agriculture, coming from Brasil, Esmeralda, and Jiquí. The main findings in symtomatology were cephalea, myalgias and shivering, while fever, tachycardia and conjunctival sufusion were the most relevant signs. The final months of the yera and the initial ones were those of higher incidence associated with meteorological conditions and to sugar cane activities. Leptospirosis pomona and icterohemorragic are cited as the most important circulating groups.

DeCS: LEPTOSPIROSIS/epidemiology.

INTRODUCCIÓN

Esta entidad es la zoonosis contemporánea más difundida en el mundo, siendo las regiones polares las únicas zonas vedadas a estos microorganismos.^3,4 Nuestro país por su situación geográfica no escapa de esta afección y sobre todo nuestra provincia que es eminentemente agropecuaria.

El objetivo de nuestro trabajo es exponer los aspectos epidemiológicos y algunas características de esta zoonosis en nuestro medio.

MÉTODO

Hacemos una revisión de los aspectos actuales en nuestro país para el diagnóstico de esta entidad (Cuba­Minsap) y consultamos de forma reiterada con el Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología (CPHEM) donde fueron procesadas las muestras sanguíneas de los casos confirmados de Leptospirosis en nuestro municipio, en el período comprendido entre el 1r o de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 1995, que correspondió un total de 35 pacientes con diagnóstico fundamental de síndrome clínico compatible con la leptospirosis, con evidencia epidemiológica y estudio serológico: microaglutinación, constituyendo éste nuestro universo de trabajo.

Se evalúan los datos, extraídos del registro de enfermedades de declaración obligatoria y de los expedientes clínicos ambulatorios de cada enfermo en particular, así como de las historias clínicas del Hospital Manuel Ascunce Domenech, plasmándose en una planilla creada al efecto (anexo), donde contemplaremos los siguientes aspectos:

1. Edad, sexo.y procedencia
2. Categoría ocupacional
3. Exposición de la forma de contagio de los enfermos ]]> 4. Vacunación profiláctica
5. Mes y año de ingreso
6. Medida de protección utilizada
7. Manifestaciones clínicas
8. Morbimortalidad 9. Estudio Serológico:

a. Utilizando la microaglutinación con títulos de 1:100 o más de un monosuero, realizándose un pequeño suero pareado que sería positivo si tuviese títulos por lo menos cuatro veces mayor que el primero.

b. Macroaglutinación con antígeno termorresistente (T.R)

c. Prueba Hemolítica (H.L)

La información obtenida se procesó en una máquina computadora IBM compatible mediante el paquete de programas estadísticos MICROSTA, se utilizó estadística descriptiva, distribuciones de frecuencia y diferencia significativa entre los diferentes valores, mediante las pruebas de hipótesis de proporciones.

Planteamos la hipótesis de que las dos variantes son diferentes y la tomamos como válida para el caso en que la probabilidad de error sea p< 0,05.

RESULTADOS

El mayor número de enfermos se presentó entre 26­35 años con 11 casos (31, 48), seguidos por las edades comprendidas entre 36­45 años con 10 enfermos (28, 68), por tanto la mayor frecuencia fue observada en edades laborales en el intervalo comprendido entre 26­45 años (60 %) (p<0, 05). Los pacientes masculinos con 33 pacientes (94, 3%) y los que provenían de áreas rurales 77, 2% presentaron igualmente significación estadística (p<0, 05).

Los obreros agrícolas con 14 (40%) fueron seguidos en frecuencia por trabajadores de la caña con 12 (34, 3%), lo cual mostró que esta asociación tenía significación estadística de p<0, 05 en relación con operarios de mataderos, arroceros, militares, etc.

En la distribución de los casos por zonas de nuestro municipio es de señalar que el mayor porcentaje procedía de Brasil con 10 pacientes (28, 6 %), seguidos por Esmeralda con 8 (22, 8 %). Siguiendo con orden de frecuencia Jiquí con 14, 3% Caonao y Donato con 11, 4% respectivamente. (Tabla 1).

En la tabla 2 observamos que los que trabajan en contacto con la tierra, el agua y los medios favorables para el desarrollo de estas zoonosis, ya fuese por vínculo estatal o privado resultó, ser predominante en este trabajo con 11 enfermos (31,48), seguidos por los trabajadores de la caña con 8 (22, 8%), así como los pescadores de aguas contaminadas con 7 (20%), evidenciándose diferencia significativa entre el primero y los demás grupos estudiados (p<0, 05).

Pudimos apreciar que 27 de nuestros casos (77, 2%) no presentaron vacunación antileptospirótica, mientras que 8 habían recibido la vacuna (22,8%), siendo la gran mayoría del S.M.G por lo cual fue significativo (p<0, 05).

Los meses de octubre, mayo, diciembre, enero y abril fueron los de mayor incidencias de pacientes con 24 enfermos (65, 6%), no presentando diferencias significativas entre ellos, pero sí respecto a los demás meses del año.

Referente a los años podemos apreciar que en 1994 hubo 10 enfermos (28, 5%), 1995 con 8 (22, 8%) y 1993 con 6 fueron los años donde se reportó el mayor número de pacientes, resultados significativos en relación con los años precedentes. Las medidas profilácticas contra esta enfermedad son escasamente conocidas por nuestros obreros agrícolas al igual que los que laboran en sitios de riesgo o en contacto con animales, de los 35 enfermos confirmados pudimos constatar que solamente 6 (17, 2 %) utilizaban botas de gomas y guantes o zapatos altos para sus labores, el resto no utilizaba medidas profilácticas para evitar esta zoonosis, al igual que desconocían a los vectores de esta enfermedad, así como los medios para evitar la multiplicación de los mismos.

En las tablas 3 y 4 se exponen los signos y los síntomas encontrados en nuestros enfermos.

Las técnicas serológicas empleadas para el diagnóstico nos dieron los serotipos encontrados en el período de análisis, donde la leptospira Ponoma fue la más frecuente (17, 2%), seguido por la Icterohemorrahagiae con 4 enfermos (11, 4%) y la Batavieae con 3 (8, 5 %). Se pudieron aislar 10 serotipos de leptospirosis, aunque debemos de resaltar que no fueron clasificados 10 (28, 6 %), lo cual fue significativo. Además se trataba de casos que no se pudieron clasificar por dificultades técnicas o por pacientes fallecidos de forma rápida. ( Tabla 5).

DISCUSIÓN

El grupo de edades de 26 a 35 años resultó el más frecuente, siendo éste igual a los alcanzados por Heath⁵ y Galton,⁶ pero diferentes a los de Roura, el cual reportó su mayor frecuencia entre los 15­25 años? sin embargo, siguió en orden de frecuencia los de 36­45 años, manteniendo similitud con los autores antes mencionados.

El sexo masculino resultó predominante (94, 3%) y solo dos correspondieron al femenino, siendo este resultado similar a los de Roura (Roura Carrasco J. Estudio clínico de la leptospirosis humana.­ a propósito de 215 casos. Tesis de grado, 1988? Hospital MAD Camagüey ) y Bertman,⁴ Turner³ señaló que la fuerza laboral de cualquier país se corresponde con sus resultados, que son similares a los nuestros al igual que Heath⁵ quien señala que son los varones jóvenes los que al trabajar tienen más acercamiento a las fuentes de contagio. Rodríguez Rodríguez⁷ demostró sobre el brote epidémico de 1980 en Camagüey, que el 100 de su serie eran jóvenes del sexo masculino.

Darnells y Cols.⁸ plantean que la incorporación masiva de la mujer al trabajo, así como el aumento del número de animales portadores, entre ellos el perro y el cerdo, capaces de llevar a los hogares la leptospira, hace que el número vaya en aumento.

Fue la procedencia rural la que reportó el mayor número de enfermos (77, 2%), le siguió la urbana con menor cuantía (22, 8 %), avalado por las condiciones favorables que le ofrece el ambiente rural, como las aguas estancadas, pantanos y sobre todo la población de muridos muy abundante en nuestros campos de caña de azúcar, arrozales, etc.⁹

Los obreros agrícolas ocuparon el primer lugar seguidos por los trabajadores de la caña, y en tercer lugar los operarios de mataderos? Roura, encontró una incidencia mayor, al igual que nosotros en los obreros agrícolas, sin embargo, los operarios de matadero y los cañeros los reportaron en menor cuantía? lo que si hay que destacar es que estas tres categorías ocupacionales representaron más del 50% del total, similar a lo planteado por Atienzar¹⁰ Ginebra¹¹ y Rodríguez Rodríguez.⁷ Al realizar la distribución de los casos de nuestro estudio según el área de procedencia donde los mismos residen, el mayor número de ellos radicaban en el C.A.I. Brasil con 10 casos (28,6), siendo los siguientes los residentes en zonas suburbanas de Esmeralda con 8 enfermos (22, 8%), Jiquí con 5 (14, 35) y Caonao 4 (11, 4%) lo que guarda relación con la ocupación y los factores sanitarios como señalan la mayoría de los autores.^5,6

Faine¹² y Ferreras¹³ señalan que el mecanismo frecuente lo constituye el agua contaminada con la orina de los animales, lugar donde las leptospiras pueden vivir durante algún tiempo si se les condiciona ligeramente un Ph ligeramente alcalino y temperatura adecuada, es por tanto el mecanismo indirecto de contagio el que prevalece penetrando al organismo a través de la piel escoriada, mucosas o posiblemente piel sana, después de largo período de inmersión en el agua. Por dicha razón Edwands¹⁴, Feigin¹⁵ y Mc Clain¹⁶ señalan a los trabajadores de los arrozales, pescadores y a los obreros agrícolas los mayormente sometidos a contagio por esta enfermedad, lo cual fue comprobado por este trabajo, y por el de Roura.

Hadjoudj¹⁷ señala en las vacunas, que las variedades serológicas varían considerablemente por períodos de tiempo incluso en diferentes zonas de un mismo país.

El mes de octubre es la época del año donde se obtienen las cifras más altas de infección por leptospira, siendo esto demostrado en nuestra provincia por Rodríguez Rodríguez,⁷ resulta según todos los autores^14-16 que los últimos meses del año y los primeros son los que muestran cifras mayores de leptospirosis, lo que coincide con el invierno y el comienzo de la zafra azucarera.

Un hecho a resaltar en este trabajo es la pobreza de medios profilácticos por parte de los enfermos, lo que pensamos puede ser debido a un bajo nivel cultural en las zonas agrícolas, o la pobre vigilancia epidemiológica por parte de los centros de trabajo.

Las mialgias, los escalofríos, la cefalea y las astralgias ya han sido señaladas por Turner³ como las características comunes de la enfermedad, por supuesto acompañada de fiebre. El dolor abdominal, los vómitos y otros síntomas menos frecuentes contribuyen a elevar la sospecha clínica de la enfermedad, como pudimos apreciar en este trabajo y en lo reportado por otros autores.^18,19 La sufusión conjuntival y la ictericia se reservan a las formas leptonefríticas graves, o dependientes de la variedad icterohemorrágica. La taquicardia no se igualó al número de casos febriles, de lo que podemos inferir que tuvimos casos con la clásica disociación pulso ­temperatura, eventualidad que nos facilita el diagnóstico diferencial.

Los otros signos clínicos reflejan el carácter multisistematizado de la afección señalada por Arean²⁰

De los 35 enfermos de nuestra serie, 31 sobrevivieron a la enfermedad (88,68), mientras fallecieron 4 (11, 48%). De los enfermos fallecidos dos correspondieron al año 1993, uno al año 1991 y el último al año 1994. Todos estos casos presentaron la variedad hepatonefrítica con ictericia, presentando tres de ellos IRA, 2 shock mixto y el otro un fallo multiorgánico que le provocó la muerte en breves horas. La leptospira L. Interrogans presenta 23 serotipos diferentes que se subdividen además en serovariedades, de las cuales se han identificado más de 200 (21), nosotros reportamos 10 serotipos de los cuales los más frecuentes fueron la Ponoma y la Icterohemorragiae 17, 2% y 11, 4% respectivamente. Roura en 1998 señala 14 serotipos y Pila Pérez¹⁸ en 1996 señala Hay que identificar que no pudimos clasificar 10 casos por dificultades técnicas o por pacientes fallecidos en breve plazo.

1. Esta enfermedad resultó ser más frecuente en el grupo de edades de 26­25 años (31,4), con predominio en el sexo masculino (94, 3%) de procedencia, en su mayoría, rural (77, 2%).

2. Los trabajadores agrícolas, cañeros y operarios de mataderos constituyeron las tres categorías más frecuentes, alcanzando entre ellas el 85, 7%.

3. El mayor número de enfermos en nuestra investigación reside en orden de frecuencia en los Municipios Brasil (28, 6%), Esmeralda (22, 8), Jiquí (14, 3%) Caonao y Donato (11, 4%) respectivamente.

5. Es de destacar que los que adquirieron la enfermedad fueron obreros tanto estatales como privados.

6. En nuestra serie se destaca que solo el 22,8% recibió vacunas antileptospiróticas, mientras que el resto (77, 2%) no habían recibido vacunación.⁷ Los meses finales y del inicio del año fueron relacionados con el mayor número de casos, entre ellos octubre (17, 2%), mayo (14, 2%), diciembre (11, 4%), enero (11, 4%) y abril (11, 4%) respectivamente. A nuestro juicio, influenciado por las condiciones meteorológicas y las labores de los obreros en la zafra azucarera. Los años de mayor incidencia fueron 1993 (17, 1%), 1994 (28, 5%) y 1995 (22, 8%).⁸ En cuanto a las medidas de protección, solamente el 17, 2% utilizó algunas medidas profilácticas como guantes y botas de goma etc.

9. Los principales síntomas fueron la cefalea (97, 2%), escalofríos (88, 6%) y las mialgias (74, 6%)? mientras los principales signos fueron la fiebre (100%), taquicardia (74, 3%) y la sufusión conjuntival (28, 6%)? los demás síntomas y signos ayudaron a sospechar.

10. En nuestro estudio de 35 enfermos 31 (88, 6%) resultaron vivos mientras que 4 (11, 4%) fallecieron, estos últimos en las formas hepatonefríticas graves.

11. El estudio microbiológico resultó de poca utilidad, siendo el contrario el serológico, el que nos ofreció el diagnóstico de certeza, detectándose 10 serovariedades de Leptospira? aunque hubo 10 casos no clasificados por dificultades técnicas y/o ausencias de material, en este momento las serovariedades más importantes fueron la Ponoma (24%), Icterohemorragie (16%) y Bataviae (12%). Debemos señalar que existió dificultad en la atención de los resultados de los sueros pareados como hemos señalado y que fueron 10 los no clasificados.

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Dra. Carmen Guerra Rodríguez. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Policlínico Benito Viñales. Esmeralda. Camagüey, Cuba