Tratamiento insulínico intensivo versus convencional de la hiperglucemia en el paciente grave

Intensive insulin treatment versus conventional of hyperglycemia in seriously ill patients

Dr. Félix González González^I; Dr. Orlando Nicolau Mena^II; Dr. Diosdado Coll Bujardón^III; Dr. Juan Roura Carrasco^IV; Dr. Raúl Pérez Sarmiento^V

I Especialista de II Grado en Endocrinología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. ggfelix@finlay.cmw.sld.cu

RESUMEN

Fundamento: la hiperglucemia en pacientes en estado crítico se considera un signo de mal pronóstico por lo que es necesario un control glucémico estricto, donde el tratamiento intensivo con insulina es más usado. Objetivo: proponer un esquema de tratamiento insulínico intensivo para el control glucémico en pacientes graves. Método: se realizó un estudio prospectivo observacional en 240 pacientes ingresados en los servicios de atención al grave del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde de junio de 2008 hasta septiembre de 2008, los que representaron el 22,3 % del total de los pacientes ingresados en estas unidades, 125 mujeres y 115 hombres con predominio del grupo de edad de 66 años y más. Se incluyeron todos los pacientes que presentaron dos glucemias mayores de 7,8 mmol/l en las primeras 12h del ingreso y se les aplicó según criterio del médico de asistencia, tratamiento hipoglucemiante intensivo o convencional.  Resultados: el tratamiento hipoglucemiante intensivo se utilizó en el 20 % de los casos, reportándose en estos un menor tiempo para lograr el control glucémico. La estadía hospitalaria en este grupo fue menor en un 25 % en comparación con la del grupo que recibió tratamiento convencional. Conclusiones: el tratamiento hipoglucemiante intensivo demostró ser eficaz en pacientes graves con hiperglucemia.

DeCS: DIABETES MELLITUS/terapia; GLUCEMIA; CUIDADOS INTENSIVOS; ATENCIÓN AL PACIENTE; ESTUDIOS OBSERVACIONALES; ANCIANO.

ABSTRACT

Background: hyperglycemia in patients on critical condition is considered a sign of poor prognosis so it is necessary a strict glycaemic control, where the intensive insulin therapy is most commonly used. Objective: to propose a scheme of intensive insulin treatment for glycaemic control in seriously ill patients. Method: an observational prospective study was conducted in 240 patients admitted in the critically ill care service at the University Hospital Manuel Ascunce Domenech from June 2008 to September 2008, which represented the 22,3 % of the total of patients admitted in these units, 125 women and 115 men, the age group of 66 years and over prevailed. All patients presented two glycemia over 7, 8 mmol/l, in the first 12h of admission were included and according to the primary physician criterion, conventional or intensive hypoglycemic treatment was applied. Results: the intensive hypoglycemic treatment was used in 20 % of cases, reporting in a shortest time to achieve glycemic control. The hospital stay in this group was lower than 25 % in comparison with the group that received conventional treatment. Conclusions: intensive hypoglycemic treatment proved to be effective in seriously ill patients with hyperglycemia.

DeCS: GLUCEMIA/blood glucose; INTENSIVE CARE; PATIENT CARE; OBSEVATIONAL STUDIES; AGED.

INTRODUCCIÓN

Desde que en 1877 Claude Bernard, ¹ describió la hiperglucemia en pacientes en estado crítico y especialmente en aquellos portadores de shock hemorrágico, cientos de investigaciones se han realizado y en su inmensa mayoría coinciden en la asociación de hiperglucemia y situación crítica, de forma tal que actualmente no se discute dicha asociación, y no como un epifenómeno debido al estrés de una lesión aguda.²

Se plantea como mecanismos subyacentes la insulinoresistencia y el aumento de la intolerancia a la glucosa consecutivo a la liberación de sustancias proinflamatorias como las citoquinas, interleuquinas, factor de necrosis tumoral alfa, aumento de los ácidos grasos libres, la liberación de hormonas contrarreguladoras como las catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento con el consiguiente aumento de la neoglucogénesis y glucogenolisis hepática. ^3-5 Después  de los resultados obtenidos por investigadores belgas, se desechó la teoría que consideraba que la hiperglucemia respondía a un mecanismo adaptativo frente a una situación crítica, que exigía una mayor cantidad de sustrato, y actualmente la presencia de hiperglucemia en el paciente con situación crítica se acepta como signo de mal pronóstico. ⁶

El criterio de la necesidad de conseguir un control glucémico estricto para mejorar el pronóstico del paciente grave es validado por criterios de medicina basada en la evidencia, llegando a constituir una medida estándar, por lo que el tratamiento antihiperglucemiante  intensivo con insulina cada vez es más usado.⁷ Desde la publicación de Sodi-Pallares,⁸ en 1962 donde plasmó sus resultados con el uso de la solución de glucosa-insulina-potasio (GIK) en pacientes con infarto del miocardio, demostró la disminución de arritmias por extrasístoles ventriculares y consiguió una disminución representativa  de la mortalidad por esta causa al compararla con los otros tratamientos utilizados en ese entonces. Posteriormente en el estudio DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusión in Acute Myocardial Infarction), permitió llegar a la conclusión de que el estado glucometabólico al ingreso constituye un predictor independiente de mortalidad en el paciente grave. ⁹

Los numerosos trabajos realizados sobre tratamiento de la hiperglucemia en la enfermedad cerebrovascular demuestran la asociación hiperglucemia y progresión del infarto cerebral, con mayor extensión del área de penumbra isquémica, mejorando el pronóstico con la corrección de la hiperglucemia en las primeras horas.^{10, 11}

Entre los mecanismos negativos de la hiperglucemia está el fenómeno de glucotoxicidad celular, el cual provoca alteración del metabolismo celular, hipoxia citotóxica y liberación de múltiples mediadores proinflamatorios. ¹²

El control de la hiperglucemia es relativamente fácil, si se cuenta con un protocolo de tratamiento adecuado y buen apoyo de personal  debidamente entrenado. El temor a los episodios de hipoglucemia es causa frecuente de rechazo al tratamiento intensivo de la hiperglucemia,  pero estos se pueden evitar si se cumple a cabalidad un algoritmo bien diseñado y llegar a ser de fácil manejo.¹³

En investigaciones realizadas en el hospital se comprobó que la presencia de hiperglucemia, de diferentes causas en personas con Diabetes Mellitus o sin ella, estaba presente en más del 22 % de todos los pacientes ingresados en los diferentes servicios de atención al paciente grave y que no existía un protocolo único de tratamiento para esta situación, basándonos en la hipótesis de que la implementación de un tratamiento intensivo de la hiperglucemia en el paciente grave permitiría la corrección eficiente de la misma, se propuso realizar la presente investigación para comparar los tratamientos hipoglucemiantes utilizados en la atención de pacientes con situaciones críticas portadores de hiperglucemia.

MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo y observacional, en los servicios de atención al grave del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde junio hasta septiembre de 2008. El universo de estudio estuvo constituido 1076 pacientes. La muestra no probabilística quedó conformada por en 240 pacientes graves que presentaron dos glucemias consecutivas en las primeras 12h de su recepción mayores de 7,8 mmol/l (140 mg/dl), y que su historia clínica aportaba los datos solicitados para la investigación (criterios de inclusión)

Se registraron los siguientes datos que representaron las principales variables del estudio: edad, sexo, valores promedio de glucemias al ingreso, servicio de ingreso, tipo de tratamiento hipoglucemiante utilizado (intensivo o convencional), tiempo para conseguir el control glucémico y estadía hospitalaria. Diariamente se recogieron todos los valores de las determinaciones de glucemia y la hora en que se realizaron cada una de ellas.

Durante el mes previo al inicio de la investigación se realizaron reuniones  con el personal de asistencia y administrativo  de los diferentes servicios y se explicó de forma práctica, el funcionamiento de los algoritmos de las dos modalidades de tratamiento intensivo de la hiperglucemia y se les permitió familiarizarse con él. De esta forma los profesionales implicados estaban listos para poder decidir en cada caso el tratamiento a seguir.

El objetivo del tratamiento hipoglucemiante en todos los casos fue mantener los valores de glucemia entre cifras de 6,1 a 7,8 mmol/l, así como evitar las hipoglucemias y otras complicaciones inherentes al tratamiento. La perfusión continua de insulina se preparó para una concentración de 1 unidad cada 4 ml de suero salino isotónico (25 UI en 100 ml suero salino isotónico). Si por algún motivo fue necesario realizar restricción de volumen se prepararon 50 UI en 100 ml de suero salino isotónico. El volumen a administrar se modificó de acuerdo a los niveles de glucemia determinados cada hora.

La administración en bolo de insulina se realizó según el cálculo resultante de la fórmula: Dosis de insulina a administrar = glucemia real - glucemia ideal (6,1 mmol/L) / 2,2. Esta  constante se determinó utilizando un valor medio, atendiendo a que una unidad de insulina es capaz de disminuir la glucemia entre 1,6 y 2,7 mmol/l y la vía de administración estaría determinada por el equilibrio hídrico del paciente, la presencia de cetoacidosis o cetosis. Las glucemias se midieron con tiras Accu-Chek Active de los laboratorios Roche, utilizando una muestra de sangre capilar obtenida a través de una lanceta. En la práctica se utilizó insulina humana soluble y de acción intermedia (Actrapid y NPH, Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark).

En todos los casos se solicitó el consentimiento informado del paciente o familiares.

Se consideró tratamiento hipoglucemiante convencional cuando se administraba insulina una o más veces al día y no se realizaba modificación inmediata de las dosis en función de las glucemias esporádicas practicadas, no así con  el tratamiento hipoglucemiante intensivo (infusión continua de insulina o administración en bolo de múltiples dosis cada cortos periodos de tiempo) con modificación de las dosis de insulina inmediata en relación con los cambios glucémicos.

Se comparó el tiempo necesario para alcanzar el control glucémico, el desenlace, la estadía y la presencia de hipoglucemia en los diferentes servicios y el tipo de tratamiento utilizado. Todos los datos recogidos se introdujeron en una base de datos de Excel. El procesamiento estadístico se realizó mediante el software SPSS para Windows, con el que se determinó la distribución de frecuencia y tablas de contingencia.

RESULTADOS

Se estudiaron 240 pacientes portadores de hiperglucemia, lo que representó el 22,3 % del universo de estudio, 125 del sexo femenino y 115 masculinos,  predominó el grupo etáreo de 66 años o más.

Con respecto a los servicios de intensiva e intermedia se reportó el menor tiempo necesario para alcanzar el control glucémico, mientras el servicio de cardiología reportó el mayor número de pacientes no controlados después de seis días de tratamiento. (Tabla 1)

Según el mayor número de pacientes tuvo una estadía hospitalaria menor de 14 días (70 %), se destacaron  de forma positiva los servicios de intermedia e intensivo, se observó el mayor por ciento de pacientes con una estadía superior a 21 días en el servicio de Cardiología y otros servicios (12 y 14 %) de los pacientes ingresados en los mismos respectivamente. (Tabla 2)

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Según el tipo de tratamiento hipoglucemiante utilizado en los diferentes servicios y el tiempo necesario para alcanzar el control glucémico se demostró que, en la unidad de cuidados intensivos en la cual se practicó el tratamiento hipoglucemiante intensivo en un mayor por ciento, el número de pacientes que consiguieron dicho control fue mayor y en menor tiempo en contraste con lo observado en ese mismo servicio al utilizar el tratamiento hipoglucemiante convencional, así como al compararlo con el resto de los servicios estudiados. (Tabla 3)

Es importante señalar que aunque solo en un caso del servicio de UCIE se utilizó tratamiento intensivo esto permitió alcanzar un control en las primeras 24h mientras que, en los nueve pacientes restantes que mantuvieron tratamiento hipoglucemiante convencional no se consiguió alcanzar el control. Los servicios de cardiología y medicina interna donde predominó el tratamiento convencional reportaron el mayor por ciento de pacientes sin alcanzar las metas propuestas para el control glucémico adecuado.

Según la estadía hospitalaria y el tratamiento hipoglucemiante utilizado en los diferentes servicios, se pudo observar los servicios donde se practicó el esquema de tratamiento hipoglucemiante intensivo la estadía fue menor en contraste con aquellos que utilizaron más el tratamiento convencional. (Tabla 4)

DISCUSIÓN

Múltiples investigaciones se han desarrollado y asociado a la hiperglucemia en el paciente crítico, ^{14, 15} y es aceptado que su presencia representa un marcador de mal pronóstico en todos los pacientes, incluyendo a aquellos sin una diabetes conocida, la cual se observa en un gran número de pacientes hospitalizados, donde se reporta hasta un 38 %  por autores como Umpierrez.¹⁶ En la investigación se observó que el 22,3 % del total de los pacientes ingresados, en el periodo analizado en las unidades de atención al grave, diferencia que se puede explicar teniendo en cuenta las cifras de glucemia  consideradas, superiores a las de 6,1mmol/L empleadas en el estudio. Marcus¹⁷ plantea que la decisión de utilizar la cifra por encima de 7,8 mmol/l se tomó con el objetivo de disminuir los temidos episodios de hipoglucemia por los pacientes y por el personal médico. Según resultados de investigaciones basadas en evidencia, existe un desacuerdo en el rango de glucemia ideal a mantener para evitar complicaciones.

El predominio del sexo femenino coincide con todos los reportes revisados ¹⁸ y la mayor frecuencia observada en los grupos de edad mas avanzada, lo cual  se puede explicar por  el mecanismo de envejecimiento y disminución de receptores a la insulina con la propensión al incremento de la insulinoresistencia que se produce con el decursar de los años, como bien plantea Harris ¹⁹ en su trabajo sobre la historia natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Se evidenció un franco uso del tratamiento hipoglucemiante convencional, utilizado en el 80 % de los casos, lo cual se explica por el marcado temor a los episodios de hipoglucemia, la falta de entrenamiento y la no existencia de un protocolo único de tratamiento de la hiperglucemia en el paciente con situación crítica, fenómeno en el que no se excluye el centro, y que son reportados por autores como Van den Berghe G, et al,²⁰ y Oeyen, ¹³ aunque es bueno aclarar que en muchas ocasiones se trató de explicar el no uso de la terapia hipoglucemiante intensiva por infusión debido a la escasez de bombas de infusión continua en algunos de los servicios.

Es criterio generalizado que el control de la hiperglucemia disminuye la morbimortalidad porque la misma puede asociarse a inmunodepresión, aumento del riesgo de infección, daño endotelial, agresión mitocondrial hepatocítica y potenciación de la isquemia tisular debido a la acidosis o a la inflamación, como plantea Treggiari ²³ en su trabajo sobre mortalidad  y terapia insulínica en pacientes críticos donde se coincidió con Ahmad ²⁴ y Wilson. ²⁵

Los resultados de la investigación coinciden con los de  Garg ²⁶y Thompson, ²⁷ en relación a la disminución del tiempo de estadía con el uso del tratamiento intensivo de la hiperglucemia del paciente grave. Se observó en el estudio una disminución de la misma en los diferentes servicios al emplear dicha modalidad de tratamiento.

CONCLUSIONES

Existió un predominio del sexo femenino en los pacientes estudiados el grupo de edad de 66 años y más. Predominó el uso de tratamiento hipoglucemiante convencional para el control glucémico. Los pacientes que recibieron tratamiento hipoglucemiante intensivo fueron los que requirieron menor tiempo para alcanzar el control glucémico y tuvieron una menor estadía hospitalaria.

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Recibido: 29 de enero de 2009

Dr. Félix González González. Email: ggfelix@finlay.cmw.sld.cu