ARTICULOS ORIGINALES

COMPORTAMIENTO DE LAS PAUTAS MASTICATORIAS Y LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR EN ADULTOS CON UN MOLAR AUSENTE

Behavior of the masticatory guidelines and the craniomandibular dysfunction in adults with an absent molar

I. Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Instituto Superior de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay. Camagüey

II. Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Asistente.

III. Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Instructor.

 RESUMEN

DeCS: oclusión dental; maloclusión/ diagnóstico; síndrome de la disunción de articulación temporomandibular/ diagnóstico etiología

DeCS: dental oclusion; maloclusion/ diagnosis; temporomandibular joint dysfunction syndrome/ diagnosis etiology

La prótesis dental es un tratamiento rehabilitador y preventivo. Al desarrollar  esta terapéutica, entre otros elementos debemos tener en cuenta la oclusión dental que se define como la relación  funcional, parafuncional y disfuncional del sistema integrado por los dientes, estructuras de soporte, articulación temporomandibular (ATM) y el componente neuromuscular, que incluye aspectos psicológicos y fisiológicos de función y disfunción.^1-3

La oclusión anterior es el frente estético, la guía anterior que establece está integrada por la incisiva y las caninas, tiene un papel prominente en todas las funciones orales. Existe además, una oclusión anteroposterior en la que también intervienen los caninos y determina la existencia de varios tipos de oclusiones laterales funcionales o pautas masticatorias como la función canina, en grupo la anterior o posterior, continua o discontinua y la oclusión balanceada bilateral; de ellas la protección canina y la grupal o balanceada unilateral son las más frecuentes. La primera se define como el contacto solamente en los caninos del lado funcional con desoclusión inmediata y total del sector posterior y la segunda implica contacto entre los dientes antagonistas de un segmento o grupo.^4-6

Existen discrepancias entre los autores acerca de la utilización de una u otra pauta. La más aceptada para mantener y recuperar la salud del sistema estomatognático en los distintos tipos de reconstrucciones protésicas e incluso en las prótesis sobre implantes y las placas neuromiorrelajantes, es la función canina. Se sugiere la función en grupo cuando existe malposición de los caninos o compromiso periodontal. La significación de estos factores oclusales relacionados con la disfunción craneomadibular (DCM) es otro motivo de controversia. Existen reportes contradictorios respecto a la influencia de dichos elementos sobre los síntomas y signos de disfunción.^7-9

La DCM denominada también disfunción temporomandibular (DTM), constituye un padecimiento común, unilateral o bilateral, que afecta la ATM con signos y síntomas variados de diversa magnitud. Las estadísticas mundiales establecen que un 3-4 % de la población general sufre algunas de las manifestaciones del síndrome, pero la prevalencia de síntomas y signos es mucho mayor (50-70 %). Durante algún período de la vida se estima, que el 20-25 % de los individuos tienen signos y síntomas de DCM. En nuestro país particularmente en Camagüey se calcula un 50 %, lo que demuestra su ascenso en la vida moderna.^10-11

Es por ello que se centra la atención de este estudio en las pautas o guías masticatorias y su relación con la DTM. Además el especialista en estomatología está cada vez más consciente de haber desatendido durante muchos años estas relaciones funcionales, por lo que motivó para realizar esta investigación con el fin de brindar a la población un servicio que contribuya a mejorar su calidad de vida, aún en presencia de mutilación dentaria.

 MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo en adultos con ausencia de un primer molar con el objetivo de describir el comportamiento de las pautas masticatorias en relación con la disfunción craneomadibular. La muestra de estudio se conformó con los primeros 20 pacientes que acudieron para ser  valorados en el departamento de prótesis de la Clínica Estomatológica Docente Provincial "Ismael Clark y Mascaró" de Camagüey, desde diciembre de 2003 hasta septiembre de 2005. Los pacientes estudiados cumplieron con los requisitos de  tener 18 años o más, no poseían experiencia protésica anterior, un desdentado parcial con solo ausencia del primer molar superior o inferior, derecho o izquierdo y tuvieron interés en integrarse a la investigación. Se excluyeron los afectados periodontalmente, los que recibieron tratamiento ortodóntico, los que padecían de dolor por afecciones pulpares o periapicales y los que poseían trastornos mentales.

Se entrevistaron y examinaron clínicamente los pacientes. La encuesta se aplicó para determinar la presencia de elementos causantes de estrés. Se realizó el examen de la oclusión luego de la explicación exhaustiva de los movimientos mandibulares. Se utilizó el Test de Krough Paulsen para determinar la presencia de disfunción craneomandibular y se tomaron las impresiones primarias. Se realizó el montaje de los modelos en el laboratorio en el Articulador Dentatus ARL.

Se realizó una valoración integral del montaje de los modelos, la interrelación entre las arcadas y las características clínicas observadas en busca de una mayor fidelidad y la evaluación del test o encuesta psicológica para determinar la presencia de elementos causantes de estrés en los pacientes por el psicólogo asesor.

RESULTADOS

La función canina en ambos lados o bilateral predominó sobre la de grupo, observándose en más de la mitad de los  pacientes, para un 55 % del total de la muestra, en un segundo orden apareció la función en grupo bilateral con un 35%. El resto de los examinados presentó una combinación de función canina en un lado y en grupo en el otro (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los pacientes según pautas masticatorias

Fuente: Encuesta

Fuente: Encuesta

La mayoría de los examinados presentaron un resalte canino de 0 a 3mm (80 %), seguidos del resalte de 4 a 6mm (20 %) (Tabla 3).

Fuente: Encuesta

Fuente: Encuesta

Fuente: Encuesta

La función canina en ambos lados o bilateral predominó sobre la de grupo. Estos resultados corroboran los estudios realizados en diferentes grupos poblacionales incluso en nuestro país y provincia. Según Abjean13 la función canina es muy frecuente y puede considerarse ideal debido a que el canino superior posee mejores características morfológicas para guiar la función lateral. La desoclusión por los caninos encuentra adeptos en los diferentes tipos de reconstrucciones protésicas, incluye la prótesis fija, sobre implantes y las placas neuromiorrelajantes. Este tipo de desoclusión es el más encontrado en la dentición natural, ya sea unilateral o bilateral. Estas razones, aliadas a la facilidad para su ejecución clínica pudieran resultar las principales causas de ser la preferida por la mayoría de los odontólogos. Lo cierto es que los caninos en este tipo de pauta son los dientes responsables de la desoclusión del resto al ejecutar un movimiento lateral lo que posibilita la eliminación de interferencias y sobrecarga o fuerzas traumáticas, lo que ayuda en el diagnóstico clínico, en el tratamiento y en el montaje de los modelos en el articulador.¹²

Por otra parte, la función en grupo unilateral o bilateral, continua o discontinua, según criterios de expertos, brinda una buena protección periodontal, permite que las fuerzas oclusales se distribuyan armoniosamente en todos los dientes y garantiza una desoclusión inmediata en el lado de no trabajo. Aunque para algunos autores el canino es el diente más indicado para hacer la desoclusión cuando originalmente aparece la función grupal o los caninos presentan una malposición o un compromiso periodontal es imprescindible establecerla, pues no se puede olvidar la capacidad adaptativa del individuo; la que se debe respetar y tener en cuenta en todo momento, lo más importante no es la existencia de una u otra pauta, sino, que se mantenga el equilibrio necesario entre la morfología, la función, la capacidad de adaptación individual y los factores psicosociales  para mantener la salud del sistema.^13,14,16

En cuanto a la relación anterior canina en sentido vertical  la más significativa fue el entrecruzamiento de 1/3 de corona seguido por  el de 2/3 de corona (20 %). Al analizar estos resultados con otros estudios existe coincidencia; plantean que este entrecruzamiento es el que asegura una distribución ideal de las fuerzas oclusales, además se considera una relación de oclusión normal.^11,15,16

Se encontró un número considerable de pacientes con disfunción craneomandibular,  en cuanto a su relación con los tipos de pautas masticatorias en los examinados sin disfunción predominó la guía canina bilateral, mientras que la mayoría de los pacientes con función en grupo bilateral  estaban afectados por el síndrome. No existen en la bibliografía revisada antecedentes de un estudio similar. La prevalencia de DCM varía en diversas investigaciones. Se conoce la alta frecuencia de pacientes con disfunción craneomandibular en múltiples estudios, los valores oscilan entre 20-60%.^13,17,15

En cuanto a la presencia de disfunción y el tipo de pauta masticatoria la mayoría de los investigadores limitan la explicación de este fenómeno a la ausencia de estudios rigurosos al respecto. Como plantea Abjean15 la guía canina puede ser una saludable alternativa para el sistema, sin embargo, la función en grupo, aún cuando pudiera aumentar las posibilidades de interferencias, debido al mayor contacto dentario en las excursiones laterales posee sin dudas una función protectora parodontal al distribuir más equitativamente las cargas en estos movimientos, se han encontrado diferentes teorías como la de rehabilitación neuroclusal, donde se obtiene un "aparato masticador equilibrado con una oclusión balanceada. El predominio de la disfunción en los pacientes con función en grupo  pudiera deberse a que al presentar ausencia del primer molar dicha pauta se interrumpe en una de las hemiarcadas. La práctica clínica demuestra que cada caso debe analizarse individualmente respetando la capacidad adaptativa del paciente y tratando de no violentarla, pues solo así se logra mantener o restaurar la salud del sistema.¹⁶

Un gran número de pacientes presentaron una probable ausencia de elementos causantes de estrés con personalidades bien estructuradas, no obstante, el resto los poseían, esto coincide con algunas investigaciones en las que se ha encontrado cierta significación entre los estados de ansiedad del individuo y el desencadenamiento de la enfermedad. Rodríguez Abudín et al, ¹⁷ en su trabajo plantean que la reactividad al estrés de los sujetos con DTM es significativamente mayor que la de los controles no clínicos, aunque menor que la de los psiquiátricos lo que sugiere que la misma constituye un factor inespecífico de vulnerabilidad a la enfermedad de las DTM. A pesar de estos planteamientos varios autores comparten la opinión de que existe una estrecha relación entre el estado emocional del paciente y el nivel de tolerancia del mismo ante un agente disturbante, al analizar el ordenamiento fisiológico, maloclusión morfológica, maloclusión funcional, disfunción, el error no está en considerar las maloclusiones morfológicas,  el conjunto de ellas determina o no la presencia de maloclusiones funcionales, pero no necesariamente la primera producirá la segunda y esta última no llevará siempre a la disfunción, es necesario que existan determinados estados de tensión emocional para que ambos factores se combinen y produzcan un abatimiento del nivel de tolerancia del individuo y desencadenen la enfermedad. En caso de no sobrepasar el umbral de tolerancia fisiológico estas discrepancias nunca llegarán a ser dañinas para el sistema.¹²

CONCLUSIONES 

1. Entre las pautas masticatorias primó la función canina bilateral.

2. El entrecruzamiento canino de 1/3 de corona y el resalte de 0 a 3mm agruparon el mayor número de examinados.

3. Más de la mitad de los examinados presentaron disfunción craneomandibular con predominio de la función en grupo bilateral.

5. Se detectaron elementos causantes de estrés en casi la mitad de los pacientes, los que en su mayoría presentaron disfunción craneomandibular.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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11. Hischaut M. Desarreglos internos de la articulación temporomandibular [en  internet]. 2002[citado 19  ene  2005]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.sveo.org/199905/18.php

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15. Castillo Hernández R, Reyes Cepeda A, González  Hernández M, Machado Martínez M. Hábitos parafuncionales y ansiedad versus disfunción temporomandibular. Rev Cubana Ortod 2001; 16(1):1. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol 16101/ord03101.htm Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">

16. Larena-Avellaneda Mesa J ¿Qué es el síndrome de disfunción craneomandibular-DCM­? [en internet]. 2004 [citado 10  ene 2005]: [aprox. 5 p.]. Disponible en: http://www.universia.net/catalagaXXI/pub/es.asp?1dURL=37943IDC=10010IDP=ESIDI=1

17. Rodríguez Abudín MJ, González de Rivera Revuelta, Hernández L, Hoz L, Monterrey AL. Reactividad al estrés en disfunsión temporomandibular [en internet] [citado 10 de enero] 2005. Disponible en: http: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/

Recibido: 8 de septiembre de 2006.

Aprobado: 4 de mayo de 2007.