TRIADA TERRIBLE DEL CODO
Dr. Alejandro Álvarez LópezI; Dra. Yenima García LorenzoII; Dr. Antonio Puentes ÁlvarezIII; Dr. Mario Gutiérrez BlancoIV
I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Provincial Manuel Ascunce Domenech.Camaguey. Cuba yenima@finlay.cmw.sld.cu ]]> II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.
III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante.
IV Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
RESUMEN
DeCS: CODO/lesiones; LUXACIONES/cirugía; TERAPÉUTICA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO
ABSTRACT
Introduction: terrible triad of elbow is characterized by the presence of dislocation of elbow, radial cupula fracture and coronoid process. Development: a bibliographical review on terrible triad of elbow was carried out which constitutes an emergency for the orthopedic surgeon. Emphasis is made on joint´ss biomechanical aspects based on the stabilizers of primary and secondary type besides the production mechanism. In the diagnosis, reference is made specifically to the limb´s vasculonervous examination before and after the reduction of dislocation of elbow. Conclusions: finally, we offer the indications of conservative treatment which are very specific since surgical treatment is the most used at present. ]]>
DeCS: ELBOW/injuries; DISLOCATIONS/surgery, THERAPEUTICS; REVIEW LITERATURE AS TOPIC
INTRODUCCIÓN
La Triada Terrible del Codo (TTC) se caracteriza por la presencia de luxación del codo, fractura de la cúpula radial y fractura de la apófisis coronoideo. Esta lesión además es una luxación compleja y su pronóstico es muy reservado. 1-3
Los pacientes que sufren de TTC acuden a los servicios de urgencia con gran dolor, edema y limitación funcional marcada de la articulación. Para su diagnóstico es imprescindible una alta sospecha clínica y la realización de exámenes imagenológicos de urgencia que van desde la radiografía convencional hasta la realización de tomografías. 4-6
El tratamiento de esta enfermedad es generalmente quirúrgico ya que el tratamiento conservador no permite la movilidad temprana de la articulación y tiene sus indicaciones específicas.7, 8
A pesar de los avances en el tratamiento de la TTC, aún sus resultados son muy desfavorables, de allí la importancia del conocimiento de esta enfermedad, específicamente de sus modalidades quirúrgicas, abordajes y medios de fijación. 9
Debido a la importancia de este tema, sus complicaciones devastadoras afectando severamente la calidad de vida de estos enfermos, los autores se proponen realizar esta investigación con el objetivo de profundizar en aspectos como: biomecánica, mecanismo de producción, manejo inicial, tratamiento conservador y quirúrgico además de las complicaciones.
]]> BIOMECÁNICALos elementos anatómicos estabilizadores del codo pueden ser primarios y secundarios. Los primarios son la articulación humero-troclear y los ligamentos colaterales mediales y laterales. Por otro lado, los estabilizadores secundarios son: cúpula radial, cápsula anterior y el origen de los músculos flexores y extensores común de los dedos. 10-12
La articulación humero-troclear es muy importante en la estabilidad del codo y muy específicamente el proceso coronoideo el cual es un estabilizador contra las fuerzas axiales, en varo, rotación, posteromediales y laterales. Cuando la fractura de esta estructura ósea es menor del 10% no se afecta la estabilidad de la articulación, pero aquellas que afectan más del 10%, lo cual ocurre generalmente, entonces si se debe realizar la fijación quirúrgica para garantizar la estabilidad. 13, 14
La banda anterior del ligamento colateral medial es un estabilizador primario importante para las fuerzas en valgo así como la cúpula radial que constituye un estabilizador secundario. Por lo tanto, la integridad de este ligamento y de la cúpula radial son de vital importancia para garantizar la estabilidad del codo. 15-17
En el caso que exista ruptura del ligamento colateral medial, la cúpula radial desempeña entonces un papel de gran importancia, la cúpula radial por si misma soporta cargas axiales y actúa como resistencia contra la luxación o subluxación posterior. De allí la importancia de la integridad de la cúpula radial cuando ocurre ruptura del ligamento colateral medial, la cúpula radial debe ser reparada, reconstruida o sustituida en fracturas que afecten más del 25% de su superficie articular. La colocación del antebrazo en supinación favorece la cicatrización del ligamento colateral medial ya que disminuye significativamente las fuerzas de tensión sobre el mismo. 18-20
El ligamento colateral lateral proporciona estabilidad en contra de las fuerzas deformantes en varo y postero-laterales de tipo rotatorias. La colocación del antebrazo en pronación en la inmovilización facilita la cicatrización del ligamento colateral lateral al disminuir sobre el mismo las fuerzas de estrés. 21
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
El mecanismo de producción típico de la TTC es la caída sobre la mano con el codo en extensión donde se combinan las fuerzas de estrés en valgo, axiales y fuerzas rotatorias postero-laterales el cubito y el antebrazo supina sobre el humero y se luxa posteriormente. Las lesiones de las partes blandas ocurren del lado lateral al medial, por lo que la banda anterior del ligamento colateral medial es la ultima en lesionarse. El codo se puede dislocar aun con la banda anterior intacta. 22-24
Las fuerzas en varo y rotatorias postero-mediales con caída sobre la mano y codo en ligera flexión, causan fractura de la faceta antero-medial del proceso coronoideo, lesión del ligamento colateral lateral y fractura del olécranon, si las fuerzas deformantes continúan actuando se puede causar la fractura de la base del proceso coronoideo. 25-27
DIAGNÓSTICO
]]> Se debe interrogar los enfermos sobre el mecanismo de producción y algunos factores que pudieran estar relacionados con la caída como: alcoholismo, enfermedades cerebro-vasculares, arritmias cardiacas entre otras. 1, 3El examen físico muestra los elementos clínicos clásicos de la luxación del codo como deformidad, hematomas, equimosis heridas que pueden comunicar o no con la luxación y cambios de coloración de la piel. 3, 10
La palpación es de vital importancia para detectar crepitación y movilidad anormal a nivel de la cúpula radial, además de detectar el vació de la cavidad sigmoidea mayor.
El examen vascular y nervioso debe ser realizado antes y después de la maniobra de reducción. Recordando que el pulso radial puede estar disminuido antes de realizar la reducción. 3, 10
IMAGENOLOGÍA
Están indicadas las radiografías en proyecciones antero-posterior y laterales antes y después de la reducción. Se debe trazar una línea imaginaria por la diáfisis del radio la cual debe corresponder con el capitelium. 5
Es muy importante tener presente que existen un gran número de pacientes que tanto antes como después de la reducción pueden presentarse fracturas como las de la cúpula radial y el proceso coronoideo. 9
En caso de sospecha de fracturas osteocondrales la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear son de gran ayuda.10
TRATAMIENTO
El manejo inicial de estos enfermos es la reducción de la luxación lo antes posible, una vez lograda la reducción se procede a determinar si el paciente puede esperar la consolidación de la fractura de la cúpula radial y el proceso coronoideo mediante tratamiento de tipo conservador o quirúrgico.28-30
]]> Conservador: para el tratamiento conservador los pacientes deben reunir los siguientes requisitos, después de la reducción la articulación olecrano-humeral debe estar reducida de forma concéntrica, el codo debe estar lo suficientemente estable para permitir una extensión hasta 30 grados. Se coloca férula braquial la cual se mantiene por un periodo de diez días. 31, 32Por otro lado, se debe realizar una TAC para comprobar que la fractura de la cúpula radial no esta desplazada y que la fractura del proceso coronoideo es pequeña (menos de un 10%) de manera tal que no se afecte la estabilidad del codo. 33, 34
Sólo con estas condiciones los pacientes con TTC pueden ser manejados como una luxación simple. 1
Quirúrgico: en caso de los pacientes no tener las condiciones necesarias para el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es el indicado, de hecho la mayoría de estos enfermos requieren de esta modalidad de tratamiento. 1, 9
El abordaje quirúrgico más usado es el posterior ya que ofrece las siguientes ventajas: permite el acceso a la región medial y lateral del codo y tiene menos riesgo de dañar los nervios cutáneos al compararlo con las insiciones mediales y laterales.1, 35, 36
La desventaja de este abordaje radica en que en ocasiones se realizan colgajos mediales y laterales grandes los cuales pueden presentar hematomas y necrosis. 5
Se debe realizar la fijación de las fracturas del proceso coronoideo, la cúpula radial y reconstruir los ligamentos. 37
En pacientes con fracturas del proceso coronoideo la inserción de la capsula anterior no debe ser liberada del mismo ya que la capsula proporciona estabilidad. El proceso coronoideo se puede fijar mediante la colocación de suturas a través de orificios, es importante anudar las suturas con el codo una vez reducido. En fracturas con más de un 50% de afección se colocan tornillos en aquellas más grandes se pueden colocar placas AO en la zona antero-medial. 38, 39
Las opciones de tratamiento en pacientes con fractura de la cúpula radial son: extracción de fragmentos, reducción abierta y osteosíntesis y artroplastia. 40, 41
Si la afección es menor del 25% de la cúpula radial, el fragmento es pequeño u osteoporótico y no articula con la articulación radio-cubital proximal el mismo puede ser extraído si la estabilidad del codo puede ser garantizada por la fijación del proceso coronoideo y la reparación de los ligamentos. 5, 42
]]> En caso de conminución de la cúpula radial, se realiza la reducción cruenta y osteosíntesis, colocación de la placa AO en la llamada zona de seguridad, es decir la que no guarda relación con la articulación radio-cubital proximal. Esta zona segura es identificada fácilmente durante la cirugía colocando el antebrazo en posición intermedia. 3, 37La extirpación de la cúpula radial sin su sustitución protésica esta contraindicada en pacientes con la TTC debido a que aumenta significativamente la inestabilidad del codo. 37
La reparación de los ligamentos sigue al tratamiento de las fracturas. Las lesiones del ligamento lateral generalmente ocurren a nivel de su origen en el epicondilo lateral, las rupturas a través de su sustancia o de la inserción cubital son raras. 3, 9
El ligamento lateral puede ser re-insertado en el epicondilo lateral mediante suturas de anclaje o trans-óseas, lo más importante es realizar la sutura en el punto isométrico del codo el cual esta localizado en el centro de la curvatura del capitelium en el epicondilo lateral.8, 37
Si el ligamento medial esta intacto, la sutura del ligamento colateral se realiza con el antebrazo en pronación, en caso contrario debe realizarse con el antebrazo en supinación para evitar la abertura del lado medial de la articulación. 5
Una vez realizada la fijación del proceso coronoideo, cúpula radial y reconstrucción del ligamento lateral, realizamos un examen bajo fluoroscopia para determinar la estabilidad del ligamento medial, si el codo mantiene su congruencia de 30 grados de flexión a extensión total en varias posiciones de rotación, entonces la reparación del ligamento medial no esta indicada, en caso de no reunir este requisito anterior esta indicada la cirugía mediante la sutura del ligamento medial teniendo cuidado de no dañar el nervio cubital. 3, 9, 36
CONCLUSIONES
La TTC es una de las entidades traumáticas más devastadoras del codo, para su comprensión y manejo es de vital importancia el conocimiento de la biomecánica de la articulación con especial énfasis en los estabilizadores primarios, secundarios, mecanismo de producción. El cuadro clínico de esta entidad es la máxima expresión de un traumatismo a este nivel donde es necesario el examen vasculonervioso detallado de la extremidad. El tratamiento no es tarea fácil y solo en pacientes con condiciones muy selectas esta indicado el tratamiento conservador. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico es el de elección de acuerdo la magnitud de la lesión.
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Recibido: 19 de enero de 2010 Aprobado: 10 de marzo de 2010
Dr. Alejandro Álvarez López. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Provincial Manuel Ascunce Domenech. yenima@finlay.cmw.sld.cu
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