Morbimortalidad materna y neonatal en la cesárea primitiva

Maternal and neonatal morbimortality in first time cesarean section

Dr. Juan Carlos La Fontaine Terry; Dra. Natercia Paulina Simba; Lic. Enf. Margelis Cutiño Guerra

Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Ana Betancourt de Mora. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Ana Betancourt de Mora de Camagüey. Se revisaron un total de 240 mujeres que tuvieron su parto por cesárea primitiva en el período comprendido entre el 2002 y el 2004 con el objetivo de conocer la morbimortalidad materna y neonatal derivada de este proceder. Se analizaron distintas variables, las edades de 20 a 34 años predominaron en el estudio con 190 pacientes, la indicación más frecuente fue el sufrimiento fetal agudo en el 34,6 % aportando mayor cantidad de depresión moderada y severa al nacer. Las mujeres con menos de 12 horas de trabajo de parto y uno a dos tactos vaginales presentaron mayor morbimortalidad materna. Predominó la cesárea de urgencia en el 93 % aportando mayor morbimortalidad. El hematoma de pared abdominal y la endometritis predominaron como morbimortalidad materna, mientras que las muertes, neumonía y la depresión severa al nacer prevalecieron como neonatales.

DeCS: INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; CESÁREA; NEONATOLOGÍA.

ABSTRACT

An observational, descriptive study conducted at the Ana Betancourt Mora Maternity Hospital, Camagüey from 2002 to 2004 to assess maternal and neonatal morbimortality in first time caesarean section. Of the 240 women who made the sample, 190 were aged 20-34. Acute fetal suffering prevailed (34,6 %) as an indication responsible for much mild and severe depression at birth. Women with less than 12 hours of prebirth labor, and with 1-2 vaginal palpation accounted for a higher maternal morbimortality. Emergency cesarean section, which prevailed among 93 % of patients, increased morbimortality. Abdominal wall haematoma and endometritis prevailed as maternal morbimortality parameters, whereas death, pneumonia, and were depression at birth prevailed as neonatal morbimortality parameters.

DeCS: INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; CESAREAN SECTION; NEONATOLOGY.

Se entiende como operación cesárea la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción (vivo o muerto) a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina después que el embarazo ha llegado a la semana 27 de gestación o mayor.¹ Se excluye de esta definición la extracción del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del útero, embarazo abdominal y la histerotomía abdominal. La cesárea primitiva es la que se realiza por vez primera. ^2,3

En la antigüedad solo se recurría a la cesárea inmediatamente después de la muerte con la finalidad de intentar salvar al niño. En el siglo XIX comenzó a perfeccionarse la técnica quirúrgica y posteriormente comienzan a respetarse las normas de asepsia y antisepsia, esto sumado a un buen criterio obstétrico, una técnica cuidadosa y una adecuada anestesia, posibilita que a mediado de nuestro siglo, la temida operación cesárea se convierta en un procedimiento fácil y seguro.^3-5

No obstante, las seguridades que hoy brinda la operación cesárea tanto para la madre como para el feto, no está exenta de peligros. En efecto, por tratarse de una operación de cirugía mayor es susceptible a desembocar en complicaciones de distintos tipos.⁶ Tradicionalmente las causas mayores de morbimortalidad quirúrgica en mujeres que sufren cesáreas son los accidentes con la anestesia, las hemorragias y las infecciones, sin embargo, con la mejoría de las técnicas anestésicas y el entrenamiento, la disponibilidad de agentes antimicrobianos y los modernos hemoderivados, la muerte por aspiración, infección y hemorragias son mucho menos frecuentes.^7-9

El cumplimiento de ciertas líneas de trabajo ayuda a disminuir la indicación de cesárea primitiva, por ejemplo:

- El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo por monitoreo y su gráfica.
- Considerar la inducción del parto si el cuello no está maduro, excepto que una causa materna o fetal lo justifique.
- Considerar la vía vaginal como alternativa del parto en pelviana.
- Desechar indicaciones médicas incluyendo la solicitud materna no justificada o la oportunidad para realizar esterilización tubaria, entre otras.¹

El adelanto tecnológico en el cuidado del bienestar fetal ha posibilitado la detección temprana de las alteraciones del intercambio de nutrientes entre la madre y el feto incrementando la indicación de la cesárea.^10,11

Teniendo en cuenta que el incremento de la tasa de cesárea más allá del límite de sus beneficios se convierte de solución, en problema,¹⁵se realizó el estudio con el objetivo de conocer la morbimortalidad materna y neonatal en la cesárea primitiva.

MÉTODO

Se realizó el procesamiento de los datos mediante paquetes estadísticos Microstat y Epidat.

RESULTADOS

Con respecto a la relación morbimortalidad materna y horas de trabajo de parto, la endometritis y el hematoma de pared abdominal fueron más frecuentes con menos de 12 horas de trabajo de parto en 10 (4,1%) y 9 (3,8 %) pacientes, respectivamente (Tabla 2).

Se observó la morbimortalidad materna y el número de tactos vaginales, donde predominaron la endometritis y el hematoma de pared abdominal en 7 mujeres
(2,9 %), respectivamente, con uno a dos tactos vaginales efectuados, mientras que en aquellas pacientes que no se le realizaron tactos vaginales fueron frecuentes el hematoma de pared abdominal en 5 señoras (2,1 %) y la endometritis en tres mujeres (1,3 %). Prevaleció la urgencia como modo de la cesárea en 223 pacientes lo que representó el 93 % (Tabla 3).

Se analizaron los resultados y se apreció que el grupo de edades donde más se realizó la cesárea primitiva fue el de 20 a 34 años, lo que coincide con la mayoría de la literatura revisada, ^6,7 por ser éste el período fértil o reproductivo de la mujer. Se realizaron 30 cesáreas en pacientes adolescentes para un 12,5 % del total de cesáreas primitivas, lo que nos obligó a trabajar en la atención primaria de salud en el control del riesgo preconcepcional para disminuir los embarazos en este grupo, el cual no está preparado para un embarazo, mucho menos para una intervención quirúrgica.¹⁶ Por su parte en las mujeres con 35 años y más la incidencia fue baja.

Con respecto a la paridad predominó el grupo sin antecedentes de partos previos (nulíparas), mientras que las multíparas sólo representaron el 5 % del total de pacientes cesareadas. Estos resultados coinciden con otras publicaciones, donde se plantea la nuliparidad como un factor desfavorable para la vía vaginal.¹⁷
El sufrimiento fetal agudo prevaleció como indicación de cesárea primitiva seguida de la pelviana, lo que coincide a lo reportado por otros autores.^18,19 En el presente estudio el parto operatorio en pelviana ha ido en aumento debido a los mejores resultados neonatales obtenidos por vía abdominal cuando la resolución es vaginal. En el mundo actual hay una tendencia aumentada a la cesárea en pelviana ya que ofrece mayor calidad de vida al producto de la concepción con disminución ostensible de los índices de morbimortalidad fetal.^12-14 La inducción fallida predominó en el 16,3 % del total de pacientes cesareadas, la causa más frecuente fue el embarazo postérmino, por lo que se debe intensificar el trabajo en relación al seguimiento correcto de las inducciones y en especial en el trabajo obstétrico del embarazo postérmino para disminuir el número de inducciones por esta problemática. En estudios realizados por otros autores,¹⁹ la inducción fallida no constituye un problema, se encontraron por cientos muy bajos.

La mayor cantidad de muertes neonatales se presentaron en gestantes con menos de 37 semanas donde predominaron además la neumonía y la membrana hialina. Por su parte en los embarazos a término prevalecieron las muertes infantiles, seguidas de la depresión severa al nacer y la broncoaspiración de líquido amniótico meconial. Nuestros resultados son similares a lo encontrado en otras series ¹¹ donde se plantea que la mayor morbimortalidad neonatal en pretérminos se produce fundamentalmente por la inmadurez en general, mientras que en los niños nacidos a término las complicaciones sobrevienen por dificultades relacionadas con el trabajo de parto, lo que se comprobó en el estudio. Por su parte la morbimortalidad en neonatos nacidos de embarazos postérminos fue insignificante en contraposición con lo encontrado en la literatura, ²⁰ ya que se plantea que la morbimortalidad perinatal y materna aumenta cuando el embarazo se prolonga más allá de las 42 semanas.

La endometritis y el hematoma de pared abdominal predominaron como morbimortalidad materna con menos de 12 h de trabajo de parto, diferente a lo publicado por otros autores ^8,21 los cuales informan mayores complicaciones (sobre todo sépticas) con más de 12 h de trabajo de parto, en la investigación se comportó en por ciento bajo. Por su parte estas dos complicaciones guardaron relación directa en predominio cuando se le realizaron a la paciente de uno a dos tactos vaginales, se presentaron además en aquellas mujeres a las que no se les practicaron tactos vaginales, posiblemente por mala técnica quirúrgica o no respetar las normas de asepsia y antisepsia. Estos resultados no coinciden con lo publicado por otros autores, ²² los cuales plantean que a mayor número de tactos vaginales, mayor índice de infecciones; otros investigadores reflejan que el mayor número de complicaciones maternas ocurrió en las mujeres con uno a dos tactos vaginales.⁸

La cesárea de urgencia se destacó en el estudio, aportó la mayor cantidad de endometritis y hematoma de pared abdominal como morbimortalidad materna, estos resultados son similares a lo reportado en la literatura ^8,11,16 porque expresan que la morbimortalidad materna y neonatal aumenta con la urgencia del acto quirúrgico debido a los accidentes anestésicos y/o quirúrgicos que puedan presentarse en estas pacientes, en las que muchas veces motivado por la emergencia de la indicación obstétrica se violan las normas de asepsia y antisepsia, llevándolas al salón en condiciones inadecuadas.El sufrimiento fetal agudo aportó la mayor cantidad de recién nacidos con depresión moderada y severa al nacer, seguido de la pelviana, lo que concuerda con otras publicaciones revisadas.^8,13 donde se plantea que la primera entidad afecta directa o indirectamente al feto, modificando las condiciones hemodinámicas de la madre, la actividad uterina y el equilibrio ácido-básico del feto, mientras que la segunda aporta también un número considerable de Apgar bajos cuando la resolución del parto es por vía vaginal.¹³

Predominaron las muertes en aquellos neonatos cuyo peso fue inferior a los 2500 g, seguido de la neumonía y la membrana hialina, mientras que en los niños con peso superior a 2500g prevalecieron las muertes, la depresión severa al nacer y la broncoaspiración de líquido amniótico meconial, lo que coincide con otros autores 23, 24 dado por la inmadurez que presentan los niños con peso menor a 2500 g y a los problemas relacionados con el trabajo de parto en aquellos recién nacidos con peso superior a 2500 g.

La morbimortalidad materna que prevaleció fue el hematoma de pared abdominal y la endometritis, lo que se corresponde con otros estudios ²¹que indican que estas complicaciones suelen ocurrir hasta en el 50 % de las mujeres a quienes se les ha realizado cesárea.

Se destacaron las muertes, la neumonía y la depresión severa al nacer, seguido de la broncoaspiración de líquido amniótico meconial y la membrana hialina. En general los resultados de la investigación estuvieron por debajo de lo planteado por otros autores,23 los cuales obtuvieron porcentajes significativos de estas entidades.

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Recibido: 31 de agosto de 2005
Aceptado: 3 de noviembre de 2005

Dr. Ernesto La Fontaine Terry. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente.Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Ana Betancourt de Mora. Camagüey, Cuba.