El Heberprot-P® en el tratamiento de úlceras del pie diabético

Heberprot-P in the treatment of diabetic foot ulcers

Dra. Yamilet Escobar Amarales; ^I Dr. Ubaldo Roberto Torres Romo; ^II Dra. Odalys Escalante Padrón; ^III Dra. Neyda Fernández Franch; ^IDra. Vladimir Ibarra Viena; ^III Dra. Eva Miranda  Rodríguez ^II 

I  Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Julio Antonio Mella. Camagüey, Cuba. ]]> III Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: el Heberprot-P® (Heber Biotec S.A, Cuba) es un medicamento cubano, cuyo ingrediente farmacéutico activo es el factor de crecimiento epidérmico humano recombinante.
Objetivo: enriquecer  las evidencias sobre del uso exitoso de este medicamento en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, en nivel primario de atención de salud.
Método: de un universo de 73 pacientes con ulceras de miembros inferiores, el estudio se llevó a cabo en 30 que presentaban úlceras de pie diabético en estadios 3 y 4 de la clasificación de Wagner, atendidos en el Policlínico Julio Antonio Mella del municipio Camagüey, a los que se administraron varias dosis de 75 mg del medicamento mediante infiltración intralesional y perilesional. Se estudiaron las variables: necesidad de intervención quirúrgica, tiempo de epitelización y eventos adversos.
Resultados: el tiempo de epitelización del 66, 6 % de los pacientes no superó los 50 días. Las reacciones adversas observadas fueron escalofríos y temblores en el 50 % de los pacientes. El resultado de la aplicación del Heberprot-P® se evaluó de satisfactorio en 29 pacientes.
Conclusiones: los resultados obtenidos demuestran que es seguro y no representa ningún riesgo aplicar el tratamiento con Heberprot-P® a pacientes con úlceras de pie diabético en el nivel primario de atención de salud, quienes lograron un elevado porciento de epitelización de las lesiones. Además el estudio indica que esta estrategia podría tener un elevado impacto en la disminución de los ingresos en la atención secundaria y en la disminución de las amputaciones mayores.

DeCS: FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO/uso terapéutico; PIE DIABÉTICO/terapia; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; DIABETES MELLITUS; ADULTO;  ESTUDIOS LONGITUDINALES.

Background: Heberprot-P® (Heber Biotec SA., Cuba) is a Cuban drug whose active pharmaceutical ingredient is the human recombinant epidermal growth factor. Objective: to enrich the existing evidences of the successful use of this drug for diabetic foot ulcers treatment in primary health care.
Method: the universe was comprised of 73 patients affected by ulcers of inferior limbs. The study included 30 patients with diabetic foot ulcers, 3 and 4 stages of Wagner’s classification, treated at Julio Antonio Mella Polyclinic, Camagüey, who received several doses of 75 mg of drug by intralesional and perilesional infiltration. The studied variables were: need of surgery, epithelization time and adverse events.
Results: the epithelization time of 66, 6 % of the cases was less than 50 days. Chills and tremors were observed in 50 % of the cases. The use of Heberprot-P (Heber Biotec SA., Cuba) was satisfactory in 96, 7 % of the cases.
Conclusions: results showed that the use of Heberprot-P® at primary health care level is safe and does not represent any risk for the treatment of patients who reached a high percent of epithelization. Also the use of this drug at primary health care level could diminish the number of secondary care admissions and major amputations associated with diabetic foot ulcers.

DeCS: EPIDERMAL GROWTH FACTOR/therapeutic use; DIABETIC FOOT/therapy; PRIMARY HEALTH CARE;  DIABETES MELLITUS; ADULT;  LONGITUDINAL STUDIES.  

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es el único desorden endocrino metabólico cuya prevalencia se encuentra en la actualidad cercana a constituir una pandemia mundial.¹ En las Américas, en el año 2000, se estimó la existencia de 35 millones de diabéticos y se espera que su número se incremente a 64 millones en el 2025. ^2,3  Los pacientes aquejados por esta enfermedad pueden padecer complicaciones microvasculares en los ojos, los riñones y las extremidades inferiores. ⁴

La diabetes mellitus también es reconocida como uno de los principales problemas de salud en América Latina afecta casi a 19 millones de personas en la región. En Brasil, se estima que la prevalencia media de esta enfermedad es del 7, 6 % en la población con más de 40 años.⁴

En Cuba, la tasa de dispensarizados por DM se ha incrementado, en el año 2006 fue de 33, 3 por cada mil habitantes, ⁵ para el 2009 alcanzó el valor de 40, 4 ⁶ y  ascendió a  45, 7 en el año 2011. Camagüey, es la segunda provincia en cuanto a prevalencia de la enfermedad en el país con una tasa  de 52, 3. ⁷

El Ministerio de Salud Pública de Cuba desarrolla un Programa Integral para la atención al paciente diabético destinado a reducir la tasa de mortalidad por diabetes. Para ello, se apoya en los centros existentes en el país para la atención a este padecimiento y en el Programa del médico y la enfermera de la familia. La estrategia esencial radica en la pesquisa y el diagnóstico temprano de la enfermedad de manera que el enfermo reciba la educación sanitaria y el tratamiento oportuno necesario para asegurar el control metabólico e impedir a tiempo las complicaciones graves de esta enfermedad.⁸

La cicatrización de la úlcera de alto grado de miembros inferiores era una necesidad médica no cubierta a nivel mundial en estos pacientes.⁹ En este sentido, en abril de 2007 se incluyó en el cuadro básico de medicamentos de Cuba un producto único de su tipo a nivel mundial, fruto del desarrollo de la biotecnología cubana, el Heberprot-P® (Heber Biotec S.A, Cuba) cuyo ingrediente farmacéutico activo es el factor de crecimiento epidérmico humano recombinante. El medicamento está indicado para el tratamiento de lesiones, en lo fundamental las crónicas terminales, que por su complejidad clínico-patológica establecen un pronóstico muy sombrío y se ubican en los estadios 3 y 4 de Wagner (máximo de 5). ¹⁰ Varios estudios demuestran que reduce del índice de amputaciones.^6,11-13

En el año 2009, se decidió realizar un estudio piloto en la provincia de Camagüey dirigido a extender el uso del medicamento al nivel primario de atención de salud. ⁶ Debido a esta disposición y el policlínico Julio Antonio Mella, ubicado en el municipio cabecera, comenzó a recibir pacientes que padecían de UPD para iniciar o continuar el tratamiento con este preparado.

El propósito de esta publicación es exponer los resultados de la aplicación del  Heberprot-P® en pacientes con UPD atendidos en el área de salud desde enero del 2010 hasta noviembre 2012 los que evidencian, por su impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes, la pertinencia de su aplicación en la práctica médica habitual del nivel primario de atención de salud.

MÉTODOS

En el período comprendido entre enero del 2010 hasta noviembre 2012, en el Policlínico Julio Antonio Mella del municipio de Camagüey se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo dirigido a evaluar la respuesta de los pacientes con UPD al tratamiento con Heberprot-P®.

El medicamento, en dosis de 75mg se administró tres veces por semana, mediante infiltración intralesional y perilesional hasta lograr la granulación completa de la lesión. Se cumplieron todas las recomendaciones para la manipulación, el uso, y el almacenamiento, indicadas por el productor. En cada paciente se estudiaron las variables: número de infiltraciones del medicamento realizadas, tiempo de epitelización, aparición de eventos adversos y necesidad de intervenciones quirúrgicas.

El resultado de la aplicación del Heberprot-P® en los pacientes se evaluó de satisfactorio si ocurría la cicatrización de la lesión o la úlcera presentaba granulación útil, sin necesidad de amputación mayor. Por el contrario se consideraron como resultados no satisfactorios la necesidad de amputación, que deja al paciente discapacitado, o si el área de la lesión se extendió más de un 25 % respecto a la lesión inicial que obliga a interrumpir el tratamiento.

Para el procesamiento de las variables se elaboró una base de datos en Microsoft Office Excel 2003. Se utilizaron los estadígrafos de tendencia central mediana, media y desviación estándar y se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Los resultados se expusieron con el uso de dos tipos de presentación: textual y tabular.

RESULTADOS

El valor de la mediana de edad de los 30 pacientes que se estudiaron fue de 68 años. Pertenecían al sexo femenino 22 (73, 3%) y ocho (26, 7 %) al masculino. Siete de ellos (23, 3%) padecían de úlcera isquémica en estadio 4, mientras los 23 restantes (76, 7%), según la clasificación de Wagner, presentaban UPD en estadio 3. Todos los pacientes incluidos eran diabéticos del  tipo 2 con más de 10 años de evolución de la diabetes. Del total de pacientes, 20 (60, 7%)  fueron remitidos al policlínico procedentes del servicio de angiología del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech y 10 (33, 3%) fueron incluidos por la propia área de salud.

El promedio de de aplicaciones del fármaco realizadas a los pacientes fue de 20±8. Del total de pacientes, 22 (73, 3%) requirieron entre 12 y 28 infiltraciones, mientras que solo a cinco (16, 7%) fue necesario aplicar más de 30 inyecciones de  Heberprot-P®.

Los eventos adversos observados más frecuentes durante el tratamiento son el dolor y ardor. En cuatro pacientes (13, 3 %) se produjo reinfección de la lesión durante el tratamiento. (Tabla 2)

Se resumió el tipo de de tratamiento quirúrgico que requirieron los pacientes, que en su mayoría 25 (83, 3 %) requirieron de cirugía menor consistente en desbridamiento de la lesión. En total se realizaron cinco amputaciones: dos (6, 6 %), transmetarsianas realizadas a  pacientes del sexo femenino remitidos desde el servicio de angiología del hospital provincial que no lograron epitelización de la lesión, dos (6, 6 %) requirieron de la amputación de artejos y solo una paciente (3, 3 %) necesitó amputación mayor. (Tabla 3)

El resultado de la aplicación del Heberprot-P® se evaluó de satisfactorio en 29 pacientes (96, 7 %).

DISCUSIÓN

Las estadísticas de salud de Cuba en el año 2011 ⁷ muestran que la prevalencia de diabetes en el sexo femenino fue de 55, 8 contra 35, 7 por habitantes en hombres. En correspondencia, en este estudio el sexo femenino fue el más representado. Sin embargo, este resultado contrasta con el obtenido por Hernández Rivero, et al ¹ quienes en el año 2009 reportaron mayor prevalencia de UPD en el sexo masculino y refirieron que según otros autores, se puede establecer una relación causal estadísticamente significativa entre el pie diabético y el sexo masculino.

El principal objetivo del tratamiento de la UPD, es obtener el cierre completo de la lesión tan rápido como sea posible, por lo que, la administración de un factor de crecimiento se debe mantener hasta lograr este propósito.¹⁴

En el estudio realizado por Fernández-Montequín y Santiesteban en el año 2010,¹⁵ que incluyó catorce pacientes que presentaban úlceras de pie diabético con criterio de amputación de cierto grado, se utilizó también la dosis de 75 μg del medicamento. En cuanto al número de infiltraciones del medicamento efectuadas por ellos (promedio 21 aplicaciones) es comparable al promedio de infiltraciones realizadas en el presente estudio. Del mismo modo, resultados semejantes se obtuvieron en cuanto al tiempo para epitelización completa de la lesión.

Los eventos adversos observados coinciden, en cuanto a tipo y severidad, con los reportados en el estudio de vigilancia poscomercialización de la efectividad y seguridad del Heberprot-P® en Cuba.¹⁶

En este estudio, se obtuvo un 3, 3 % de evolución no satisfactoria. Resultados inferiores al 4 % se alcanzaron también en un estudio que incluyó a 1218 pacientes.¹⁷

Los resultados obtenidos demuestran que el tratamiento intralesional continuo con hasta el Heberprot-P® cierre completo de la lesión es posible, es seguro y promueve la curación de úlceras crónicas de pie diabético. El efecto se puede lograr con éxito también en el nivel primario de atención de salud si se ponen en práctica las recomendaciones para el tratamiento con este medicamento recogidas en el Programa de Atención Integral al paciente con UPD en Cuba.⁶

Un objetivo esencial del sistema de salud cubano es la atención integral al paciente diabético para lograr el control metabólico y evitar las complicaciones asociadas a la enfermedad. Para ello, es imprescindible conjugar las acciones de educación para la salud con la atención médica sistemática a estos pacientes a partir del funcionamiento, en la atención primaria de salud, de equipos multidisciplinarios que incluyen a especialistas en medicina general integral y personal de enfermaría capacitados para la actividad, además de podólogos, dietistas, estomatólogos y los especialistas en medicina interna, endocrinología y  angiología.

La experiencia acumulada en el área Julio Antonio Mella de Camagüey hasta el 2013, con el tratamiento de más de 100 pacientes con UPD con aplicación del Heberprot-P®, indica que el trabajo sistemático de los grupos multidisciplinarios es esencial. No obstante, ante la presencia de UPD, a los pacientes con criterios para ser atendidos en el  nivel primario de salud, se les debe aplicar el medicamento sin demora para evitar la amputación y con ello la discapacidad. Por tanto, es imprescindible asegurar a esta instancia el personal médico y de enfermería, capacitados y entrenados, en la aplicación del preparado. Son necesarias también condiciones adecuadas en las instalaciones. En estas últimas se aconseja disponer de un local climatizado, con las condiciones de asepsia requeridas, con  mobiliario e instrumental medico apropiado para realizar cirugía exerética además de medicamentos y material de cura suficiente. Por el alto precio del Heberprot-P®, es vital incluir en la planificación anual del presupuesto la cantidad de medicamento a utilizar en base a la prevalencia de la diabetes mellitus en el área de salud.

Los resultados alcanzados con el uso del medicamento en el Policlínico Julio Antonio Mella están sustentados en la extensión a nivel nacional del Programa de Atención Integral al paciente con úlcera de pie diabético y el empleo del Heberprot-P. La publicación en la que se recogen entre otros aspectos, las experiencias y un grupo de indicadores de impacto para el control del desarrollo exitoso de este programa constituye una guía eficaz para la labor coordinada entre los niveles primarios y secundarios de atención de salud. ⁶ Este programa se distingue porque se funde el papel preventivo y curativo de la atención al paciente diabético.

El modelo para el tratamiento integral a pacientes con úlceras de pie diabético menos complicadas, incorpora el uso del Heberprot-P para favorecer la granulación y curación de las lesiones en menor tiempo, se erige como una herramienta útil y muy efectiva para la implementación del uso del medicamento en la atención primaria de salud porque tiene en cuenta la coordinación de la intervención médica desde el equipo básico de salud como puerta de entrada al sistema sanitario y la combinación del uso del medicamento con las normas cubanas de tratamiento médico-quirúrgico.¹⁷

La meta del sistema de salud cubano será siempre evitar la ulceración, la amputación y la discapacidad de las personas afectadas por la diabetes mellitus, logro que se puede alcanzar con un adecuado control metabólico y la educación sanitaria de los pacientes. Sin embargo, una vez establecida la lesión en el pie, el tratamiento oportuno precisa una atención rápida y eficiente para mejorar su pronóstico e impedir la discapacidad.²

CONCLUSIONES

El estudio realizado en el área de salud Julio Antonio Mella de Camagüey con el Heberprot-P®, demostró que el medicamento reduce el número de amputaciones de miembros inferiores en el paciente diabético y enriquece la experiencia de su  uso con las evidencias de su aplicación en la práctica médica habitual del nivel primario de atención de salud.

La  meta de evitar la amputación se puede alcanzar en la atención primaria de salud con el aseguramiento de un grupo de requerimientos materiales indispensables, y la formación de los recursos humanos necesarios que sean capaces de evitar, mejorar las complicaciones e incrementar la esperanza de vida de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 4 de junio de 2014 ]]> Aprobado: 11 de junio de 2014

Dra. Yamilet Escobar Amarales. Licenciada en Enfermería. Profesor Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: escobar@polmella.cmw.sld.cu