Tumores malignos biliopancreáticos: diagnóstico y terapéutica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Biliopancreatic malignant tumors: diagnosis and therapeutics by means of endoscopic retrograde cholangiopancreatography
Dra. Elizabeth Montes de Oca Megías; Dr. Luis Laureano Soler Porro; Dr. Guillermo Noa Pedroso; Dr. Eduardo Barreto Suarez; Dra. Bárbara Maité Carmenates Alvarez; Dra. Ana Dianelis Reyes Escobar
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Fundamento: los tumores malignos biliopancreáticos son poco frecuentes y de mal pronóstico, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica constituye la opción diagnóstica y terapéutica más importante en estadios avanzados.
Objetivo: describir el diagnóstico y terapéutica de los tumores malignos biliopancréaticos mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, durante enero de 2005 a julio de 2010.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal. El universo estuvo representado por 600 pacientes que acudieron a realizarse una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, constituyeron la muestra 75 casos con diagnóstico de tumor maligno de vías biliares o páncreas, seleccionada por muestreo no probabilístico. La información de los registros de colangiopancreatografía fue vaciada en un formulario y procesada mediante el sistema estadístico SPSS.
Resultados: predominó el grupo de 70-79 años y el sexo masculino, el 90,6 % de enfermos presentó icterus, la tomografía axial computarizada aportó datos positivos, mientras el ultrasonido lo hizo en el 67,6 %; el 45,3 % de los diagnósticos por colangiopancreatografía fueron tumores de páncreas, se realizó esfinterotomía y colocación de endoprótesis, predominó la pancreatitis como complicación.
Conclusiones: los tumores malignos biliopancreáticos son más frecuentes en mayores de 70 años y en hombres. Las neoplasias de cabeza del páncreas son las más frecuentes dentro de este grupo y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica constituye el principal estudio para el diagnóstico y tratamiento paliativo de estas, con pocas complicaciones asociadas.
DeCS: PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA; NEOPLASIAS PANCREÁTICAS/diagnóstico; NEOPLASIAS PANCREÁTICAS/terapia; NEOPLASIAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES; ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA; ANCIANO.
ABSTRACT
Background: biliopancreatic malignant tumors are not very frequent and have bad prognosis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography constitutes the most important diagnostic and therapeutic option for advanced stages. ]]>
Objective: to describe the diagnosis and therapeutics of biliopancreatic malignant tumors by means of endoscopic retrograde cholangiopancreatography at Manuel Ascunce Domenech University Hospital, from January 2005 to July 2010.
Methods: a cross-sectional descriptive study was conducted. The universe was composed of 600 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The sample was made up of 75 cases with diagnosis of malignant tumor of bile ducts or pancreas, was selected through a non-probabilistic sample. The information of the endoscopic retrograde cholangiopancreatography registrations was collected in a form and was processed by means of SPSS statistical system.
Results: the age group of 70-79 years (34.6 %) and the male sex (62.7 %) predominated. The 90.6 % of patients presented jaundice. Computed axial tomography provided positive data in 72.4 % of cases, while ultrasound did it in 67.6 %. The 45.3 % of the diagnoses obtained through endoscopic retrograde cholangiopancreatography were pancreatic tumors. Sphincterectomy and the placing of endoprosthesis were performed in the 17.3 % and 16 % of the cases, respectively. Pancreatitis prevailed as a complication (2.6%).
Conclusions: biliopancreatic malignant tumors are more frequent in patients older than 70 years and in men. Neoplasias of the head of pancreas are the most frequent within this group and the endoscopic retrograde cholangiopancreatography constitutes the main study for the diagnosis and palliative treatment of these affections, with few complications associated.
DeCS: CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY, ENDOSCOPIC RETROGRADE; PANCREATIC NEOPLASMS/diagnosis; PANCREATIC NEOPLASMS/therapy; BILE DUCT NEOPLASMS; SPHINCTEROTOMY, ENDOSCOPIO; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; AGED.
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos biliopancreáticos (TBP) son poco frecuentes y de mal pronóstico. 1,2 Dentro de las opciones terapéuticas la cirugía es curativa en etapas tempranas, pero muchas de estas neoplasias ya están avanzadas en el momento del diagnóstico, por lo que se indican tratamientos paliativos para la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida del paciente. 3-5
Desde 1970 con la aparición de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), las opciones diagnósticas y terapéuticas para estas neoplasias se ampliaron. A pesar del desarrollo de técnicas menos invasivas como la colangioresonancia, la CPRE se indica todavía en casos de dudoso diagnóstico y para la realización de procedimientos terapéuticos, que le confiere ventajas sobre los otros métodos, 4 6, 7 especialmente en países como Cuba donde los altos costos y accesibilidad tecnológica limitan el desempeño.
]]> Debido a la importancia que tiene la CPRE para el diagnóstico y terapéutica de los tumores de vías biliares y páncreas, el subregistro de estas neoplasias y los escasos estudios acerca del tema en la provincia de Camagüey, se realizó esta investigación para describir el diagnóstico y terapéutica de los tumores malignos de la vía biliar y el páncreas mediante CPRE, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde el año 2005 a julio de 2010.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de describir el diagnóstico y terapéutica de los TBP mediante la CPRE, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, durante el período de enero de 2005 a julio de 2010.
El universo estuvo constituido por 600 pacientes que asistieron al Servicio de Gastroenterología a realizarse una CPRE en este período de estudio. Se tomaron como muestra no probabilística a 75 enfermos a los que se diagnosticó un tumor maligno de vías biliares o el páncreas. Se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
1. Pacientes con diagnóstico de algún tumor maligno de vías biliares o páncreas.
Criterios de inclusión
1. Pacientes que no aceptaron participar en la investigación.
2. Pacientes con diagnóstico previo de estos tumores y que acudieron solo para realización de proceder terapéutico paliativo y los que presentaban trastornos de la coagulación.
]]> Las CPRE se realizaron con un videoduodenoscopio Pentax y Olympus Evis Lucera TJF-240, se canuló la papila, se opacificó el conducto deseado con contraste yodado y las imágenes fueron interpretadas por endoscopistas y radiológos, para la cual se utilizó un fluoroscopio tipo brazo en C de marca Toshiba.Para la recolección de la información se utilizaron los registros de CPRE, y las variables de interés se recogieron en un formulario (edad, sexo, manifestaciones clínicas, datos de ultrasonografía y TAC, diagnóstico mediante CPRE, terapéutica endoscópica y complicaciones). Se procesó la información mediante el sistema estadístico SPSS para Windows. Se emplearon métodos de estadísticas descriptivas, distribución de frecuencias: números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
Entre los pacientes estudiados según la edad y el sexo, predominó el sexo masculino con 47 enfermos (62,7 %). El grupo de edad mayormente representado fue el de 70-79 años con 26 casos (34,6 %), seguido del grupo de 50 a 59 años y 60 a 69 años con 16 (21,3 %) y 14 (18,8 %) pacientes respectivamente, por lo que existió un mayor número de casos a partir de los 50 años. (Tabla 1)
Al analizar las manifestaciones clínicas que motivaron la consulta, se observó que el síntoma más frecuente fue icterus en 69 pacientes (90.6 %), seguido de coluria y acolia-hipocolia en 40 (53,3 %) y 34 (45,3 %) pacientes respectivamente. Estos unidos al prurito (38,6 % de la muestra) expresan colestasis. (Tabla 2)
Se ilustran los estudios radiográficos empleados en el diagnóstico de los TBP. (Tabla 3)
El ultrasonido (US) se realizó en 71 pacientes, con datos positivos en el 67,6 % de estos (48 enfermos). La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen se practicó en 29 pacientes (38,6 %), de ellos 21 (72,4 %) fueron positivos.
]]> En cuanto a los diagnósticos realizados mediante CPRE, existió un predominio de los tumores de páncreas con 34 casos (45,3 %), seguidos de los colangiocarcinomas con un 38,7 % (29 pacientes) y dentro de estos el proximal con un 29,4 % (22 enfermos). Solo se realizó terapéutica endoscópica a 25 casos (33,3 %), esfinterotomía en 13 ocasiones (17,3 %), seguido de la colocación de una endoprótesis a 12 enfermos (16 %). Se describieron tres complicaciones (4 %), dos casos (2,6 %) con pancreatitis pos-CPRE y un enfermo (1,4 %) con hemorragia, no se reportaron perforaciones ni fallecidos. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
En los diferentes reportes revisados, existe un predominio de individuos afectados con más de 50 años, que coinciden con este trabajo. Morán, et al, 6 en Perú, con una serie de 1 702 casos, reportan un 45 % de pacientes con más de 55 años. Godoy, et al, 8 en Venezuela describen un 50 % de pacientes entre 50 y 69 años y encuentran una distribución similar al presente estudio con respecto al sexo. El grupo de Morán, et al,6 reporta una mayor incidencia en las féminas, aunque los resultados de dicha investigación pueden estar sujetos a sesgos, por no diferenciar el sexo según los diferentes diagnósticos efectuados por CPRE.
El estudio de Soriano, et al, 9 sobre el cáncer en Cuba, reconoce que las neoplasias de las vías biliares y el páncreas son más frecuentes en la tercera edad. Savio, et al, 10 y Brizuela, et al, 11 presentan diferentes series donde estas neoplasias aparecen con mayor frecuencia en este grupo de edad, con contradicciones en cuanto al sexo, variabilidad que podría depender de los diseños y tamaños muestrales.
En sentido general, los resultados de esta investigación en cuanto a las manifestaciones clínicas no difieren de la literatura internacional, donde el síntoma predominante es el icterus, que en muchas ocasiones, es el elemento clínico fundamental que promueve a la realización de la CPRE. 4 Moghimi, et al, 12 en su trabajo sobre el colangiocarcinoma, refiere los mismos síntomas, aunque con incidencias más bajas, donde el icterus, la coluria, y el dolor son los más frecuentes. Los hallazgos más descritos en la neoplasia de páncreas son la pérdida de peso y el dolor; un signo distintivo es la ictericia, que está presente en más del 80 % de los pacientes. Estos aspectos referidos en la literatura internacional coinciden con los encontrados en estos enfermos. 1
El US es el primer examen propuesto en todos los algoritmos diagnósticos para el estudio de las colestasis extrahepática, fundamentalmente cuando se sospecha algún proceso tumoral. Su bajo costo, accesibilidad, y reproductibilidad le confieren esa distinción. Además, permite estadiar a los enfermos y es útil para la toma de biopsia por aspiración con aguja fina. 1,14
Por otra parte, la TAC se ha convertido en un estudio de primera línea en estas afecciones. Ha mostrado tener mayor exactitud diagnóstica que el US en el abordaje de los TBP así como la extensión loco-regional, lo que permite una mayor precisión en el estadiaje tumoral. 1,14,15 Esto corrobora los hallazgos de la presente investigación, donde la TAC fue capaz de aportar más datos para el diagnóstico que el US, aunque ambos fueron útiles para definir la causa tumoral de obstrucción biliar.
]]> Zhong, et al, 16 en un estudio sobre exactitud diagnóstica de los diferentes métodos radiográficos en los TBP, mostraron resultados similares. Nuernberg, et al, 17 en Alemania reportan una mayor dificultad del US en el diagnóstico de los TBP en estadio temprano, contrario a la TAC que brinda información precisa para estas neoplasias, no obstante aclaran que la exactitud diagnóstica de un medio u otro muchas veces depende del examinador.Brizuela, et al, 11,18 en dos publicaciones sobre este tema tienen resultados similares, en los que la principal causa de obstrucción biliar maligna es la neoplasia de la cabeza del páncreas. Un trabajo asiático publicado Goh KL, et al, 19 plantean que en 2 317 pacientes con estenosis de la vía biliar sometidos a CPRE, la causa maligna más frecuente resultó ser la neoplasia de la cabeza del páncreas (n=224), lo cual concuerda también con los presentes resultados.
El colangiocarcinoma ha sido reconocido como una causa poco frecuente de tumor de la vía digestiva, pero como reportan importantes publicaciones, lo tumores de la vía biliar especialmente los perihiliares (tumores de Klatskin) han aumentado su incidencia.20-22 García Cano, et al, 23 publican resultados similares donde el colangiocarcinoma es la segunda causa de obstrucción biliar maligna, después de la neoplasia de la cabeza del páncreas.
La esfinterotomía, es la intervención terapéutica que con más frecuencia se practica en la CPRE, como ocurrió en esta serie, en ocasiones es un paso casi obligado para la colocación de endoprótesis. Brizuela, et al, 11,18 reportan en dos investigaciones a la esfinterotomía, como el proceder más realizado para estenosis benignas y malignas de vías biliares, seguidos de la colocación de endoprótesis. Por otra parte, una extensa serie de más de 6 100 CPRE, publicada por, Ruiz, et al, 24 destaca a la esfinterotomía como la maniobra intervencionista más frecuente, realizada a un total de 2 573 pacientes con tumores biliopancreáticos, seguidos de la colocación de endoprótesis.
Estudios como el de Park, et al, 25 refieren también la utilidad y seguridad de la colocación de endoprótesis, donde apoyan al consenso de que este método endoscópico es el más utilizado como puente hacia una cirugía o como tratamiento paliativo en los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar en estadios avanzados, pues juegan un papel importante en la descompresión de la vía biliar. Una revisión sistemática llevada a cabo por Cotton, et al, 26 que incluyó 21 ensayos clínicos aleatorizados con 1 454 pacientes, mostró la superioridad de las endoprótesis endoscópicas a la cirugía en la paliación de la obstrucción biliar distal maligna causada por cáncer pancreático.
La presente investigación refleja estos resultados, aunque por debajo de los estándares internacionales, esto obedece a las limitaciones técnicas que existieron durante el tiempo de estudio, como la ausencia de duodenoscopios de canal amplio, falta de esfinterótomos y endoprótesis biliares, por lo que solo se pudo realizar la CPRE terapéutica a una fracción limitada de casos.
La CPRE se cataloga como la más difícil de las técnicas endoscópicas digestivas, se reportan entre un 4 y un 10 % de complicaciones, entre ellas el sangrado pos-esfinterotomía, la infección de la vía biliar, la perforación y la pancreatitis, que es la más frecuente. Diferentes factores incrementan el riesgo de aparición de estas, la competencia profesional, el equipamiento, las características del paciente y factores relacionados con la manipulación. 26-28
Aunque con un número menor, las complicaciones registradas en esta serie coinciden con otros reportes. Un estudio publicado por Cotton 27 y su grupo sobre 11 497 procedimientos, describe pancreatitis pos-CPRE en el 2,6 % de los casos, seguido de hemorragia y perforación. Morán, et al, 6 reportan 1,17 % de hemorragias pos-esfinterotomías y 0,6 % de pancreatitis, resultados superiores en este aspecto. Por su parte
Vandervoort, et al, 28 describen un mayor número de complicaciones (11,2 %). Yriberry Ureña, et al, 29 muestran su experiencia en Perú, donde la pancreatitis ocupa el primer lugar, seguido de infección de las vías biliares y sangrado.
Otra serie importante publicada por Ruiz, et al, 24 muestra una tasa de complicaciones de un 3,7 %. Si se comparan los tamaños muestrales se puede concluir que estas diferencias son imperceptibles. Resultados similares reportaron Brizuela, et al, 11,18 en sus series, aunque con valores discretamente inferiores que oscilan alrededor del 2 %.
]]>CONCLUSIONES
Los TBP son más frecuentes en mayores de 70 años y en hombres. Las neoplasias de la cabeza del páncreas son las más frecuentes dentro de este grupo y la CPRE constituye el principal estudio para el diagnóstico y tratamiento paliativo de estas afecciones, con pocas complicaciones relacionadas con el proceder.
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Recibido: 2 de noviembre de 2012
Aprobado: 26 de febrero de 2013
Dra. Elizabeth Montes de Oca Megías. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor. Máster en Procederes Diagnósticos. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba. Email:elizabethmm@infomed.sld.cu
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