Incidencia y mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda
Incidence and mortality of acute respiratory distress syndrome
Dr. Valentín Santiago Rodríguez Moya I; Dr. Sergio David Rodríguez Téllez II; Dra. Yanet Loret de Mola Bueno II; Dra. C. Elaine Díaz Casañas III
I Policlínico Docente Comunitario Ignacio Agramonte Loynaz. Camagüey, Cuba.
II Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramonte Piña. Camagüey, Cuba. ]]>
III Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria. Mayabeque, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: el síndrome de dificultad respiratoria aguda es una insuficiencia aguda hipoxémica multicausal, frecuente en los servicios de terapia intensiva y con elevada mortalidad.
Objetivo: determinar la incidencia y mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagüey.
Métodos: se realizó un estudio observacional retrospectivo y descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos entre diciembre de 1993 a diciembre de 2013, que cumplieran los criterios diagnósticos del síndrome de dificultad respiratoria aguda según el consenso americano-europeo de 1994.
Resultados: en el período de estudio ingresaron 4 438 niños de los cuales el 3,6 % cumplieron los criterios diagnósticos, el 76,6 % de ellos por causa pulmonar directa y el 23,4 % por causa indirecta. El 47,4 % de los pacientes ingresó con un índice de oxigenación menor de 15. La mortalidad global fue de 36,7 % y el grupo de edad más afectado fue el de 7-11 años.
Conclusiones: se constató que la incidencia y la mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramonte Piña, tiene un comportamiento afín con otras instituciones de características similares.
DeSC: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO/mortalidad; CUIDADOS INTENSIVOS; INCIDENCIA; NIÑO; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.
Background: acute respiratory distress syndrome is an acute multicausal hypoxemic insufficiency that is frequent in the intensive care units and has a high mortality.
Objective: to determine the incidence and mortality of acute respiratory distress syndrome in the intensive care unit of Dr. Eduardo Agramonte Piña Teaching Pediatric Hospital in Camagüey.
Methods: a descriptive, retrospective, observational study was conducted. The medical histories of the patients admitted in the intensive care unit between December 1993 and December 2003, were reviewed. These patients matched the diagnostic criteria of acute respiratory distress syndrome, according to the American-European consensus of 1994.
Results: during the study period, 4438 children were admitted. The 3, 6 % of the patients matched the diagnostic criteria; the 76, 6 % of them because of direct pulmonary problems and the 23, 4 % because of indirect pulmonary problems. The 47, 4 % of the patients were admitted with an oxygenation index lower than 15. The global mortality was of 36, 7 % and the most affected age group was 7-11 years old.
Conclusions: it was found that the incidence and mortality of acute respiratory distress syndrome in the intensive care unit of Dr. Eduardo Agramonte Piña Teaching Pediatric Hospital in Camagüey has a parallel behavior to other institutions of similar characteristics.
DeSC: RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ADULT/mortality; INTENSIVE CARE; INCIDENCE; CHILD; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
INTRODUCCIÓN
]]> El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), descrito en 1967 por Ashbaugh, et al,1 como fracaso respiratorio agudo con hipoxemia refractaria, infiltrados pulmonares difusos y membranas hialinas pulmonares similares a las del síndrome respiratorio del recién nacido; es una enfermedad frecuente en los servicios de terapia intensiva tanto de adultos como pediátricas. 2 Según estudios realizados por Moss y Mannino, 3 en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) la incidencia es de 0,8 a 4,4 % y la mortalidad superior al 50 %. Garza-Alatorre, et al, 4 reportaron incidencia del SDRA de 4,7 %, mientras que Rodríguez-Moya, et al, 5 3,3 % en UCIP polivalentes.A partir de las definiciones del Consenso de la Conferencia Americana-Europea (AECC) en 1994, 6 se realizaron numerosas investigaciones sobre la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica y tratamiento de los SDRA, principalmente en países desarrollados 7, 8 y más recientemente, en países en vías de desarrollo. 4, 5, 9, 10
En Junio de 2012, se publicaron las conclusiones de una reunión llevada a cabo en Berlín por encargo de la American Thoracic Society, la Society of Critical Care Medicine, ambas de los Estados Unidos, en conjunto con la European Society of Critical Care Medicine. El propósito era alcanzar un acuerdo sobre una nueva definición del SDRA que homogeneizara criterios y que permitiera un fácil reconocimiento del padecimiento, 11 así como una mejor y más racional inclusión prospectiva de pacientes en ensayos clínicos. La definición resultante demostró tener mayor valor predictivo para la mortalidad, ya que admite mucha más amplitud en el diagnóstico y tratamiento oportuno de una enfermedad tan invalidante, para lograr enfrentar con mejores opciones las alteraciones que son causadas por defectos agudos y progresivos de oxigenación. 12
Las causas del SDRA son múltiples, pero se reconocen con mayor frecuencia: porafección pulmonar directa (aspiración) y por afección pulmonar indirecta, incluyéndose en esta última el síndrome séptico, los traumatismos no torácicos, las transfusiones múltiples y el secundario a cortocircuito cardiopulmonar. 13, 14
Independientemente de los factores de riesgo asociados en pacientes con SDRA, en algunas situaciones, la enfermedad de base puede determinar el resultado final. Se ha visto que hasta el 83,3 % de los pacientes, que presentan inmunodeficiencias fallecen.8 Por otra parte, cerca del 40 % de los pacientes ingresados en las UCIP, requieren de ventilación mecánica y cerca del 14 % de ellos, sufren de falla respiratoria aguda hipoxémica. 8, 15
La mortalidad global en niños con lesión pulmonar aguda (LPA), alcanza valores entre 18 % a 27 % y no es de sorprender que la mortalidad se incremente del 29 % al 50 %, en los que desarrollan SDRA, en contraste con los que no lo desarrollan, en los cuales la mortalidad se encuentra entre el 3 % y el 11 %. Generalmente, la mortalidad se eleva principalmente porque cursan con síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). 3, 6, 16, 18
El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia y mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramonte Piña, de la ciudad de Camagüey.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, de diciembre de 2003 a diciembre de 2013. La identidad de los pacientes se trató confidencialmente y los datos obtenidos no permiten la identificación de los mismos.
]]> Se eligieron los diagnosticados con SDRA, según los criterios de Consenso de la Conferencia Americana-Europea (AECC) en 1994: 6Se excluyeron los expedientes clínicos de los pacientes con información incompleta. Se evaluaron variables demográficas, la mortalidad y sus causas, según análisis de distribución de frecuencia con valores absolutos y porcentajes. Las variables ventilatorias, gasométricas y los indicadores hospitalarios (días de ventilación mecánica y de estancia en el hospital) se analizaron mediante estadígrafos descriptivos (media y desviación estándar).
RESULTADOS
Se analizaron un total de 4 438 expedientes clínicos de todos los pacientes que ingresaron en la UCIP durante el período de estudio. De ellos, cumplieron los criterios diagnósticos de SDRA, 158 pacientes que se corresponde al 3,56 % y la mortalidad fue del 36,7 % (n=58). En la caracterización de los pacientes que se incluyeron en el estudio, se encontró que el 77,8 % de la muestra fueron varones y el 22,2 %, hembras. En la distribución de los pacientes por grupo de edad, se encuentran 11 menores de un año, 45 de uno y seis años, 79 de siete a once años, 17 se situaron en el grupo de 12 a 16 años y solo el 3,8 % correspondió a los mayores de 16 años (tabla 1).
]]> En los resultados referentes a la morbimortalidad, se encontró que del sexo masculino fallecieron 44 y 14 féminas. En relación al origen del SDRA, sobrevivieron 86 pacientes (86 %) con lesión directa y 14 (14 %), con lesión indirecta. El promedio de días de ventilación en el grupo que sobrevivió fue de 9,2 ±1,9 días y de 6,9± días en los fallecidos. Referido al índice de oxigenación, de los que cursaron con menos de 15 mm Hg, 74 sobrevivieron y 10 fallecieron, entre el grupo de 16 a 30 mm Hg, 26 sobrevivieron y 30 no, en los que el IO> 30 mm Hg el 100 %, no sobrevivió (tabla 2).
En cuanto a la ventilación mecánica, el modo que más se utilizó fue el controlado por presión en un 89,9 %, controlado por volumen en el 6,3 % de los casos y solo en el 3,8 % del total se usó el modo controlado por volumen y regulado por presiones. La media de los días de ventilación mecánica fue 9,3 con una desviación estándar de 3,4; la estancia en el hospital fue de 12,7±6,9 días. En cuanto al índice de Kirby, en el diagnóstico del SDRA fue de 101,1 ±13,8 mm Hg, la presión media de la vía aérea que se manejó durante la ventilación fue de 21±3 cm de agua. La gravedad de la hipoxemia se determinó con el índice de oxigenación (IO), donde el 49,4 % tuvo un índice de oxigenación <15 mm Hg, el 36,7 % estuvo entre 16 - 30 mm Hg y en el 13,9 % el IO fue >30 mm Hg.
Se identificaron las enfermedades concomitantes y se encontró en la población estudiada, 30 pacientes con alguna enfermedad coexistente, de ocho pacientes con insuficiencia renal aguda, dos fallecieron, de cinco con leucemia linfoblástica aguda, dos fallecieron, tres con diabetes mellitus de los cuales uno falleció, dos con traumatismo craneal severo y de ellos uno falleció en el curso de la enfermedad, cuatro pacientes con lupus eritematoso sistémico, tres con un tumor intracraneal y pancreatitis respectivamente, que sobrevivieron y dos politraumatizados que manifestaron la enfermedad como resultante de los múltiples traumas, para un total de 19,2 % (tabla 3).
En cuanto al comportamiento del tipo de lesión pulmonar, el 76,6 % de los pacientes evaluados en el estudio tuvieron lesión pulmonar directa. Dentro de las causas de lesión pulmonar directa, a la neumonía correspondió el 87,6 %, neumonía aspirativa a 4,1 %, neumonía asociada al ventilador a 6,6 % y síndrome pertusoide a 1,7 %. La lesión pulmonar indirecta se manifestó en el 23,4 % de los pacientes, dentro de las causas que lo provocó se encontró que el 73 % se debió a choque séptico, el 4,4 % a tumores intracraneales operados y pancreatitis, el 5,4 % restante fue provocado por traumatismos craneales severos y politraumatizados (tabla 4).
]]> La mortalidad general fue de 36,7 %. Fallecieron 46 pacientes con lesión pulmonar directa para un total de 29,1 % y 12 con lesión pulmonar indirecta, para un total de 7,6 %. Las causas más frecuentes fueron neumonía en el grupo de lesión pulmonar directa y choque séptico en el grupo de lesión pulmonar indirecta.
DISCUSIÓN
Estudios epidemiológicos 3, 4, 10 en poblaciones pediátricas con diagnóstico de SDRA, han reportado hasta un 30 % de prevalencia, sin embargo, los resultados de este trabajo son ocho veces menores (3, 56 %) y se aproximan a otros estudios realizados donde los reportes señalan una prevalencia de 3, 7 % 5 y 4, 7 %. 4 Este comportamiento pudiera estar provocado por la utilización de diferentes criterios en función del estadio de la lesión, si se considera SDRA solo cuando la relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno es menor de 200 mmHg (PaO2/FiO2<200 mm Hg), la incidencia es relativamente baja, sin embargo cuando se tiene en cuenta la LPA (PaO2/FiO2<300 mm Hg) la incidencia puede ser mayor.
La mayor frecuencia del SDRA ocurrió en escolares de 7 a 11 años, resultado que no coincide con los de Garza Alatorre, et al, 4 donde el grupo de los lactantes fue mayoritario, pues fueron más prevalentes las infecciones respiratorias graves que dieron resultado al Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
El predominio de pacientes del sexo masculino, se considera como uno de los factores de riesgo predisponente del SDRA en niños, 19, 20 incluidos los neonatos 21-22 y en adultos, 23,24 donde se ha evidenciado que niveles altos de testosterona pueden tener efectos perjudiciales en estos pacientes. 25, 26
La superioridad en el uso de la modalidad ventilatoria presiométrica (presión control) sobre la modalidad volumétrica (volumen control) tiene su respuesta en los fundamentos históricos de la ventilación protectora. Desde los primeros trabajos de Ashbaugh, et al, 1 se demostró que los pacientes con SDRA ventilados con soporte de presiones, no fueron adecuadamente oxigenados; 11 de los 12 pacientes de la primera serie de pacientes ventilados, fueron inicialmente manejados con ventiladores ciclados por presiones, lo cual no garantizó un adecuado volumen tidal. Esta mala experiencia reforzó la limitación de los ventiladores ciclados por presión en el tratamiento del SDRA. Estos resultados fueron, quizás, erróneamente sobrevalorados y se convirtió en recomendación y práctica habitual el uso de ventilación con volumen control (VC) en todo paciente con injuria pulmonar severa. Sin duda alguna, la incidencia de barotraumas en aquel entonces fue muy superior al actual, con el consiguiente aumento de los eventos negativos asociados a la ventilación mecánica que hoy se conoce. El desarrollo de ventiladores más avanzados, motivó la realización de nuevas investigaciones. En un estudio prospectivo, aleatorizado, en 27 pacientes ventilados por hipoxemia aguda, Rappaport, et al, 27 demostraron que el subgrupo ventilado con modalidades cicladas por presiones, alcanzó una mejoría significativa de la distensibilidad estática a las 72 horas, los sobrevivientes del subgrupo ventilado con esta particularidad fueron extubados más rápidamente y además la mortalidad fue menor (56 % vs 64 %).
Las causas que provocaron el SDRA fueron las de origen pulmonar; lo que concuerda con otros estudios, donde se describe que la neumonía y la sepsis son las más frecuentes. 5, 7, 9, 28 Estas causas, mayormente no prevenibles, hacen que el SDRA tenga elevada morbimortalidad y que los criterios en relación a la mortalidad reportada debido a esta, sean controversiales. 18
Los pacientes con índices de oxigenación mayor de 30 mm Hg tuvieron el peor pronóstico, ya que falleció el 100 % relacionado con la lesión hipóxica grave y el daño endotelial asociado, que impide el intercambio gaseoso y la recuperación. 8 Estos pacientes se pudieron haber beneficiado con la terapia oscilatoria de alta frecuencia, 12 o la ventilación con óxido nítrico, 6-8, 10 modalidades de ventilación terapéutica que no dispone el servicio en el momento de esta investigación y que no ha sido estudiada lo suficiente, aunque promete resultados favorables. Otra alternativa terapéutica es el uso de surfactantes pulmonares. 29
En este trabajo quedó demostrado que, la mortalidad con un 36,7 %, tiene un comportamiento que está en el intervalo señalado en los reportes realizados por otros autores. 17, 18, 23 Se hace referencia a una elevada mortalidad pediátrica, determinada por la disfunción orgánica que se desencadena al presentarse una disminución en la disponibilidad tisular de oxígeno, que da como efecto neto la lesión celular y la falla orgánica subsiguiente. 17 Algunos autores plantean una mortalidad superior o igual al 50 % a pesar de todas las estrategias de tratamiento, 17, 23 mientras que otros estudios reportan una mortalidad cercana al 20 %, aunque con menor frecuencia.18 Los días de ventilación mecánica también guardan relación con la mortalidad, aquellos pacientes que fallecieron tuvieron poco tiempo ventilados, sin embargo, los que permitieron el uso más prolongado de la ventilación protectiva tuvieron mayores probabilidades de sobrevivir.
]]>CONCLUSIONES
Se encontró que la incidencia y la mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagüey, tienen un comportamiento en correspondencia con otras instituciones que poseen características similares.
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Recibido: 16 de octubre de 2014
Aprobado: 26 de marzo de 2015
Dr. Valentín Santiago Rodríguez Moya. Especialista de I Grado en pediatría y Especialista de I Grado en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. Profesor Asistente. Policlínico Docente Comunitario Ignacio Agramonte Loynaz. Camagüey, Cuba. Email: mrmoya@finlay.cmw.sld.cu
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