Proteína c reactiva como prueba evolutiva en pacientes con infarto agudo de miocardio

C-reactive protein as evolutionary evidence in patients with acute myocardial infarction

Lic. Gabriel Casanova Corona; Dr. Idael Solís Collejo; Dra. Yamilet Alafaro Mugorra; Lic. José Rafael González Castellanos; Dr. Juan Carlos Piña Napal

Universidad de Ciencias Médicas Carlos J Finlay. Camagüey, Cuba

RESUMEN

Fundamento: la cardiopatía isquémica constituye en la actualidad uno de los problemas de salud más serios a nivel mundial y entre sus formas clínicas, el infarto del miocardio agudo es el que presenta mayor morbilidad y letalidad. Las concentraciones elevadas de la proteína C-reactiva, indican inestabilidad de las placas e inflamación y puede ser interpretada como el factor predictivo más importante de riesgo en el episodio isquémico.
Objetivo: evaluar los resultados de la proteína C reactiva como indicador de la evolución clínica del paciente con infarto del miocardio agudo.
Métodos: se realizó un estudio analítico, observacional prospectivo, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey; el universo de estudio estuvo constituido por 210 pacientes con diagnóstico de infarto del miocardio agudo, la muestra estuvo constituida por 70 pacientes, 35 con el diagnóstico de infarto del miocardio agudo no complicado y 35 con el diagnóstico de infarto del miocardio agudo complicado a los que se le determinó los niveles de proteína C reactiva al ingreso y al egreso.
Resultados: en el análisis del comportamiento de los factores de riesgo según infarto del miocardio agudo complicado y no complicado, se observó que 32 pacientes con infarto agudo de miocardio complicados presentaron valores elevados de proteína C-reactiva para un 91,42 %, seguido del tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensión arterial y la obesidad, además en la primera determinación realizada en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado el 94,28 % presentaron proteína C-reactiva elevada y en la segunda en un 97,14 % de casos se manifestó elevada. Se constató en la estadía hospitalaria de los pacientes con infarto del miocardio agudo complicado que en un 94,28 %, existía relación entre los valores elevados proteína C-reactiva con la evolución clínica de los pacientes.
Conclusiones: los valores elevados de proteína C reactiva constituyen un factor predictivo en la evolución favorable o no del paciente con infarto del miocardio agudo.

DeCS: PROTEÍNA C-REACTIVA; INFARTO DEL MIOCARDIO; ISQUEMIA MIOCÁRDICA; VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS;  ESTUDIOS OBSERVACIONALES.  

ABSTRACT

DECS: C-REACTIVE PROTEIN; MYOCARDIAL INFARCTION; MYOCARDIAL ISCHEMIA; PREDICTIVE VALUE OF TESTS; OBSERVATIONAL STUDIES.  

INTRODUCCIÓN

La Cardiopatía Isquémica constituye en la actualidad uno de los problemas de salud más serios a nivel mundial y entre sus formas clínicas, el infarto del miocardio agudo (IMA) es el que presenta mayor morbilidad y letalidad.¹

La PCR aumenta hasta 50 000 veces en estados inflamatorios agudos, se eleva sobre su nivel normal dentro de las seis horas siguientes al proceso y alcanza el pico máximo en 48 horas. Dependiendo de la gravedad de la causa precipitante los valores pueden variar. Su vida media es constante, y por ello la principal forma de medir sus niveles es mediante la determinación de la tasa de producción. ³

La medición de los valores de la PCR puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del tratamiento. Para su análisis se requiere de suero o plasma heparinizado. Existen varios métodos analíticos para determinar la PCR, como por ejemplo la inmunoturbidímetría, la inmunodifusión rápida, y la aglutinación visual. ⁴

Es criterio de los autores que la PCR tiene una función directa en la aterogenia a través de mecanismos múltiples, debido a la disminución de la síntesis de oxido nítrico y al aumento en numero de los receptores de angiotensina I, proteínas quimioatractoras y moléculas de adhesión. Donde la inflamación es un fenómeno complejo en el que se han descrito una gran cantidad de alteraciones sistémicas asociadas y que estos cambios pueden observarse tanto en la inflamación aguda como en la crónica, se les conoce en general como respuesta de fase aguda.

Las citocinas poseen un complejo sistema de interacción entre sí y con diversos sistemas, y participan en el desarrollo de las manifestaciones más visibles y conocidas de la inflamación, como la fiebre, la somnolencia, la letargia o la anorexia. La función de las proteínas de fase aguda es poco conocida. ⁵

Algunas citocinas pueden tener efectos proinflamatorios, en tanto que otras inhiben este proceso. La PCR posee la propiedad de ligarse a la fosfocolina y reconocer patógenos externos, posee además otros efectos como inhibir la adhesión de los leucocitos a la pared endotelial, inhibir la generación de superóxidos en los neutrófilos, y estimular en los monocitos la síntesis de citocinas inflamatorias y factor tisular, estas propiedades son probablemente importantes para inhibir el proceso inflamatorio, otro de los parámetros que se altera en el proceso inflamatorio es el aumento de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos, cuyo nivel depende fundamentalmente de la concentración plasmática de un reactante de fase aguda.  Influyen además en la eritrosedimentación las características de los eritrocitos, en cambio, la PCR no está sujeta a estas influencias, por lo que se ha transformado en un parámetro más fiable para la estimación o el seguimiento de la inflamación, procesos inflamatorios menores como los traumas mínimos son capaces de elevar los valores de PCR, revelando la alta sensibilidad de este marcador.⁶

Un test de PCR de alta sensibilidad, mide niveles bajos de PCR mediante el uso de nefelometría láser, la prueba arroja resultados en 25 minutos, con una sensibilidad menor a 0,04 mg/L. La concentración sérica normal en adultos sanos, usualmente es inferior a 10 mg/L, aumentando ligeramente en la vejez. En mujeres embarazadas al final de la gestación y en inflamación leve e infecciones virales, oscila entre 10–40 mg/L, en procesos inflamatorios activos e infección bacteriana, entre 40–200 mg/L y en infecciones bacterianas severas y quemaduras >200 mg/L el daño arterial es proporcional a la cantidad de  inductores químicos liberados. ⁷

La elevación sostenida de PCR parece ser un indicador de inestabilidad persistente a nivel de la placa accidentada y por lo tanto puede ser un mejor indicador pronóstico luego de la estabilización de la angina por el tratamiento médico. La PCR, determinada con técnicas de alta sensibilidad (hs-PCR), es el marcador de inflamación más estudiado en el ámbito de la aterosclerosis; actualmente se considera el marcador biológico más prometedor, aunque todavía hay controversia en cuanto a su utilización en la práctica clínica.⁸

Los valores elevados de PCR se han relacionado con diversos factores, como la hipertensión arterial, el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la obesidad, la terapia hormonal sustitutiva y las infecciones e inflamaciones crónicas; la actividad física, la pérdida de peso y el tratamiento con estatinas, niacina o fibratos se relacionan con una disminución de los valores de PCR.
Su utilidad clínica se debe a su valor predictivo de enfermedad coronaria en la población aparentemente sana. La PCR ha añadido información a la proporcionada por los factores de riesgo clásicos en la predicción de riesgo cardiovascular.⁹

En este sentido, la PCR es un predictor de mortalidad a mediano y largo plazo: una vez ajustada por las variables clásicas, multiplica por dos el riesgo de muerte en los meses siguientes. La obtención de esta información cuantificable a partir de un simple análisis es, probablemente, la mayor aportación de este biomarcador,¹¹ por lo que es importante evaluar los resultados de la proteína C reactiva como indicador de la evolución clínica del paciente con infarto del miocardio agudo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico prospectivo en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey con el objetivo de valorar los resultados de la proteína C reactiva como indicador de la evolución clínica del paciente con IMA. El universo estuvo constituido por 210 pacientes con el diagnóstico IMA,  de ellos se escogieron mediante muestreo probabilístico aleatorio simple una muestra de 70 pacientes, los cuales fueron divididos en 35 con el diagnóstico de IMA no complicado y 35 con el diagnóstico de IMA complicado, a todos los pacientes se les realizaron  los complementarios habituales y la PCR.

En la realización de la investigación se utilizaron métodos teóricos, empíricos y estadísticos.

Técnicas y procedimientos

Las muestras fueron obtenidas por punción venosa, con ayuno de 12 horas, la recogida de la sangre para determinación de la PCR se realizó en tubos de ensayo 13 X 100 con anticoagulante y se centrifugó para la obtención del suero. Se consideró el grado de diluciones 1:2, 1:4, 1:6, 1:8, 1:16,  lo que posibilitó realizar la lectura e interpretación según: título de PCR x 0,006 = g/L, mediante el método de aglutinación por latex, los procederes fueron realizados por personal altamente especializado siguiendo los parámetros de calidad establecidos. Las determinaciones de colesterol total y triglicéridos, se realizaron  por métodos enzimáticos estándar.

Procesamiento estadístico

Se aplicó estadística descriptiva para distribución de frecuencia y por cientos, estadística inferencial prueba de Chi Cuadrado y Tablas de Contingencia.

Como hipótesis estadística se asumió

Ho =Los nivel de PCR por encima del valor normal, representan mayor probabilidad de complicaciones.
H1=No existieron diferencias significativas entre el valor de PCR y la aparición de complicaciones.

RESULTADOS

Según el comportamiento de los factores de riesgo según IMA complicado y no complicado. En el caso de los pacientes con IMA no complicado se distingue que 14 pacientes para un 40 % presentaron valores elevados de PCR, seguido de la HTA, la obesidad y el tabaquismo, mientras que en el IMA complicado se observa que 32 pacientes para un 91,42 % presentaron valores elevados de PCR, seguido del tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad. (Tabla 1)

Se pudo observar que el 100 % de los pacientes con IMA complicado  o no, presentaron un electrocardiograma (ECG) con manifestaciones propias del evento. En el IMA complicado un 94,28 % de pacientes presentaron PCR elevada en la primera muestra y en la segunda en un 97,14 % de casos se manifestó elevada esta variable. En el IMA no complicado, el 11,43 % mostró cifras elevadas  en la primera muestra y en la  segunda el 28,57 % de los pacientes. EN IMA no complicado se encontraron valores elevados de la velocidad de sedimentación en un 62,85 % y presentaron cifras altas de colesterol solo 8 para un 28,57 %.En los pacientes con IMA complicado se encontraron valores elevados de velocidad se sedimentación en 18 pacientes para un 51,42 % y de colesterol en 16 para un 41,71 % de los casos. (Tabla 2)

La relación de la PCR con la evolución clínica de los pacientes durante su estadía hospitalaria, se puede observar que en el caso de los pacientes con IMA no complicado, los valores de PCR fueron bajos en la primera muestra para el 88,57 % y solo en el 11,43 % el valor de la PCR fue elevado, sin embargo al comparar estos valores con los valores obtenidos de PCR para los pacientes con IMA complicado, puede apreciarse en la primera muestra, que el 94,28 % de los casos presentó valores elevados contra el 6,57 % de pacientes en los cuales se evidenció una PCR baja .Al analizar los valores de PCR obtenidos de la segunda muestra de sangre tomada a los pacientes al egreso, se observa que en el grupo de IMA no complicado los valores bajos estuvieron representados en el 71,34 % y solamente en el 28,57 % de pacientes se elevó este valor, apréciese que para el grupo IMA complicado los pacientes con valor de la  PCR elevado continuaron incrementándose hasta llegar a un 97,14 % al egreso. (Tabla 3)

DISCUSIÓN

Los resultados coinciden con el estudio realizado por Guerreiro Hernández AM, et al,¹² en el que prevalecieron los niveles altos de PCR por encima de 200mg/l, la HTA, y el tabaquismo. esto se relaciona ya que HTA puede producir inflamación vascular a través de mecanismos mediados por la angiotensina II que estimula a las células endoteliales, las células musculares lisas y los macrófagos, para que produzcan mediadores proaterogénico incluyendo citocinas proinflamatorias; aniones superóxido; factores protrombóticos; factores del crecimiento y receptores de la lipoproteína de baja densidad (LDL) oxidadas del tipo lectina. además la diabetes mellitus lesiona el endotelio, a través del estrés oxidativo y las especies reactivas de oxígeno que se generan, por otro lado el tabaquismo, incluso, en los pasivos aumentan las LDL, la reactividad plaquetaria, las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno y los hematócritos, lo anterior justifica la tendencia mundial de búsqueda de otros indicadores de daño vascular en el IMA, lo que se conoce hoy como factores de riesgo emergentes para el conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico y seguimiento.

En estudio realizado por Rodríguez Navarro D, et al,¹³ el valor pronóstico de la PCR fue significativo en el análisis univariado y subsistió luego del ajuste por los marcadores de riesgo tradicionales. En otro subanálisis del mismo estudio, se observó una interacción entre el significado pronóstico de los niveles de PCR y el de los lípidos: los pacientes con PCR en el tercio alto normal y colesterol en el tercio superior, quintuplicaron el riesgo de infarto respecto de los pacientes con niveles de colesterol en el tercio inferior.

Pérez-Oliva DJ, et al,¹⁴ compararon el nivel de dos reactantes de fase aguda, la PCR y el amieloide A, en pacientes con angina inestable y niveles normales de troponina T y CK MB en la admisión, otro grupo con angina crónica estable y un tercero con infarto agudo de miocardio. En la admisión, la PCR estaba elevada por encima de los valores normales (0,3 mg/dl) en 65 % de los pacientes con angor inestable, 13 % de las anginas estables y 76 % de los pacientes con infarto. Aunque el aumento de PCR no se correlacionó con la severidad angiográfica de la coronariopatía, entre los pacientes con PCR anormal se observaron más eventos isquémicos en el hospital.

Los resultados obtenidos confirman que la proteína C reactiva se modifica en el IMA de una manera notable y puede servir a medida que se continúe investigando como medio complementario importante para predecir su evolución clínica.

Al someter los resultados de la prueba de hipótesis de proporciones, se observa significación estadística elevada en cuanto a los valores de PCR elevado para los pacientes con IMA complicado versus pacientes con IMA no complicado.

En los casos de IMA complicado es parecida de 35 pacientes que se le tomó la primera muestra, 33 exhibieron cifras elevadas de PCR, para un 94 % mientras que en la segunda muestra se redujo a un 40 % los pacientes de cifras elevadas de PCR y un 60 % de cifras bajas al egreso.

Estos resultados coinciden con los registrados en el estudio realizado por La Greca RD,¹⁵ acerca del papel de la PCR en enfermedades arterial coronaria en el que evidenció que los pacientes con valores de PCR en el cuartillo superior presentaron mayor riesgo subsiguiente de complicaciones como Shock Cardiogénico, trastornos electrocardiográficos y accidente cerebrovascular, mientras que aquellos en que se observó una paulatina disminución su evolución fue favorable.

En estudio realizado por Ishikawa S,et al,¹⁶ observaron que la mortalidad a 14 días de 437 pacientes con angina inestable o IMA no complicado, fue mayor en pacientes con PCR en la admisión hospitalaria por encima de 1,5 mg/dl (5,6 % vs 0,3 %, p = 0,001). En el estudio se demostró una asociación significativa entre el nivel inicial de PCR y la mortalidad a cinco meses en 965 pacientes con angina inestable o IMA no complicado. La persistencia de niveles altos de PCR en el momento del alta ha demostrado un valor pronóstico consistente. En el trabajo de Shacham Y, et al,¹⁷ el pronóstico fue peor entre los pacientes dados de alta con PCR mayor de 0,3 mg/dl.

En la investigación anteriormente señalada los pacientes con valores más elevados de PCR  tuvieron un riesgo dos veces superior de presentar un evento cardiovascular durante el seguimiento que el resto de la población, en este trabajo se ofrecieron los datos como riesgo relativo, sin que se ofrecieran las concentraciones absolutas de PCR en pacientes con y sin eventos.

CONCLUSIONES

Los complementarios que mostraron valores elevados fueron la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación acelerada y el colesterol. Los valores elevados de la proteína C reactiva se correspondieron con los casos de IMA complicado, mientras que los pacientes que evolucionaron de forma favorable presentaron valores bajos de PCR. Los valores elevados de proteína C reactiva constituyen un factor predictivo en la evolución favorable o no, del paciente con infarto agudo del miocardio.

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Lic. Gabriel Casanova Corona. I Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Licenciado en Enfermería. Camagüey, Cuba.