Aplicación de la hipoterapia en los niños con parálisis cerebral
Hippotherapy application in children with cerebral palsy
Lic. Luis Patricio Jami Vargas I; MSc. Dr. Urbano Solis Cartas II; Dr. José Pedro Martínez Larrarte III; Dra. Irainis Serrano Espinosa IV
I Universidad Nacional de Chimborazo Riobamba. Chimborazo, Ecuador.
II Hospital Andino Chimborazo. Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba. Chimborazo, Ecuador. ]]>
III. Facultad de Medicina Dr. Miguel Enríquez. Laboratorio central de líquido cefalorraquídeo (LABCEL). Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
IV Centro Nacional de Reumatología de La Habana. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la hipoterapia se ha usado en la rehabilitación de pacientes con afecciones neurológicas con resultados positivos, en cuanto a la obtención de habilidades y mejoramiento del estado postural.
Objetivo: difundir los beneficios de la aplicación de la hipoterapia en niños con parálisis cerebral.
Métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de una serie de 13 niños con criterios diagnósticos de parálisis cerebral. Se diseñó un programa de hipoterapia, el cual se aplicó a los pacientes, se aplicaron evaluaciones iniciales y posteriores a la recolección de datos y su procesamiento estadístico.
Resultados: promedio de edad de 3,6 años ± 3. El grupo de edades más representado fue el comprendido entre los tres y cinco años de edad. Predominó el sexo masculino (61,5 %) y el color de la piel blanco (69,2 %). La totalidad de los pacientes presentaron antecedentes patológicos personales que justificaron la aparición de la enfermedad, se destacaron los procesos infecciosos (45,4 %). El 53,8 % de los pacientes evidenció mejoría en todas las esferas estudiadas. El área motora fue la de mejores resultados donde se evidenció una mejoría en el 76,9 % de los casos.
Conclusiones: la hipoterapia mostró resultados alentadores en el desarrollo de habilidades en niños con parálisis cerebral. La evidencia de mejoría puede estar determinada por el tiempo, frecuencia y duración de la hipoterapia, pero se necesitarían estudios más profundos para verificar esta hipótesis.
ABSTRACT
Background: hippotherapy has been used in the rehabilitation of patients with neurological affections with positive results, regarding the development of skills and the improvement of postural state.
Objective: to diffuse the benefits of the application of hippotherapy in children with cerebral palsy.
Methods: a descriptive retrospective study of 13 children with diagnoses of cerebral palsy was conducted. A hippotherapy program was designed, which was applied to the patients. Initial and further assessments were applied to data collection and its statistical processing.
Results: the age average is 3.6 years ± 3. The most represented group of age was the three to five age group. Male sex prevailed (61, 5 %) and the skin color was white (69, 2 %). The majority of patients presented personal pathological antecedents that justified the disease.
Conclusions: hippotherapy showed hopeful results in the development of skills in children with cerebral palsy. Improvement depends on the time, frequence, and length of hippotherapy. Nevertheless, deeper studies would be needed to verify this hypothesis.
DeCS: EQUINE-ASSISTED THERAPY; POSTURAL BALANCE; CEREBRAL PALSY; CHILD; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
]]> INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral infantil (PCI) es definida como una enfermedad heterogénea que engloba varios tipos de déficits neurológicos que difieren, tanto, en sus características etiológicas como en su gravedad. Es conceptualizada como un conjunto de disturbios permanentes del movimiento y la postura, que aparecen como consecuencia de alteraciones no progresivas ocurridas en el cerebro durante el desarrollo fetal o en los cinco primeros años de vida. 1, 2
Los primeros acercamientos a la enfermedad fueron descritos por Hipócrates y Galeno, los que se refieren a cuadros similares a los que hoy se denomina parálisis cerebral (PC); en 1861 Littel, relacionó la espasticidad que caracteriza la PC con la anoxia y el traumatismo de parto. En 1888, se utiliza por primera vez el término parálisis cerebral por William Osler; pero no es hasta 1897 que Ferud resalta las anomalías del desarrollo intrauterino asociados a la PCI; y es donde se adopta el término PCI hasta la actualidad, según describe Entrena Casas A. 2
La PCI es descrita como la primera causa de invalidez en la infancia a pesar de tener una incidencia y prevalencia baja, aunque es válido señalar que estos datos varían según los estudios y los países en los que se han reportado. En los países desarrollados se reporta una prevalencia estimada de un 2-2,5 casos por cada 1 000 recién nacidos. 2 Es considerada también una de las primeras causas de afectación de la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), tanto para los pacientes como para sus familiares. 2
Dentro de las manifestaciones clínicas de la PCI, Herrero Gallego, et al, 3 describen la presencia de afectaciones motrices que impiden un desarrollo normal. Los trastornos de la postura, del equilibrio y del movimiento son reportados como las principales afectaciones. Por su parte Fernández Gutiérrez C, et al, 4 reportan también la presencia ocasional de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, trastornos musculares esqueléticos, auditivos y del lenguaje. 3
La psicomotricidad es descrita como una de las esferas más afectadas en los niños que padecen de esta enfermedad, se reportan afectaciones en la relación existente entre razonamiento y movimiento, lo que trae consigo un deterioro considerable del desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relación. 2, 3
En los niños con PCI, Pérez Álvarez L, et al, 5 reportan resultados positivos con la aplicación de esquemas de rehabilitación encaminados a desarrollar habilidades que les permitan una mejor coordinación de sus actividades motrices. En este sentido, múltiples son los estudios que describen avances significativos con el uso de la hipoterapia. 3-5
La hipoterapia, o monta terapéutica, es considerada una actividad rehabilitadora que estimula la recuperación física, mental y emocional a través de la utilización de equinos. Lucena M, et al, 6 describen que la hipoterapia posibilita la secuencia de maduración neurológica, favorece las reacciones neuromotrices básicas. Además, López Roa LM, et al, 7 reportan un efecto favorable sobre la estimulación motora y sensorial, lo que tiene una repercusión positiva en las esferas psíquicas, emocional y social del paciente. 6, 7
En Ecuador existen estudios, como el realizado por Pineda Verdesoto OA, et al, 8 que evidencian la efectividad de la hipoterapia en el tratamiento rehabilitador de niños con trastornos neurológicos, en el curso de enfermedades como el Síndrome de Down. 8 Otros autores, como Díaz Cruz NM, 9 López Roa LM 10 y Denis Paternina, 11 demostraron resultados favorables, en sus investigaciones, desde el punto de vista psíquico y físico de los pacientes, donde contribuyen al mejoramiento psicológico de los padres y familiares.
Se tuvo en cuenta los grados de discapacidad que produce la PCI, la disminución de la percepción de CVRS que provoca tanto en los pacientes como en sus familiares, los antecedentes de la utilización de la hipoterapia para la rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas y la escasez de reportes que aborden el tema de la utilización de la hipoterapia en la rehabilitación de los pacientes con PCI en Ecuador.
]]> Se decidió realizar este trabajo con el objetivo de difundir los beneficios de la aplicación de la hipoterapia en una cohorte de 13 niños ecuatorianos con parálisis cerebral.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo con niños diagnosticados de PCI pertenecientes al área de discapacidad motriz de la unidad especializada Carlos Garbay, de marzo de 2013 a abril de 2015.
El universo estuvo constituido por 17 niños. Los criterios de inclusión estuvieron representados por el diagnóstico de PCI y se excluyeron aquellos casos que los padres no consintieron la participación en el estudio o que presentaron dificultades para cumplir el esquema de tratamiento diseñado. La muestra no probabilística quedó constituida por 13 niños.
Se elaboró un programa de hipoterapia que se aplicó a los pacientes incluidos en el estudio el cual consistió en sesiones de 30 minutos de ejercicios diarios, con una frecuencia de tres veces por semana por un periodo de 10 semanas. Los pacientes fueron divididos en dos grupos que realizaron los ejercicios en días alternos siempre en la sesión matutina.
Durante la realización del ejercicio se estimuló, por parte del rehabilitador, mediante movimientos activos y pasivos de las articulaciones, el tono y el control muscular, elementos indispensables para lograr mejoría de control postural y el equilibrio; al unísono se estimularon terminaciones sensitivas para minimizar el daño sensorial de los pacientes. Este esquema se repitió con dos frecuencias anuales durante tres años.
Se aplicaron pruebas de impresión a través de plataformas de presión (podograma) y se realizó la medición estática y posturológica antes y después del tratamiento con los ojos abiertos y cerrados, mediante la aplicación de la maniobra de Romberg simple y sensibilizado, índice de Barany y estrella de Babinsky. Se creó una base de datos que permitió recolectar información obtenida mediante una encuesta y entrevista a los padres de los niños, lo que dio paso a las variables sociodemográficas y clínicas necesarias para dar cumplimiento al objetivo del estudio. La entrevista a los padres se realizó antes de comenzar el esquema terapéutico y una semana después de haber terminado la hipoterapia.
La información recolectada se procesó de forma automatizada se utilizó el paquete estadístico SPSS-PC en su versión 20.0 para Windows. La información fue resumida mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas continuas. Se estimaron los intervalos de confianza al 95 % para completar la estimación puntual de las medidas mencionadas. Los resultados fueron expresados en tablas y gráficos para mejor comprensión.
]]> RESULTADOS
Al analizar las variables sociodemográficas se observó un promedio de edad de 3,6 años, fue más frecuente el grupo de niños con edades comprendidas entre los tres y cinco años. Predominó el sexo masculino en el 61,5 % de los casos, y la raza blanca con nueve pacientes. Todos los casos presentaron antecedentes patológicos personales que justifican, en alguna manera, la aparición de la PCI.
Los factores posnatales fueron los de mayor representatividad, al reportarse en nueve de los 13 casos; seguido de los factores perinatales y prenatales con tres y un casos. Dentro de los factores posnatales la presencia de infecciones (cinco casos) fue el factor de riesgo más significativo. De forma general, siete de los 13 casos presentaron procesos infecciosos como causa de su PCI, datos que fueron significativos (tabla 1).
El 53,8 % de los niños presentaron PCI de tipo espástica, mientras que en el 23,1 % la forma de presentación fue la parálisis cerebral discinética. Solo un paciente presentó parálisis de tipo hipotónica, lo que no tuvo significación estadística (tabla 2).
Dentro de la forma de presentación espástica predominaron los pacientes con hemiplejia (71,4 %), mientras que el resto de los pacientes
(28,6 %) presentó diplejía.
Las pruebas de impresión a través de plataformas de presión aplicadas (podograma) evidenciaron mejoría en el 85,7 % de los pacientes con PCI; la medición estática y posturológica, se aplicaron las maniobras de Romberg simple y sensibilizado, índice de Barany y estrella de Babinsky, los cuales probaron un restablecimiento cuanticualitativa en el 76,9 % del total de pacientes estudiados.
DISCUSIÓN
La PCI, según Kang H, et al, 12 es un desorden muscular y de postura, lo cual depende del sector del cerebro que resulte dañado y la extensión o magnitud del daño. En el estudio se encontró un predominio de casos del sexo masculino, con un promedio de 3,6 años; lo que guarda relación con otros trabajos publicados, como los realizados por Davis E, et al, 13 y Lee CW, et al, 14 que señalan a los pacientes masculinos y menores de cinco años como los de mayor vulnerabilidad a la aparición de la enfermedad. Por lo general, no existe un consenso sobre el predominio de afectación por un sexo determinado o por color de la piel específico. 12-14
En relación con la presencia de antecedentes patológicos personales destaca que la totalidad de los pacientes estudiados presentaron antecedentes patológicos que pueden ser interpretados como causa de comienzo de la enfermedad. Autores como Kang H, et al, 12 señalan que si se realiza una correcta anamnesis es posible detectar la posible causa de origen de la enfermedad en la totalidad de los niños afectados.
Las causas posnatales fueron las de mayor representatividad, donde se evidencia que se debe trabajar más en la detección y erradicación de estos factores de riesgo. De forma individual las enfermedades infecciosas fueron los factores de riesgo más frecuente en los niños estudiados.
Es importante señalar que Ecuador es un país subdesarrollado y aunque se hacen urgentes esfuerzos en materia de salud, aún no se ha logrado concientizar al 100 % de la población sobre la importancia de la prevención de enfermedades infecciosas, que en sus cuadros neurológicos pueden ser capaces de provocar la enfermedad. Además, existen zonas geográficas donde son precarias las condiciones higiénicas y de salubridad, lo cual, unido a otras costumbres y creencias de índole sociocultural, puede agravar el cuadro higienicoepidemiológico imperante.
]]> Otros estudios, como el de Rodríguez Laiseca, et al, 15 reportan un predominio de casos donde, se puede establecer el posible origen causal de la enfermedad, aunque en menor por ciento, por lo tanto las causas predominantes difieran de las encontradas en este trabajo.Es de destacar que el único factor de riesgo prenatal que estuvo presente se relacionó con una paciente con una enfermedad autoinmune (lupus eritematoso sistémico), en este sentido se describe que las enfermedades autoinmunes pueden provocar complicaciones obstétricas, tanto para la madre como para el futuro bebé, por lo que se recomienda un adecuado control de la enfermedad previo a la gestación, así como un estricto seguimiento durante el mismo. 16-19
Con relación a la forma clínica predominante de PCI, se reporta que la forma espástica es la más frecuente; 14, 15 los resultados del estudio son similares al predominar la parálisis de tipo espástica en el 53,8 % de los paciente y dentro de ellos la presencia de hemiplejia (71,4 %) fue la secuela que más predominó.
El uso de la hipoterapia ha sido reportado por Zorél Meneghetti, et al, 20 Gómez Fernández MM, 21 y Loo BKG, et al, 22 como ventajoso en el tratamiento de afecciones neurológicas de diversas índoles. Sus principales efectos terapéuticos se referencian en relación con la transmisión tanto de la temperatura corporal del animal, alrededor de 38°, así como del ritmo cardiaco que oscila entre 90 y 110 pulsaciones por minutos. 20-22
Estos parámetros, según Muñoz Lasa S, et al, 23 y Menezes K, et al, 24 se transmiten al cinturón pélvico del paciente y de ahí, mediante los cordones medulares de la columna vertebral, hacia el sistema nervioso central (SNC). También Menezes K, et al, 24 reportan como efecto terapéutico la trasmisión de un patrón de locomoción equivalente al patrón fisiológico de la marcha humana; lo que permite una serie de oscilaciones tridimensionales como son: avance y retroceso, elevación, descenso y desplazamiento se graben en el cerebro y se automatizan con el tiempo.
Entre las ventajas que aporta la hipoterapia se describen de manera peculiar el fortalecimiento muscular, el mejoramiento del equilibrio y la coordinación; la mejora de los trastornos conductuales y psicológicos, así como mayores índices de confianza, seguridad y decisión. Cedeño Pinagorte RA, et al, 25 reportan la estimulación de los órganos de los sentidos; esta estimulación sensorial se justifica por la realización de la terapia en un lugar abierto que permite recibir sensaciones sonoras, táctiles y visuales provenientes del medio que rodea al paciente. En este trabajo se evidenció una mejoría en el 84,6 % de los pacientes. Otras investigaciones, realizadas por Kang H, et al, 12 y Davis E, et al, 13 han reportado mejoría de sus pacientes pero no en porcentajes tan elevados; una posible explicación a este fenómeno pudiera estar en relación a la duración, la frecuencia y el tipo de esquema rehabilitador utilizado. 12, 13
El área motora fue la que presentó mejores resultados, se reporta que la hipoterapia en pacientes con PCI aumenta el tono muscular e inhibe la espasticidad. Permite que el paciente experimente un movimiento de balanceo al cual debe aprender a acostumbrarse para mantener una buena postura y lograr un adecuado equilibrio. Por su parte Pérez Álvarez L, et al, 5 describen un fortalecimiento de los músculos, así como mejoría del tono y trofismo muscular, que influyen de manera positiva su concentración.
Estos cambios posturales se traducen en confianza y seguridad al paciente, lo que ha sido señalado por Zorél Meneghetti CH, et al. 20
Otras esferas como la cognitiva, conductual y la social también experimentaron avances y mejoras; resultados similares son reportados porque coinciden en que no solo la hipoterapia contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes con PCI, sino también la de sus familiares. 2, 4, 26
Como otras de las ventajas que aporta la hipoterapia, Fierro Aldana C, et al, 26 señalan que esta técnica rehabilitadora mejora el equilibrio, la movilidad, la postura y regula el tono muscular, donde se convierte en un ejercicio físico completo, integrador y versátil.
]]> Al mejorar la postura, el paciente tiene una espina dorsal más eficiente y las instrucciones que emite al cerebro son de mejor calidad. Además, el movimiento de la pelvis para acompañar la cadencia del caballo (alzarla, adelantarla y bajarla) es muy similar al que realiza el ser humano al caminar, lo que envía información importante al cerebro para adquirir un adecuado patrón de marcha.Se describe también que esta técnica rehabilitadora estimula la atención y la concentración, lo que garantiza un aumento de la autoestima y de la seguridad de los pacientes; que repercute de forma positiva en las funciones de comunicación y de comportamiento de estos niños.
La PCI afecta la calidad de vida tanto de los pacientes que la padecen como de sus familiares, la hipoterapia abre una brecha de luz para ellos al lograr el desarrollo de habilidades comunicativas y motrices en los pacientes que padecen esta enfermedad; es por esto que aumentar el conocimiento y dominio de esta técnica de rehabilitación pudiera significar una esperanza tanto para pacientes como familiares de niños con esta afección.
CONCLUSIONES
La hipoterapia muestra resultados alentadores en el desarrollo de habilidades en niños con PCI. La magnitud de la mejoría puede estar determinada por el tiempo, frecuencia y duración del tratamiento rehabilitador, pero se necesitarían estudios más profundos para asegurar esta hipótesis.
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Recibido: 25 de marzo de 2016
Aprobado: 7 de septiembre de 2016
]]> Lic. Luis Patricio Jami Vargas. Licenciado en Terapia Física y Rehabilitación. Docente Universidad Nacional de Chimborazo Riobamba. Chimborazo, Ecuador. Email: publicient@gmail.com ]]>
