Manejo hospitalario del trauma craneoencefálico menor en el adulto mayor

^I Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.  gremb@finlay.cmw.sld.cu

^II Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.

RESUMEN

Fundamento: el adulto mayor es más vulnerable a sufrir un trauma craneoencefálico. Actualmente el incremento de la población geriátrica a nivel mundial sugiere que el trauma craneoencefálico en los mayores de sesenta años se convertirá en un significativo problema de salud. Objetivo: describir un protocolo para el tratamiento del trauma craneoencefálico menor en el adulto mayor. Método: se realizó un estudio descriptivo de ciento veintitrés pacientes con sesenta años y más, que fueron atendidos por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey entre enero de 2004 a enero de 2007, con el diagnóstico de trauma craneoencefálico menor. Se utilizó la clasificación del trauma craneoencefálico menor de Stein - Ross y se aplicaron métodos de estadística descriptiva. Resultados: se encontró un predominio del sexo masculino y del grupo de sesenta a setenta y nueve años.  El 61% de los pacientes padecían alguna enfermedad crónica.  El trauma craneoencefálico leve fue la variedad más frecuente y el hematoma subdural crónico fue la complicación de mayor incidencia. No se reportaron fallecidos. Conclusiones: el trauma craneoencefálico menor en el adulto mayor puede tener una evolución favorable, pero no debe desestimarse y su tratamiento debe estar encaminado al diagnóstico precoz y al tratamiento oportuno de hematomas intracraneales.

ABSTRACT

Background: elderly people are the most vulnerable of suffering from cranioencephalic trauma. Nowadays the increase of geriatric population in the world suggests that cranioencephalic trauma in the grown-ups of sixty years will become in a significant health problem.  Objective: to describe a protocol for the treatment of mild cranioencephalic trauma in elderly patients. Method: A descriptive study of one-hundred twenty-three elder patients with sixty years and more who suffered mild cranioencephalic trauma was conducted who were admitted to the neurosurgery service at Manuel Ascunce Domenech Hospital from January 2002 to January 2005. The Stein-Ross classification for mild cranioencephalic trauma and descriptive statistics methods were applied. Results: The male sex and the group from sixty to seventy-nine years prevailed.  The 61% had suffered form some chronic disease.  The mild cranioencephalic trauma was the most frequent kind of trauma and chronic subdural hematoma was the major incidence complication. Conclusion: mild cranioencephalic trauma in elderly patients may have a favorable evolution, but it should not be underrated and its treatment should be guided to focus on early diagnosis and appropriate treatment for intracranial hematoma.

INTRODUCCIÓN

Durante el presente siglo se asiste a una situación singular: más y más personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre ha situada como etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las sociedades modernas.¹

Actualmente existen más de 110 millones de adultos mayores en el planeta.  En los EUA representan del 11 al 14% de la población general y se prevé que los mayores de 65 años constituyan más de un cuarto de la población total.  En España los mayores representan más del 16%.En el Caribe el 9.1% de la población es mayor de 60 años y Cuba, con el 15.8% habitantes con 60 años y más es uno de los países más longevos de Latinoamérica.^2-5

El envejecimiento fisiológico del Sistema Nervioso pone al adulto mayor en riesgo de sufrir traumatismos y dentro de ellos es el trauma craneoencefálico (TCE) el que causa mayor discapacidad y muerte. Los mayores de 65 años son responsables de más de 80 mil consultas anuales a los servicios de urgencias y las tres cuartas partes de ellas resultaron en ingresos hospitalarios. Cerca de 1.5 millones de personas en los EUA sufren anualmente alguna variedad de TCE y, aunque es la causa neurológica de muerte más común en el adulto joven, tienen su segundo pico de incidencia en el adulto mayor, el que es más susceptible de sufrir complicaciones graves incluso después de TCE leves.^6-7

El ritmo de crecimiento de la población indica una gran expansión de la población geriátrica lo cual sugiere que el TCE se convertirá en significativo problema de salud en las próximas décadas.

El TCE es la principal causa de morbimortalidad neuroquirúrgica en el adulto mayor en Camagüey y es el TCE Menor la variedad de mayor incidencia. Esto motivó la realización de un estudio de caracterización de esta enfermedad con vistas a elaborar un protocolo para estandarizar el manejo del TCE Menor en el paciente mayor de 60 años.^8,9

MÉTODO

El universo en correspondencia con la muestra estuvo constituido por 123 pacientes mayores de 60 años que sufrieron TCE menor en los cuatro años del estudio.

La muestra no probabilística quedó formada después de  tener en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de Exclusión

La fuente primaria para a obtención de la información fue una encuesta confeccionada por el autor y con parámetros computarizables.

Fueron revisadas las historias clínicas y registros de morbimortalidad del Servicio de Neurocirugía. Los pacientes se encuestaron después de obtenido el consentimiento personal y familiar.

Todos los pacientes fueron seguidos durante un año. Los datos obtenidos se procesaron en una computadora IBM compatible y se aplicaron métodos de estadística descriptiva del programa estadístico MICROSTAT.

El TCE Menor fue clasificado utilizando la clasificación de Stein-Ross.

TCE Menor Mínimo:

1) Inconsciencia menor de 5 minutos

2) Amnesia postraumática breve

3) ECG 15/15

TCE Menor Leve:   

1) Inconsciencia mayor de 5 minutos

2) Amnesia postraumática mayor de 15 minutos

TCE Menor potencialmente grave:

1) Inconsciencia mayor de 5 minutos.

2) Amnesia postraumática mayor de 15 minutos.

3) ECG 13/15

RESULTADOS

Las enfermedades crónicas estuvieron presentes en 75 pacientes (61%) con predominio de la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica crónica estable y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

De acuerdo con la clasificación de Stein-Ross, 85 (69%) ancianos sufrieron un TCE Menor Leve seguido en frecuencia por el TCE Menor Mínimo con 27 pacientes (22%). Tabla 1

Tabla 1. Comportamiento del trauma craneocefálico menor según su severidad (Stein - Ross).

El TCE Menor sin lesión ósea asociada fue la variedad más frecuente afectando a 85 pacientes (69%); la fractura  de base craneal se encontró en 22 pacientes (18%) y fue la segunda variedad de mayor incidencia. 

Del total de 123 pacientes, 20 (16,2%) sufrieron otras lesiones traumáticas con predominio del trauma de las extremidades 11 (9%) y seis de ellos traumas faciales, (5%). 

Tabla 2. Complicaciones asociadas al trauma craneoencefálico menor.

El tratamiento quirúrgico de urgencia inmediatamente después del TCE fue necesario en siete pacientes, seis de los cuales presentaron fractura deprimida y un paciente de neumoencéfalo a tensión.  Tabla 3

En esta serie no se reportaron fallecidos por el TCE Menor o sus complicaciones.

DISCUSIÓN

Se considera que un paciente ha sufrido un TCE Menor de acuerdo a la clasificación de Rimel, cuando el puntaje que alcanza en la Escala de Coma de Glasgow está entre 13 y 15 puntos. Se estima que el 75% de los TCE son menores o moderados. Estos pacientes en su mayoría no representan un problema neuroquirúrgico serio, no obstante, el TCE Menor no debe subestimarse.

La incidencia anual en los EUA es de 200 pacientes por cada 100 mil habitantes, lo cual constituye un subregistro pues no se incluyen los pacientes  que no acuden al médico o se atienden ambulatoriamente. En un estudio previo realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey en el período del 2000 al 2002, de 263 pacientes mayores de 60 años que sufrieron un TCE, el TCE Menor afectó a 91 pacientes  y fue la variedad de TCE no complicado más frecuente.^9,10

Al igual que en otros estudios, el TCE Menor afectó más al sexo masculino entre los 60 a 79 años. Esto se relaciona con la tendencia del hombre a mantenerse activo socialmente durante más tiempo y por tanto tiene una mayor exposición a los factores de riesgo del TCE.^6,7,9

Las caídas son la causa más común del TCE en el anciano seguidos por los accidentes de tránsito y en menor grado las agresiones.^9,12,13

La gran mayoría de los pacientes con TCE que se atienden en Urgencias están completamente conscientes en el examen inicial, lo cual está de acuerdo con estos resultados.  La presencia de fracturas de cráneo asociadas al TCE Menor es más frecuente en el anciano a consecuencia del incremento de la fragilidad ósea y la disminución de las propiedades visco elásticas dentro de la bóveda craneal, que acompañan al envejecimiento.^14,15

En esta serie no se encontró ningún paciente mayor de 60 años que experimentara degradación subsiguiente a su ingreso y que motivara una intervención neuroquirúrgica urgente. Sin embargo, todo paciente con TCE Menor puede experimentar la degradación al coma y muerte. Su incidencia varía desde un 5.5 hasta un 38% en las distintas series revisadas; aunque en ninguna de ellas se ha demostrado que la edad sea un factor predisponente para que se desarrollen complicaciones intracraneales inmediatas al trauma.^14-6

El hematoma subdural crónico (HSDC) es la complicación tardía más frecuente después de un TCE Menor en los pacientes mayores de 60 años.  Todos los autores coinciden en que el adulto mayor es particularmente vulnerable al desarrollo de esta enfermedad que aparece después de un trauma craneal, que en ocasiones nunca recuerda.

Estudios retrospectivos norteamericanos reportan que el 56% de los HSDC ocurrían en la quinta y sexta década, otros, que más de la mitad de los casos se observan en mayores de 60 años, con una incidencia de 7.35 por 100 mil en adultos entre 70 y 79 años. Provoca síntomas focales y derivados de la hipertensión endocraneana que pueden tener un curso oscilante sobreagudo, lento y progresivo que recuerda un tumor cerebral o una enfermedad cerebro vascular.^16,19

Es imperativo considerar la presencia de un hematoma subdural subagudo o crónico en todo adulto mayor que desarrolle cambios de conducta o personalidad acompañado de otros síntomas neurológicos, sin una causa aparente, pues es una de las enfermedades neuroquirúrgicas que con el diagnóstico precoz tiene la posibilidad de ser resuelta en su totalidad.

Durante el tiempo en que se realizó esta investigación no se tuvo fallecidos por TCE Menor o por sus complicaciones.

El tratamiento del TCE Menor en el anciano debe centrarse en el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal traumático y en la necesidad de detectar y evacuar el coágulo precozmente y aunque es un hecho reportado solo en el 1 al 3% de los pacientes ingresados con TCE Menor, no debe ser subestimado.²⁰

TCE Menor Mínimo

Si durante el examen neurológico evolutivo se demuestra la presencia de degradación del nivel de conciencia, signos meníngeos, signos de focalización neurológica o al final de la observación médica no hay mejoría clínica.  Si se demuestra la presencia de fractura en el Rx de cráneo o el paciente no tiene acompañante se procederá a:

En la TAC de cráneo simple pueden encontrarse distintos grados de lesión aplicando la clasificación de Marshall.

Marshall I. Tratamiento sintomático en Sala de Neurocirugía.

Deshidratantes cerebrales: Manitol 20% 0.25gr/kg/dosis cada 4h.

Anticonvulsivantes: fenitoína.

La recuperación postoperatoria, clínica e imagenológica determinarán su traslado a sala de neurocirugía, con reducción progresiva del tratamiento parenteral y se valorará el alta hospitalaria a las 72h, manteniendo luego seguimiento por consulta.

Por su importancia para el manejo de estos pacientes se debe insistir en tres aspectos

TCE Menor Penetrante. (Gráfico 2)

CONCLUSIONES

El TCE Menor fue más frecuente en el sexo masculino y en el grupo de 60 a 69 años.

El TCE Menor leve fue la variedad de mayor incidencia al igual que el TCE Menor sin lesión ósea asociada.

El HSD Crónico es la complicación más frecuente asociada al TCE Menor.

El TCE Menor acompañado de fractura deprimida es la causa más frecuente de tratamiento quirúrgico inmediato.

Ninguno de los pacientes experimentó degradación del nivel de conciencia posterior al ingreso.

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Recibido: 6 de abril de 2009.

Aceptado: 25 de septiembre de 2009.