Impacto en el diagnóstico y tratamiento del monitoreo hemodinámico con catéter de Swan Ganz en el paciente grave inestable

Impact of hemodynamic monitoring with Swan-Ganz catheter in the diagnosis and treatment in unstable seriously ill patients

Dr. Jorge Luís Machado García

Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: el catéter de la arteria pulmonar o de Swan Ganz es un método técnico de diagnóstico y se desarrolla en los laboratorios de fisiología y hemodinámica, en el mismo se perfeccionó a punto de proporcionarle un recurso incuestionable para el control y seguimiento por el anestesiólogo en el período perioperatorio de pacientes de cirugía de alto riesgo.
Objetivo: evaluar la repercusión del monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de Swan Ganz.
Método: se realizó un estudio prospectivo descriptivo en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde enero de 1992 a enero de 2014. Se estudió un universo de 500 pacientes, con edad comprendida entre 15 y 70 años y con diagnóstico de inestabilidad hemodinámica de origen cardiogénico 298 pacientes y no cardiogénico 202.
Resultados: su uso motivó cambios en el diagnóstico o adición de otro en 317 pacientes 63,4 %. En relación al tratamiento se realizaron cambios o modificaciones en 450 pacientes en total, lo que significó un 90 %.
Conclusiones: el uso racional y bien discutido del catéter de Swan Ganz resultó de suma utilidad para el manejo de pacientes graves con inestabilidad hemodinámica, lo que permitió una mejor interpretación de estados fisiopatológicos confusos y modalidades terapéuticas oportunas y de difícil decisión.

DeCS: CATETERISMO DE SWAN-GANZ; CHOQUE CARDIOGÉNICO; MONITOREO; MANEJO DE ATENCIÓN AL PACIENTE; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.

ABSTRACT

]]> Objective: to evaluate the repercussion of the invasive hemodynamic monitoring with Swan-Ganz catheter; to show the benefits and repercussions of its hemodynamic use in the diagnosis and treatment of unstable seriously ill patients in the first 72 hours of evolution.
Method: a prospective, descriptive study was conducted in the Intensive Care room of the Manuel Ascunce Domenech Teaching Hospital from January, 1992 to January 2014. A universe of 500 patients aged 15-70 years old was studied; 298 of them were diagnosed with hemodynamic instability of a cardiogenic origin and 202 with hemodynamic instability of a non-cardiogenic origin.
Results: its use motivated changes in the diagnosis, or the addition of another diagnosis, in 317 patients 63, 4 %. Regarding the treatment, changes or modifications were made in a total of 450 patients, which represented a 90 %.;
Conclusions: the rational and well-discussed use of the Swan-Ganz catheter was very useful for the handling of very ill patients with hemodynamic instability difficult to handle. This allowed a better interpretation of confusing physiopathological conditions, as well as applying opportune therapeutic methods and of difficult decision.

DeCS: CATHETERIZATION, SWAN-GANZ; SHOCK, CARDIOGENIC; MONITORING; PATIENT CARE MANAGEMENT; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

INTRODUCCIÓN

El catéter de la arteria pulmonar o de Swan Ganz citado por Carrión García, et al, ¹ se introduce en el campo de la cardiología hace 43 años. Es un método técnico de diagnóstico y se desarrolla en los laboratorios de fisiología y hemodinámica; el mismo se perfeccionó a punto de proporcionarle un recurso al anestesiólogo para el control y seguimiento de pacientes de cirugía de alto riesgo.^2,3 Su utilización, junto con el método de ventilación son procedimientos clásicos en las salas de cuidados intensivos, que distinguen a los médicos y enfermeros intensivistas. Aunque son muchas las discrepancias relacionadas con su uso, sobretodo por no relacionar su empleo con la disminución de la morbimortalidad, se sabe que resulta un instrumento de importancia para la mejor interpretación de estados fisiopatológicos complejos y conductas terapéuticas agresivas, oportunas y difíciles de acometer sin su ayuda.

Mientras que en otros campos se cambia de tecnología en dos o tres ocasiones durante el mismo período, el catéter de Swan Ganz es básicamente el mismo desde hace 43 años, aunque la incorporación de nuevos recursos de medición hacen que su utilidad y polémica vayan en aumento continuamente y se precise de estudios bien diseñados sobre el mismo. ^4,5

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de los pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica, ingresados en los servicios de atención al grave del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, desde enero de 1992 a enero de 2014. El universo quedó conformado por 500 pacientes críticos, en los cuales se ;colocó el catéter de monitoreo hemodinámico invasivo (Swan Ganz) en sus primeras 72 horas de evolución; de ellos quedó una muestra de 298 pacientes con diagnóstico inicial de inestabilidad hemodinámica de origen cardiogénico y 202 de origen no cardiogénico. Se estudiaron las variables: edad, sexo, diagnóstico cardiogénico y no cardiogénico, repercusión en el diagnóstico y en el tratamiento derivado de su uso. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

1. Pacientes con problemas específicos que persisten a pesar del tratamiento conservador. Ej: medidas iniciales de reanimación que no surtieron efecto.

2. Pacientes con problemas específicos que debían haber respondido de manera efectiva.

3. Pacientes con problemas inespecíficos y confusos, donde no se cuenta con otro recurso para su interpretación correcta y oportuna.

Se recolectaron los datos en un formulario a partir de la historia clínica. En el procesamiento y análisis de las variables se utilizó estadística de distribución de frecuencia absoluta y porcentajes, se creó un fichero con el paquete estadístico SPSS versión 11.5 para Windows. Los resultados quedaron presentados en tablas estadísticas.

RESULTADOS

La distribución según el uso del catéter en relación al diagnóstico inicial se recogió de la manera siguiente; 298 pacientes con diagnóstico hemodinámico cardiogénico (59,6 %) y no cardiogénico en 202 pacientes (40,4 %). (Tabla 1)

Luego de la cateterización de la arteria pulmonar con el catéter de Swan Ganz y la interpretación integrada de todas sus mediciones directas y derivadas, hubo cambios en el diagnóstico en 131 pacientes, se mantuvo igual diagnóstico y se adicionó otro en 186 pacientes. En general, más de la mitad de los pacientes requirieron de alguna modificación en cuanto al diagnóstico y solo el 38,06 % de los pacientes no requirió de modificación del mismo; por ejemplo en 35 pacientes con infarto agudo del miocardio y choque luego del cateterismo se demostró hipovolemia asociada como diagnóstico hemodinámico responsable del choque. (Tabla 2)

Con relación a la repercusión del uso del catéter sobre el tratamiento fue necesario accionar, de una u otra forma, con el tratamiento inicial en el 90% de los pacientes luego de la interpretación y discusión de sus mediciones; por ejemplo en el 30 % de los pacientes con estado hemodinámico no cardiogénico que se habían tratado con reposición de volumen, se demostró la hipoperfusión perpetua como causa fundamental de la no respuesta a la terapéutica inicial con volumen, lo que demuestra la importancia del uso de este método en la decisión de terapias discutidas.^4,5 (Tabla 3)

DISCUSIÓN

El catéter de Swan Ganz es un instrumento que provee una serie de mediciones directas y derivadas como el monitoreo continuo del gasto cardíaco, la saturación mixta venosa de oxígeno que la clínica no puede brindar; el ofrecimiento de esta información resulta de vital importancia para el manejo de pacientes con procesos fisiopatológicos complejos de difícil solución y críticamente enfermos en sentido general.^6,7

En el trabajo se evidencian las situaciones críticas donde fue necesaria la cateterización de la arteria pulmonar, tanto en pacientes cardiogénico como no cardiogénico y en ambos se tuvo la certeza de la utilidad del método en cuanto al enfoque y corrección diagnóstica oportuna, donde se coincidió con otros estudios similares.^8-12

Se considera que el uso racional y bien justificado del catéter de Swan Ganz es de suma utilidad en el manejo del paciente crítico y se debe someter a un entrenamiento riguroso a médicos y enfermeros, no solo en la técnica para su colocación sino además en la interpretación correcta de los datos.^13-17

CONCLUSIONES

La aplicación del catéter exige de conocimiento y entrenamiento adecuados por parte de los médicos y enfermeras intensivistas, lo que les permite el uso de modalidades terapéuticas agresivas, oportunas y cambiantes; por otra parte resulta un recurso muy importante en la confirmación de diagnósticos precisos así como su posible modificación.

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Recibido: 12 de septiembre de 2014
Aprobado: 25 de septiembre de 2014