Tumor maligno mülleriano mixto: a propósito de un caso raro

Dra. Debbie L. Ávila Aróstegui ^I; Dra. Jacqueline Amores Carraté ^II; Dr. Luis Bastián Manso ^III; Dr. Alfredo Arredondo Bruce ^IV

I Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camagüey, Cuba aadebbie@finlay.cmw.sld.cu ]]> II Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar      

RESUMEN

Fundamento: los tumores müllerianos mixtos malignos son neoplasias malignas muy infrecuentes. El sitio más común de su ocurrencia es el tracto genital del sexo femenino, dentro de él aparecen, el cuerpo del útero, el cuello, ovario, y trompas. Caso clínico: se presenta un caso con una gran dificultad  diagnóstica tanto clínica, e imagenológica, con confirmación histológica de Tumor maligno mülleriano mixto gigante del cuello y el cuerpo del útero en una mujer postmenopáusica que se presentó con una masa abdominal grande, e historia de radioterapia hace ocho años para un carcinoma del cuello del útero. Al examen médico inicial y a la Tomografía axial computarizada impresionó como un tumor ovárico,  durante el acto quirúrgico se observó un tumor gigante, deforme, irregular de cuerpo de útero, v/s sarcoma endometrial estromal , sin embargo, en el examen patológico reveló un tumor mülleriano mixto maligno de cuerpo y cuello de útero.  El componente de epitelial maligno era un  carcinoma escamoso, con un  componente sarcomatoso homólogo. La paciente fue tratada quirúrgicamente. Conclusión: El diagnóstico exacto del Tumor maligno mülleriano mixto del cuello y cuerpo del  útero es importante para el tratamiento apropiado del paciente.

ABSTRACT

Background: müllerian mixed malignant tumors are very infrequent neoplasms. The commonest site of occurrence is in the female genital tract; inside him the body of uterus, uterine neck, ovary, and tuba uterina appear. Case presentation: a great difficult diagnostic case both clinical and imaging is presented, with histological confirmation of giant müllerian mixed malignant tumor of cervix and body of uterus in a postmenopausal woman who was presented with a large abdominal mass and a radiotherapy history of eight years ago for a uterine neck carcinoma. To the initial medical examination and computerized axial tomography appeared to be an ovarian tumor, during the surgical act appear like giant and deformed irregular uterus tumor, v/s endometrial stromal sarcoma, however, the pathological examination revealed a müllerian mixed malignant tumor of cervix and body of uterus. The malignant epithelial component was a squamous carcinoma with a homologous sarcomatous component. The patient was surgically treated. Conclusion: Accurate diagnosis of cervix MMMT is important for the patient’s appropriate treatment.

INTRODUCCIÓN

Los tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM) son neoplasias uterinas infrecuentes, que se presentan prácticamente siempre en pacientes post menopáusicas, aunque existen excepciones. Se presentan con  hemorragia uterina y aumento de tamaño del útero. La ubicación acostumbrada es el cuerpo uterino, particularmente la pared posterior en la región del fundus. Frecuentemente se presentan como, una imagen polipoidea, de gran tamaño, consistencia blanda, involucrando el endometrio y el miometrio, sobresaliendo en ocasiones del cuello del útero con frecuencia los focos de  necrosis y hemorragia. ^{1, 2}

Microscópicamente, la característica fundamental es la combinación de cambios carcinomatosos y sarcomatosos, resultando en cambios bifásicos muy característicos. El componente carcinomatoso es generalmente del tipo glandular, y el endometrial son células claras o sero papilares. ³ Como regla, es poco diferenciado, acompañándose de áreas con necrosis extensa y  hemorragia. Se puede observar, además la presencia de células escamosas indiferenciadas y pequeños focos de tejido neuroectodémico, la aparición de tejido  sarcomatoso es la base para la división en dos variedades, la homóloga y heteróloga. ⁴ Al comienzo el estroma lo constituyen células redondeadas que recuerdan el estroma endometrial o por células alargadas que recuerdan el leiomiosarcoma o fibrosarcoma. Posteriormente los elementos heterólogos y específicos del mesénquima (como músculo esquelético, cartílago, hueso, o  grasa) también están presentes. La identificación de estriaciones o de marcadores de músculo esquelético por inmunohistoquímica es necesaria para poder documentar la presencia de un componente rabdomiosarcomatoso. ^{5, 6}

La diferencia entre estas dos variedades podría requerir el estudio de numerosas secciones  y puede ser imposible en material obtenido por curetaje. En realidad, el estroma maligno puede ser tan pequeño que en ocasiones pasa por alto en una lámina donde se da un diagnóstico de adenocarcinoma. Éste es un caso particular de las metástasis peritoneales, en las que el componente del estroma es muy escueto o ausente, ya que los elementos epiteliales pueden formar papilas y acompañarse por cuerpos de psammoma, donde pueden llevar a una confusión con el cistoadenocarcinoma del ovario. Se han reportado casos con una mezcla de tumor mülleriano y adenocarcinoma de ovario, excepcionalmente pueden aparecer signos de un componente  rabdoide.

Los tumores mixtos müllerianos malignos  son neoplasias altamente agresivas, incluso más que la variante desfavorable del carcinoma endometrial. Es común la extensión dentro de la pelvis, con toma vascular y linfática produciendo metástasis a distancia. Si el tumor se ha extendido a la serosa del útero o más allá al tiempo de la cirugía, el pronóstico es desalentador. La única posibilidad de cura es cuando el tumor esta restringido a la mitad inferior del miometrio  Lo que implica un estudio muy minucioso de las muestras  por el patólogo.

Norris y Taylor citados por Ackerman´s ¹ observaron que el  30% de los pacientes con tumores müllerianos heterólogos malignos mixtos  y el 13% de aquellos con tumores homólogos, que estudiaron tenían una historia de la irradiación previa del área pélvica, generalmente por enfermedades benignas. El intervalo entre la irradiación y el diagnóstico del tumor estaba en los 16.4 años. Los sarcomas post irradiación del útero ocurren generalmente en  grupos etáreos más jóvenes y se extienden  precozmente a la pelvis que los tumores no irradiados.

Los tumores müllerianos mixtos  y otros sarcomas del estroma endometrial (SEE), son asociados a estímulo estrogénico crónico (tecoma de ovario, la enfermedad poliquística del ovario, y terapia estrogénica a largo plazo).  Estos tumores pueden surgir en ubicaciones  extrauterinas, los sitios más comunes son el ovario y estructuras de la pelvis. Su morfología y cuadro inmunohistoquímico son similares al tumor uterino. ⁷

CASO CLÍNICO

Paciente blanca femenina, de 61 años de edad con antecedentes de gastritis medicamentosa y haber sido irradiada hace siete años por cáncer de cuello uterino, que acudió a la consulta por aumento de volumen del vientre, de siete a ocho meses de evolución, con sensación de peso en bajo vientre y dolor de poca intensidad, disuria, pujos al orinar, con astenia, náuseas, pérdida del apetito y toma del estado general por lo que se decidió su  ingreso.

 Fig 1. Tumoración de aspecto ecomixto

Fig 2.  Lesión tumoral en la cavidad pelviana

Cistoscopia.

Figura. 3. Masa tumoral

Diagnóstico operatorio. Adenocarcinoma endometrial Etapa II-B.  Evoluciona satisfactoriamente dándose alta el día 22/11/2009.

Descripción macroscópica: Se recibió una formación tumoral de 26cm de color blanco grisáceo con algunas áreas congestivas, de aspecto polipoideo. (Figura 4)

Descripción microscópica: En los cortes de tejido examinados se observó lesión tumoral con áreas que corresponden a un carcinoma escamoso y otras de aspecto fusocelular sarcomatoso. (Figura 5 y Figura 6)

Fig 5. Componente epitelial de la tumoración del tipo de carcinoma epidermoide

Diagnóstico Histológico: Tumor maligno mülleriano mixto. Tumor mixto del mesodermo.

Fig 6. Patrón fusocelular de la tumoración indicativo del componente sarcomatoso

DISCUSIÓN

Este tumor es frecuente en mujeres con edad media entre  61 a 69 años, aunque el alcance de edad puede variar entre 12 a 93 años. ⁸ Las características clínicas más comunes son la hemorragia vaginal, citología vaginal patológica y crecimiento tumoral del útero. ^{9, 10} Sin embargo, la presentación en nuestro caso fue la de un gran tumor abdominal caracterizado por síntomas compresivos en tubo digestivo bajo y aparato reno excretor. Los tumores malignos müllerianos mixto son tumores  bifásicos  que constan de una mezcla de componentes malignos epiteliales y mesenquimatosos, el componente epitelial  representa una variedad de sub tipos histológicos diferentes solos o en combinación, que incluyen carcinoma de células escamosas, células escamosas basaloides, adenocarcinoma, adenocarcinoma adenoide-basal, adenoide-cístico, y carcinoma indiferenciado. ^{11, 12} El componente sarcomatoso podría ser homologo (fibroblastos y músculo liso) o heterólogo (cartílago, músculo estriado, hueso etc). En el examen  immunohistoquímico, los componentes tanto epiteliales como sarcomatosos del tumor mixto mülleriano, podrían mostrar positividad de amplio espectro. ¹³

La citoqueratinas, de alto y bajo peso molecular y el antígeno de membrana epitelial, son componentes sarcomatosos que pueden ser positivos para vimentin, desmin, actin específico para músculo y actin específico para músculo liso. ^{14, 15}

Estos tumores deben ser diferenciados de otros tumores sobre bases  histopatológicas. El estudio ilustra el dibujo variado de TMMM y su tendencia de imitar el Sarcoma del estroma endometrial (SEE). Los islotes de diferenciación escamosos son la base para el diagnóstico, ya que no son vistos en los SEE. Los SEE extra uterinos que crecen desde el cuello son extremadamente raros son reportados solo tres casos en la literatura anglosajona. ¹⁶ Estos tumores generalmente surgen de un  pólipo endocervical o del cuerpo y se parecen histológicamente al SEE  del útero, estos son clásicamente positivos al CD, ¹⁰ lo que en ocasiones puede coincidir con algunos casos de TMMM. ¹⁷ Otros tumores pueden imitar al TMMM, por lo que deben ser descartados, ellos  son el carcinoma  sarcomatoide  y adenosarcoma  mülleriano. En el carcinoma sarcomatoide, los componentes carcinomatosos confluyen, a diferencia de los TMMM. El adenosarcoma mülleriano es relativamente fácil de diferenciar de TMMM, cuando el componente epitelial es benigno.

Grayson et al ¹³ estudiaron la presencia del  papiloma virus humano (PVH) en ocho pacientes con  TMMM del cuello uterino. En todos los casos, el ADN- PVH fue positivo por la reacción en cadena de la polimerasa. Curiosamente, usando técnica de hibridización  en  situ  demostraron PVH - 16 ADN en los núcleos  tanto epiteliales  como del componente sarcomatoso en tres casos. Esta observación respalda una teoría de metaplástica de la histogénesis de estos tumores.

Clement et al. ¹⁶  estudiaron nueve casos de TMMM  del cuello del útero, donde estos estaban más confinados al útero que los del cuerpo,  con un componente epitelial no glandular y con un mejor pronóstico. Debido a la rareza de este tumor, no existen pautas terapéuticas disponibles. La cirugía es la modalidad  principal del tratamiento. Aunque la quimioterapia coadyuvante  y/o radioterapia son usadas, su papel no esta bien definido. La radioterapia radical con o sin quimioterapia es recomendada para la enfermedad a nivel local en estado avanzado.

Los pacientes con la enfermedad metastásica son tratados con quimioterapia como paliativo. Los agentes más comúnmente usados son cisplatino, doxorubicino, ifosphamide o cyclophosphamide. El comportamiento clínico de estos tumores es determinado por el componente  carcinomatoso.^18-20

CONCLUSIONES

Se presentó un caso portador de un  tumor mixto mülleriano maligno lo que es una enfermedad maligna muy rara, la cual presentó  dificultades diagnósticas tanto clínicas como imagenológicas, con un diagnóstico de hallazgo histológico.

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Recibido: 2 de febrero de 2010

Dra. Debbie L. Ávila Aróstegui. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camagüey, Cuba aadebbie@finlay.cmw.sld.cu