Endometriosis de la pared abdominal. Comunicación de dos casos
Endometriosis of the abdominal wall. Study of two cases
Dr. Raúl Fernández Pérez; Dr. Rafael Pila Pérez; Dr. Rafael Pila Peláez; Dra. Carmen Guerra Rodríguez
Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Se presentan dos casos de endometriosis de la pared abdominal secundario a intervención de cesárea, en pacientes de 40 y 41 años de edad respectivamente. La presentación clínica consistió en una masa dolorosa sobre la cicatriz quirúrgica de 4 a 6 años de evolución. El tratamiento fue resección quirúrgica de la lesión. El resultado clínico ha sido favorable y está libre de recurrencia local a de 16 y 24 meses de evolución. Debido a la rareza de la endometriosis en esta localización, se comentan los casos y se analizan los aspectos etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y de tratamiento.
DeCS: MÚSCULOS ABDOMINALES; ENDOMETRIOSIS /etiología /diagnóstico /terapia; CESÁREA/ efectos adversos.
ABSTRACT
We report two cases of abdominal wall endometriosis secondary to cesarean section, in 40 an 41 years women, respectively. The clinical presentation was a painful abdominal mass of four and six years evolution. The treatment was surgical. The clinical course was good, without recurrence after 16 and 24 months of follow up. Because of the rareness of endometriosis in such localization, we discuss the cases and the aspects of the etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment are analyzed.
DeCS: ABDOMINAL MUSCLES; ENDOMETRIOSIS/ etiology/ diagnosis/ terapia; CESAREAN / adverse effectes.
INTRODUCCIÓN
]]> La endometriosis es la presencia de tejido semejante al de la mucosa endometrial, tanto estructural como funcionalmente, en lugares distintos al del que fisiológicamente ocupa. Existen pocas áreas del cuerpo en las que no se hayan descrito ocasionalmente la presencia de depósitos endometriales.1 Las localizaciones más frecuentes de endometriosis extrauterina son: el ovario uni o bilateralmente, la trompa de Falopio y el peritoneo pélvico sobre todo.2 La afectación extrapélvica no es rara, se reportan habitualmente a nivel de cicatrices quirúrgicas, generalmente laparotomías por cesáreas o histerectomías, y con menor frecuencia en la región umbilical.3,4El objetivo de este trabajo es exponer la presentación de dos pacientes con esta enfermedad, al mismo tiempo de efectuar una revisión de la literatura.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Primer caso: Paciente de 40 años de edad con antecedentes de salud, cuatro gestaciones; un parto normal, un aborto y dos cesáreas por distocia de partes blandas. Acudió a consulta por presentar tumoración en la cicatriz de las cesáreas, de seis años la primera y cuatro años la segunda, de evolución y crecimiento lento, progresivo, doloroso durante las menstruaciones, asociadas a dismenorrea.
Examen físico: Normal. En el abdomen se encontró una tumoración en el tercio medio de la cicatriz de laparotomía media infraumbilical de 6 a 7 cm de diámetro mayor, íntimamente unido a planos profundos, firme, de bordes irregulares y no reductibles con maniobras digitales. Exploración ginecológica: Normal.
En el estudio analítico practicado, la radiografía de tórax y el ECG fueron normales. Ultra-sonografía abdominal y ginecológica: demostró la presencia de una tumoración de consistencia sólida a nivel del músculo recto anterior del abdomen del lado derecho. TAC abdominal: Masa parietal a nivel del músculo recto anterior del abdomen, no se aprecia invasión a planos profundos.
Es intervenida quirúrgicamente encontrándose un tumor sólido en el músculo recto anterior que retrae la vaina aponeurótica sin afectar el peritoneo. Se realiza biopsia preoperatoria que se informa como endometriosis. Se practica la exéresis del tumor en bloque. Se revisa la cavidad abdominal la cual es normal, al igual que la pélvica.
Histológicamente se aprecia un tumor de 8 cm de diámetro, firme, gris parduzco, con áreas hemorrágicas cuyo aspecto histológico fue de endometriosis de la pared abdominal (Fig. 1). A la izquierda se aprecia glándula endometrial dilatada y a la derecha, estroma fibroconectivo denso. Endometriosis externa. H.E. (100 x).
Esta tumoración inicialmente del tamaño de un "garbanzo" ha ido aumentando de tamaño hasta alcanzar en la actualidad 9 x 5 cm de extensión, firme, de bordes mal definidos y no reductible con maniobras digitales. El examen físico y ginecológico fueron totalmente normales. Los estudios de laboratorio, radiológicos y el ECG: normales. Ultrasonido abdominal y ginecológico; sólo demostró un tumor de consistencia sólida a nivel del músculo recto anterior del abdomen del lado izquierdo. TAC abdominal: tumor de localización parietal a nivel del músculo recto anterior izquierdo del abdomen.
No se aprecia extensión a planos profundos.
Se procede a tratamiento quirúrgico, se practica biopsia preoperatoria que brinda el diagnóstico de endometriosis y se procede a la exéresis en bloque con revisión de la cavidad abdominal y la pelvis menor sin demostrar alteraciones.
Histológicamente se aprecia un tumor de 7 cm de diámetro, firme, blanco grisáceo, con áreas quísticas cuyo aspecto histológico fue de endometriosis de la pared abdominal (Fig. 2). Endometriosis externa. Campo donde se aprecia estroma fibroconectivo con diversas glándulas, algunas con dilatación. H.E. (40 x).
Los dos casos evolucionaron satisfactoriamente no evidenciándose clínicamente signos de recidiva local o de endometriosis en otra localización.
COMENTARIOS
Su localización en la pared abdominal fundamentalmente en cicatrices quirúrgicas varía según los autores entre el 0.2% (3) y 1%.4,8 Es la serie de Steck y Helwing9 que recoge 82 casos de endometriosis ectópica, 77 se localizaron en cicatrices de cirugías previas, de los que el 50% se desarrollaron en cicatrices de tipo Pfennestil, seis por cesárea y uno tras histerectomía. También se han descrito casos en relación con amniocentesis,10 ligaduras de trompas11 y laparoscopias.12 Se han referido casos de endometriosis de la pared abdominal de un paciente varón tras tratamiento con estrógenos por cáncer de próstata13 o en el que la endometriosis era mantenida por una fístula entre la matriz y la pared abdominal.14
La patogenia de la endometriosis no es bien conocida. Se aceptan varias teorías patogénicas muy bien resumidas en el trabajo de Steck y Helwing.9
Clásicamente se contemplan las siguientes teorías:
1. La teoría del transporte mecánico, ya sea iatrogénica o quirúrgica, por siembra linfática o hemática a modo de metástasis. Scott y Telinde15 demuestran de forma experimental la viabilidad de siembras endometriales en distintas localizaciones.
2. La teoría de la metaplasia celómica de Robert Meyer16 en la cual se considera que células derivadas del epitelio celómico, entre ellas las peritoneales, se transformarían en células endometriales. Miller17 también incluye la posibilidad de reactivación de restos embrionarios por estimulaciones hormonales cíclicas.
3. La teoría de la regurgitación uterina o menstruación retrógrada formulada por Sampson18 que explica satisfactoriamente los casos de endometriosis pélvica, es la teoría más acertada en la actualidad.
En las dos enfermas que presentamos existen antecedentes de cesárea, con la posibilidad de un implante muscular, por contaminación durante dicha intervención, como fue planteado por Scott y Telinde,15 o por la implantación de sangre regurgitada por las trompas en las cicatrices laparotómicas durante la menstruación facilitadas por adherencias entre los anexos y la pared, tras la operación.19
La degeneración maligna de siembras, aunque infrecuente, es un hecho probado. El tabique recto vaginal es el lugar más frecuente de degeneración maligna.20
Las manifestaciones clínicas de la endometriosis de la pared abdominal habitualmente son inespecíficas y sólo en la mitad de los casos existe una correlación con los ciclos hormonales. Por lo que el diagnóstico postoperatorio es difícil y es preciso tener un alto índice de sospecha.1,3 En las anamnesis sólo se constatan tumoraciones dolorosas sobre la cicatriz quirúrgica, con signos o no de inflamación, por lo que puede confundirse con otros procesos como hernia incisional incarcerada como ocurrió en uno de nuestros casos. La presencia de una tumoración sobre cicatriz quirúrgica de cesárea, clínicamente dolorosa durante el período menstrual, y sobre todo por el antecedente de la frecuencia de cesárea practicada en los últimos años; influirá de manera decisiva en la incidencia de esta afección.21,22
]]> El intervalo entre el comienzo de los síntomas y la intervención quirúrgica previa es variable, pero oscila entre dos y seis años,3 como apreciamos en nuestros casos.Dentro de los medios diagnósticos se han empleado la ecografía,23 la TAC (1,24) o la RMN (resonancia magnética nuclear).25 Son los métodos de elección por su probada sensibilidad y especificidad, así como para descartar otros implantes en otros órganos o sistemas, si bien el diagnóstico de certeza sólo es posible mediante el estudio histológico de la biopsia, en ocasiones la citología por punción (BAAF) puede ser utilizada en el diagnóstico preoperatorio como en el caso que describe Salvoch Arnedo et al.26 Debe hacerse diagnóstico diferencial con el absceso, fibroma, hemangioma, lipoma, quiste sebáceo, tumores del ovario, sarcomas, granulomas por cuerpo extraño y tumor del uraco; en estos casos el diagnóstico no es posible hasta la biopsia.27
En cuanto al tratamiento no hay duda de que es fundamentalmente quirúrgico, previa biopsia y dada la benignidad del proceso, la resección debe ser lo más conservadora posible, pero con un margen de seguridad que evite la recidiva local.21,22,26 Steck y Helwing9 refieren que el 50% de los casos que pudieron comprobar, presentaban endometriosis pélvica asociada a la afectación superficial. Por lo que es necesario explorar la cavidad pélvica para descartar implantes asociados.
Respecto al tratamiento médico coadyuvante se están utilizando antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GRH) (28), anticonceptivos orales o danazol (29).
La conducta a seguir tras la exéresis quirúrgica de un implante heterotópico es labor del ginecólogo y dependerá de cada caso en particular, valorando la edad, extensión de la enfermedad, deseos ulteriores de embarazo, aceptación o no de cirugía ginecológica y tratamiento médico.29
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Recibido: 12 julio de 2000
Aprobado:25 de junio de 2001
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Raúl Fernández Pérez. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
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