Artroscopia combinada con osteotomía tibial alta abierta en un paciente con gonartrosis: a propósito de un caso
Arthroscopy combined with open-wedge high tibial osteotomy in a patient with osteoarthritis of the knee: a case report
Dr. Alejandro Álvarez López I; Dr. Carlos Ortega González I; Dra. Yenima García Lorenzo II; Dr. Antonio Puente Álvarez III
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey. Cuba. ]]>
III Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la gonartrosis del compartimento medial de la rodilla asociada a desviación en varo requiere de la combinación de procedimientos quirúrgicos para su tratamiento. Una de las variantes más utilizadas es la artroscopia y osteotomías en un mismo tiempo quirúrgico.
Objetivo: mostrar la combinación de la artroscopia con la osteotomía tibial alta abierta en el tratamiento de la gonartrosis.
Caso clínico: paciente de 56 años de edad, blanco, masculino, ingresado en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey, por presentar gonartrosis izquierda con predominio del compartimento tibiofemoral medial. En el mismo tiempo quirúrgico se realizó artroscopia mediante la cual se llevó a cabo meniscectomía parcial y microfracturas del cóndilo medial, luego se realizó osteotomía tibial alta abierta.
Conclusiones: la combinación de artroscopia y osteotomía permite actuar simultáneamente en pacientes con gonartrosis, al tratar las lesiones articulares y corregir las deformidades angulares que presentan. Las dos técnicas pueden ser realizadas en el mismo tiempo quirúrgico sin prolongar su duración.
DeCS: ARTROSCOPIA; OSTEOTOMÍA; OSTEOARTRITIS; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; ADULTO; ESTUDIOS DE CASOS.
ABSTRACT
]]> Background: knee osteoarthritis of the medial compartment is usually associated to varus deformity, and the patients will need a combination of different surgical procedures for treatment. One of the most common combinations in the same surgical time is: arthroscopy and osteotomy.DeCS: ARTHROSCOPY; OSTEOTOMY; OSTEOARTHRITIS; KNEE INJURIES; ADULT; CASE STUDIES.
INTRODUCCIÓN
La gonartrosis constituye una de las enfermedades más frecuentes en la actualidad. Antiguamente esta enfermedad era descrita con mucha frecuencia en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la presencia de la gonartrosis en edades tan tempranas como a los 40 años es cada vez mayor. 1,2
Los métodos de tratamiento para esta enfermedad comienzan con las medidas conservadoras, las que en algunas ocasiones no alivian el dolor de estos enfermos. Una vez que se decide la intervención quirúrgica existen opciones que conservan o no la articulación, dentro de estas encontramos la artroscopia y la osteotomía. La artroscopia por sí misma aunque puede dar solución a problemas intraarticulares no puede corregir deformidades angulares como lo hace la osteotomía. 3,4
]]> La combinación de estos procedimientos quirúrgicos (artroscopia y osteotomía) es cada vez mayor, evidenciado en los artículos de Niemeyer P, et al, 5 y Lo WN, et al. 6 Por otra parte, la realización de la osteotomía tibial alta abierta (OTAA) es descrita con mucha frecuencia en la actualidad por su acceso más fiable al área de osteotomía y evitar las lesiones relacionadas con el nervio ciático poplíteo externo durante este procedimiento, a pesar de conservar mayor cantidad de tejido óseo según reportan Han SB, et al, 7 Iorio R, et al, 8 y Ganji R, et al. 9Hasta la fecha no existen artículos publicados en la provincia de Camagüey que describan la combinación de estos procedimientos quirúrgicos de artroscopia y OTAA en pacientes con gonartrosis con predominio del compartimento tibiofemoral medial y deformidad en varo. Por esta razón los autores de este trabajo tienen como objetivo mostrar la realización de esta modalidad de tratamiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años de edad, blanco, masculino, ingresado en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey, por presentar gonartrosis izquierda con predomino del compartimento tibiofemoral medial. Este paciente a pesar de haber recibido varias modalidades de tratamiento, continuaba con dolor marcado de la articulación, crepitación y deformidad angular en varo de 12 grados, sin inclinación de la línea articular.
El paciente previa consulta de anestesiología, es llevado al salón de operaciones donde se le practicó artroscopia diagnóstica y terapéutica, en esta se detectó afección grado IV de cartílago según la clasificación de Outerbridge RE, 10 del cóndilo medial y lesión degenerativa del menisco externo, mediante esta vía de acceso a la articulación se realizó la meniscectomía parcial artroscópica y microfracturas del cóndilo femoral medial en número de cuatro. (Figura 1)
Posteriormente al terminar el procedimiento artroscópico, se realizó ostectomía del peroné en su tercio medio distal de aproximadamente dos centímetros, luego mediante un abordaje interno en forma L invertida se accede a la región metafisiaria proximal de la tibia, donde se llevó a cabo osteotomía supratuberositaria con ángulo abierto y se colocó placa AO previamente diseñada y modificada por los autores de este trabajo con dos tornillos AO de cortical. Para mantener la apertura de la placa, se empleó el injerto de peroné y el defecto óseo dejado por la osteotomía fue rellenado con la cantidad de tejido óseo que quedó del peroné, más la aplicación de hidroxiapatita. Se realizó control radioscópico mediante arco en C y al considerar adecuada la colocación de la lámina AO, se decidió el cierre por planos de la herida quirúrgica. Al terminar el cierre de la piel se aplicó apósito estéril y se colocó inmovilización enyesada tipo calza. Posteriormente se realizó radiografía en vistas anteroposterior y lateral. (Figura 2 y 3)
]]>DISCUSIÓN
Para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con gonartrosis se encuentran los procedimientos que conservan la articulación como los realizados por la vía artroscópica y las osteotomías, existen otros que no conservan la articulación, en este caso se encuentran las artrodesis y las artroplastias. 11,12
En ocasiones los pacientes con gonartrosis demostrada por criterios clínicos y radiográficos presentan afección más marcada de uno de los compartimentos de la rodilla, que por lo general es el interno y se asocia a deformidad en varo de esta articulación. 13
La artroscopia es un procedimiento que a través del mismo se logra determinar la verdadera extensión de la lesión mediante visión directa y permite además la realización varios procedimientos como: la microfractura, meniscectomía parcial, extracciones de cuerpos libres y osteofitos entre otras. 3,14
La microfractura fue introducida por Steadman y Rodrigo citado por Asik M, et al, 15 la cual es similar a la perforación pero con penetración solamente de la placa subcondral, después de realizado el desbridamiento. Mediante esta técnica se intenciona la regeneración del cartílago articular a expensas del colágeno tipo I que aunque menos resistente que el tipo II, restablece la arquitectura de la superficie articular. Por otra parte, mediante esta técnica se logra la descompresión del espacio subcondral responsable en la fisiopatología del dolor.
La realización de microfracturas son capaces de producir la restauración del cartílago, sin embargo, la presencia de otros factores presentes en pacientes con gonartrosis como es el caso de las desviaciones angulares ensombrecen los resultados de este procedimiento, de allí, la necesidad de combinar los procedimientos artroscópicos a la realización de osteotomías con el objetivo de obtener mejores resultados funcionales y el alivio del dolor.16,17
Las osteotomías que se realizan en la tibia proximal pueden ser: cerradas o abiertas. Las osteotomías cerradas para pacientes con geno varo tienen mayor probabilidad de lesionar el nervio ciático poplíteo externo. En la actualidad investigadores como Wang JH, et al, 18 y Pongsoipetch B, et al, 19 prefieren la realización de OTAA con el fin de evitar las lesiones de este nervio.
Las OTAA mediales tienen la ventaja de ser técnicamente más fáciles de realizar, tener una alta precisión y conservar más la masa ósea. Las desventajas están marcadas por la necesidad de injerto óseo o algún sustituto y requerir de mayor tiempo de consolidación. Por otra parte, se necesita de láminas especialmente diseñadas para este fin, 17,20 en este caso esta lámina fue diseñada por los autores de la investigación.
]]> CONCLUSIONES
La combinación de artroscopia y osteotomía permite actuar simultáneamente en pacientes con gonartrosis, al tratar las lesiones articulares y corregir las deformidades angulares que presentan. Las dos técnicas pueden ser realizadas en el mismo tiempo quirúrgico sin prolongar su duración.
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Recibido: 23 de marzo de 2013
Aprobado: 17 de septiembre de 2013
Dr. Alejandro Álvarez López. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu
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