Fijación externa en paciente con fractura abierta del pilón tibial: a propósito de un caso

External fixation in a patient with open tibial pylon fracture: a case report

Dr. C. Alejandro Álvarez López ^I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo ^II

I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: las fracturas del pilón tibial son enfermedades traumáticas muy frecuentes debido a un mecanismo de compresión axial de la extremidad.
Objetivo: mostrar un paciente con fractura del pilón tibial tratado mediante fijación externa triangular.
Caso clínico: paciente de 52 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud anterior, que sufrió caída de un caballo, luego comenzó con dolor, inflamación e impotencia funcional localizado a nivel distal de la pierna derecha, que le impedía la marcha y el apoyo de la extremidad. En el examen físico se observó deformidad en varo por encima del tobillo, así como herida medial de bordes irregulares de aproximadamente tres centímetros muy contaminada. La palpación reveló movilidad anormal y crepitación a nivel del foco de fractura. A la exploración neurovascular no se detectaron anormalidades. El paciente fue tratado mediante la colocación de aguja de Kirschner para la fractura del peroné y fijación externa en configuración triangular.
Conclusiones: la fijación externa constituye una modalidad efectiva en el tratamiento de pacientes con fracturas abiertas del pilón tibial.

DeCS: PERONÉ/lesiones; TRAUMATISMOS DE LA PIERNA; HILOS ORTOPÉDICOS; FIJACIÓN DE FRACTURA; ESTUDIOS DE CASOS.

ABSTRACT

Background: tibial pylon fractures are traumatic diseases that appear very frequently due to a mechanism of axial compression of the extremity. ]]> Objective: to present the case of a patient with tibial pylon fracture treated by means of triangular external fixation.
Clinical case: a fifty-two-year-old, white, male patient with antecedents of being a healthy person who fell from a horse and then presented pain, inflammation, and functional impotence located at distal level in the right leg that impaired him from walking and leaning on his extremity. A varus deformity above the ankle and a very contaminated 3-odd cm medial wound of irregular margins, were found in the physical examination. Palpation showed an abnormal mobility and crepitation at the level of the fracture focus. No abnormalities were observed in the neurovascular examination. The patient was treated with the placement of Kirschner wires for the fibula fracture and with external fixation in triangular configuration.
Conclusions: external fixation is an effective method in the treatment of patients with open tibial pylon fractures.

DeCS: FIBULA/injuries; LEG INJURIES; BONE WIRES; FRACTURE FIXATION; CASE STUDIES.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del pilón tibial son una de las lesiones traumáticas más frecuentes en la práctica ortopédica cotidiana. ^{1, 2} La primera descripción de esta enfermedad traumática fue realizada por el radiólogo francés Destot en el año 1911 citado por Korkmaz A, et al. ³ En el año 1968 Ruedi referido por Stapleton JJ, et al, ⁴ publicó varios artículos científicos sobre este tema, dentro de los que se incluyeron aspectos relacionados con el diagnóstico, principios de tratamiento y clasificación. ⁵

De manera general este tipo de lesión tiene rasgos característicos; primero es causada por traumas de alta energía como caídas de altura y accidentes del tránsito; segundo se asocia a gran cantidad de lesiones asociadas tanto locales como: la fractura abierta, lesiones vasculonerviosas y generales en otros órganos vitales del cuerpo y tercero su tratamiento es difícil, por ser fracturas muy inestables, conminutas, con pobre cobertura músculo cutánea y presentar pérdida de sustancia ósea. ^{6, 7}

El mecanismo de producción de esta fractura es provocado por un mecanismo de compresión axial, mediante el cual el astrágalo como un fulcro golpea el pilón tibial en dependencia del grado de flexión o extensión en que se encuentre el tobillo. Este tipo de lesión fue muy frecuente en marineros durante la segunda guerra mundial al ser impactados sus barcos por torpedos. ^{8, 9}

El objetivo de este trabajo no es mostrar la fractura del pilón tibial, ya que se trata de una enfermedad traumática muy frecuente en la práctica médica, sino mostrar la fijación externa en forma triangular, que permite una más rápida incorporación del enfermo a la rehabilitación y actividades de la vida cotidiana.

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud anterior, que sufre caída de altura de un caballo después de lo cual comenzó con dolor, inflamación e impotencia funcional localizado a nivel distal de la pierna derecha que le impedía la marcha y el apoyo de la extremidad. Al examen se observó deformidad en varo por encima del tobillo, así como herida medial de bordes irregulares de aproximadamente tres centímetros muy contaminada. La palpación reveló movilidad anormal y crepitación a nivel del foco de fractura. A la exploración neurovascular no se detectaron anormalidades.

Después de indicar la hematología de urgencia con resultados de hemoglobina de 140 g/l y grupo y Rh B positivo, se realizaron exámenes radiográficos en vistas anteroposterior y lateral, donde se corroboró la pérdida de la solución de continuidad del tejido óseo a nivel del tercio distal de la tibia y región suprasindesmal del peroné (figura 1).

Una vez culminada la recepción inicial en el servicio de urgencia, el paciente es llevado al salón de operaciones, donde bajo anestesia general, se realizó lavado de la herida con soluciones antisépticas y desbridamiento. En este momento después del primer desbridamiento, el paciente fue clasificado como una fractura abierta tipo 2 según la clasificación de Gustilo RB citada por He X, et al. ⁶ Posteriormente, se realizó cambio de paños estériles y se llevó a cabo la osteosíntesis abierta del peroné con alambre de Kirschner y se colocó fijación externa tipo Hoffmann ® a través de un alambre de Steinmann transcalcáneo y dos Knowles anteriores en la tibia (figura 2).

Terminado el tiempo quirúrgico, se realizó comprobación radiográfica donde se comprobó alineación de las fracturas tanto del peroné como de la tibia mediante la aplicación de la fijación externa en forma triangular (figura 3).

DISCUSIÓN

Las fracturas del pilón tibial han sido tratadas antiguamente de forma conservadora debido a escases de implantes para este tipo de lesión y los pobres resultados asociados a la cirugía. En el año 1950 el grupo AO/OTA protocolizó el tratamiento para este tipo de lesión traumática que consistía en la reducción interna del peroné y el uso de placas AO para la fractura del pilón tibial, lo que era combinado con injerto de cresta iliaca con el fin de evitar la deformidad en varo y sustituir la pérdida de sustancia ósea. ^12-14

La indicación primara para el tratamiento quirúrgico de pacientes con fractura del pilón tibial son: desplazamiento del fragmento intrarticular mayor a dos milímetros, inestabilidad, alineación axial inaceptable de la extremidad y fracturas abiertas. ¹⁵

Según Luk PC, et al, ¹⁶ los pacientes que no presentan fractura del peroné asociada tienen menor conminución, que aquellos que sí la tienen.

Las demoras para el tratamiento quirúrgico definitivo de dos a tres semanas son usuales en estos enfermos, lo que permite la remisión del edema de las partes blandas y la cicatrización de heridas que interesan el campo quirúrgico. De no esperar el tiempo apropiado, el cierre de la herida quirúrgica es muy difícil al final de la operación y entonces es necesaria la realización de incisiones de descarga, lo que aumenta la posibilidad de infección posoperatoria. ^{11, 17}

Los métodos de tratamiento quirúrgico son diversos, entre los que se incluyen: la reducción abierta y osteosíntesis primaria tanto para el peroné como la tibia en caso de fracturas cerradas una vez que ha disminuido el edema; fijación interna del peroné para lograr restaurar su longitud anatómica y colocación de fijación externa provisional o definitiva y por último la modalidad anterior de fijación interna de la tibia, pero con la colocación de láminas AO una vez que las condiciones del enfermo lo permitan desde el punto de vista local. ^{6, 18}

En este paciente se optó por la segunda modalidad consistente en fijación interna del peroné mediante alambre de Kirschner y colocación de fijación externa de forma triangular para la fractura abierta del pilón tibial, esta decisión estuvo basada en que el paciente mantuvo buena alineación y no existió necesidad de colocar injerto óseo o sus sustitos.

Cuando es necesaria la reconstrucción del pilón tibial debe comenzarse con la reconstrucción de la superficie articular y en especial por la zona menos desplazada. Los fragmentos articulares reducidos deben ser fijados provisionalmente con agujas de Kirschners, para luego colocar tornillos. Posteriormente se realiza la reducción de la zona metafisaria, donde se debe tratar de desperiostizar lo menos posible para conservar la vascularidad de los fragmentos ósea. ^{12, 19}

CONCLUSIONES

La reconstitución de la longitud del peroné mediante su fijación interna y la fijación externa del pilón tibial son efectivas en el tratamiento de pacientes con fracturas abiertas del pilón tibial, ya que permite la cicatrización de la partes blandas, alineación de las fractura y movilidad del enfermo.

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Recibido: 23 de noviembre de 2014

Aprobado: 4 de febrero de 2015

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Investigador agregado. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Máster en Urgencias Médicas. Camagüey, Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu