Fracturas por compresión vertical de columna lumbar
Vertical compression fracture of the lumbar spine
Dr. C. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo II
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: las fracturas de columna por el mecanismo de compresión axial sin lesión neurológica, constituyen un paradigma en relación a su tratamiento conservador o quirúrgico. Existen controversias en la literatura sobre el tipo de tratamiento de esta lesión.
Objetivo: realizar una revisión sobre los criterios de selección de ambos tipos de tratamiento.
Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de un total de 330 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 46 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron dos libros.
Desarrollo: se analizaron diferentes factores para decisión del tipo del tratamiento, entre los que se encontraron: la escala de severidad de las fracturas del segmento lumbosacro propuesta por Vaccaro AR, los grados de cifosis, la usurpación del canal medular. Por otra parte se realizó una comparación de diferentes autores en relación al tipo de tratamiento empleado en sus investigaciones y las indicaciones quirúrgicas para sus pacientes.
Conclusiones: basado en la revisión realizada y los estudios consultados, los pacientes con fractura de columna sin lesión neurológica pueden ser tratados de forma conservadora independientemente del grado de inestabilidad mecánica que presenten.
DeCS: PLEXO LUMBOSACRO/lesiones; FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL; CIFOSIS/terapia; TRATAMIENTOS CONSERVADORES DEL ÓRGANO; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
]]> Background: fractures of the spine by axial compression mechanism without neurological lesion are a paradigm in connection with its conservative or surgical treatment. There is controversy in the literature about the type of treatment of this lesion.DeCS: LUMBOSACRAL PLEXUS/injuries; SPINAL FRACTURES; KYPHOSIS/therapy; ORGAN SPARING TREATMENTS; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la columna (FC) ocupan el 6 % de todas las fracturas y de ellas aproximadamente el 90 % ocurren en las columnas dorsal y lumbar, según plantean Whang PG y Vaccaro AR. 1
]]> Aproximadamente un 20 % de los enfermos presenta algún tipo de lesión neurológica asociada y la mortalidad al año es del 7 % de manera general. 2-4 Los mecanismos de producción de las lesiones de la columna pueden ser simples o combinados entre sí, los tipos de mecanismos más frecuentes son: compresión axial, flexión, extensión, cizallamiento y movimientos rotacionales. 5-7Al ser las FC provocadas por traumas de alta energía, se asocian por lo general a otras lesiones, en un 30 % se afecta otro órgano o sistema, en un 20 % dos sistemas y en un 5 % tres sistemas o más. 8-10 Para el diagnóstico de esta entidad traumática, se parte desde una exploración física detallada, apoyada en el uso de radiografías simples, tomografías axiales computarizadas y en ocasiones de las imágenes de resonancia magnética. 11-13
Existe un grupo de clasificaciones disponibles para los pacientes con FC y una de las más usadas es la propuesta por Denis F, 14 que divide las fracturas en cuatro grandes grupos: por compresión, compresión axial, flexión distracción y fracturas luxación, que a la vez se subdivide en 16 subgrupos.
Las fracturas por compresión axial son una de las variedades más encontradas y constituyen un verdadero paradigma por su tratamiento, 15-17 en especial cuando no existe daño neurológico, de allí que el principal objetivo de este trabajo es realizar una revisión del tratamiento de esta enfermedad en cuanto a la conducta conservadora o quirúrgica.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 330 artículos publicados en Pubmed (130), Hinari (110) y Medline (90) mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 46 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron dos libros.
DESARROLLO
Las FC por compresión vertical se caracterizan por fallo de dos de las tres columnas descritas por Denis F, 14 en específico de las columnas anterior y media. Según Ghobrial GM, et al, 18 la incidencia de FC por compresión axial es del 45 % y de ellas el 50 % no presentan lesión de tipo neurológica.
]]> La indicación quirúrgica en pacientes con FC por compresión axial está bien justificada en pacientes que presentan lesión neurológica, sin embargo, cuando no existe esta complicación la selección entre el tratamiento conservador y el quirúrgico es muy difícil. 19-21 Para seleccionar el tipo de tratamiento a emplear se deben tener en cuenta una serie de factores: 22-24Escala de severidad de las fracturas del segmento lumbosacro: este escala fue descrita por Vaccaro AR, et al, 25 en el año 2005 e incluye un sistema de puntuación basado en tres elementos que son: morfología de la fractura o daño óseo, estado neurológico e integridad del complejo ligamentoso posterior (tabla 1).
Como resultado de la puntuación de este sistema, todos aquellos enfermos con puntuación menor a cuatro puntos es tratado de manera conservadora y los enfermos con puntuación de cinco son operados, la contradicción fundamental surge cuando el paciente tiene una puntuación de cuatro, situación que por lo general ocurre en pacientes con FC por compresión vertical o axial. 26-28
De allí que todo el interés en este caso recae sobre la integridad del complejo ligamentoso posterior, ya que si la ruptura es indeterminada el valor es de dos puntos, pero si está confirmada es de tres. 29-31
Existen elementos clínicos e imaginológicos que ayudan en determinar esta situación, desde el punto de vista clínico en caso de ruptura de este complejo ligamentoso se puede detectar dolor en la zona afectada de la columna, escalones óseos y edema. 32-34 La imaginología por su parte aporta elementos que hacen sospechar esta lesión, como es el caso de fracturas horizontales a través de los elementos posteriores, aumento del espacio entre las caras articulares y pedículos y la imagen de resonancia magnética, que define la integridad de esta estructura anatómica. 35-37
Joaquim AF, et al, 38 considera la escala de severidad de las fracturas del segmento lumbosacro como no útil, para pacientes con FC por compresión axial.
Cifosis: los grados de cifosis son considerados por algunos autores como determinantes en la selección del tratamiento quirúrgico en pacientes con FC por compresión axial, en especial en enfermos con más de 30 grados y en aquellos con disminución de la altura mayor del cuerpo vertebral mayor al 50 %. Sin embargo, este parámetro por sí solo, sugiere la ruptura asociada del complejo ligamentoso posterior. Los grados de cifosis por sí solo, no justifican la intervención quirúrgica en estos enfermos, ya que los resultados de ambas formas de tratamiento basados en los grados de cifosis son muy similares. 39-41
Usurpación del cana medular: la usurpación del canal medular mayor a un 50 % ha sido considerada por algunos autores 42, 43 como una indicación quirúrgica, sin embargo, este concepto no es aplicable para pacientes sin lesión neurológica, en especial en pacientes con fracturas ostoporóticas. 42-44 Se ha demostrado que pacientes con usurpación de canal mayor al 50 % sin compromiso neurológico, son capaces de tener un proceso de remodelación del canal sin complicaciones posteriores, de allí que este parámetros por sí solo no determina la indicación del tratamiento quirúrgico. 45-47
A continuación se muestra el tipo de tratamiento seleccionado por varios autores en pacientes con FC por compresión axial (tabla 2). 48-50
]]>
Al analizar este cuadro se observa que todos los autores coinciden en que los pacientes con FC por compresión axial y lesión neurológica parcial o total, deben ser tratados de manera quirúrgica, ocurre lo mismo cuando se trata de los grados de cifosis y usurpación del canal medular. 51, 52
CONCLUSIONES
Las FC por compresión axial sin lesión neurológica son tratadas de manera conservadora por la mayoría de los autores en la actualidad, el tratamiento quirúrgico no ofrece ventajas sobre el conservador en estos casos, por lo contrario aumenta la estadía hospitalaria, el índice de complicaciones en especial las transoperatorias y el costo para el enfermo.
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Recibido: 1ro de abril de 2015
Aprobado: 20 de mayo de 2015
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Especialista de segundo grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador agregado del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas. Camagüey, Cuba. E-mail:
yenima@finlay.cmw.sld.cu