Tratamiento artroscópico de la inestabilidad crónica del hombro
Arthroscopic treatment of chronic shoulder instability
Dr. C. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo II
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera de Camagüey. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la inestabilidad crónica del hombro es una enfermedad que afecta en especial a pacientes jóvenes, el tratamiento de esta afección es por lo general quirúrgico, tanto por la vía abierta o la artroscópica.
Objetivo: profundizar en aspectos como indicaciones quirúrgicas y las técnicas más empleadas por la vía artroscópica.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó desde el primero de mayo de 2016 hasta el 30 de junio de 2016. Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 539 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline, mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 54 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas de los últimos cinco años donde se incluyeron cuatro libros.
Desarrollo: son descritos los estabilizadores del hombro divididos en estáticos y dinámicos. Se plantean las indicaciones quirúrgicas generales y las ventajas del tratamiento artroscópico, así como los métodos anestésicos más empleados y posiciones quirúrgicas. Se describen las técnicas de Bankart, Lartajet, reconstrucción de ligamentos glenohumerales y de remplissage.
Conclusiones: la vía artroscópica ofrece múltiples ventajas en relación a la vía abierta. Las técnicas más empleadas son las de Bankart, plicatura de la cápsula, Latarjet y la de remplissage.
DeCS: ARTROSCOPÍA/métodos; ARTICULACIÓN DEL HOMBRO; LIGAMENTOS ARTICULARES; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
]]> Background: chronic shoulder instability is a disease that affects young patients generally. Its main treatment is surgery, either by open way or arthroscopically.DeCS: ARTHROSCOPY/methods; SHOULDER JOINT; LIGAMENTS, ARTICULAR; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la inestabilidad crónica del hombro (ICH) es del 2 % de la población general, según platea Lucas RM, et al, 1 La articulación del hombro es la más expuesta a esta afección debido a razones anatómicas como: amplio rango de movimiento, extensas estructuras capsulo-ligamentosas, y la configuración anatómica de las estructuras óseas de la articulación. 2-4
]]> El diagnóstico positivo de esta afección es realizado por los antecedentes de trauma, después del cual se han repetido varios episodios de luxación de la articulación, el paciente por lo general refiere dolor y aprehensión a los movimientos de abducción y rotación externa del hombro. Las maniobras más empleadas son las de cajón anterior, posterior, inferior y el signo del surco. 5-7Aunque el diagnóstico es clínico, los exámenes imaginológicos como la radiografía simple, ultrasonografía y la imagen de resonancia magnética nuclear, confirman el diagnóstico y son decisivas para la detección de otras lesiones asociadas. 8-10
El tratamiento de la ICH es quirúrgico, ya sea por vía abierta o artroscópica, pero con la introducción de la artroscopia, esta modalidad se ha convertido en el estándar de oro para su tratamiento a través de la cual se pueden realizar numerosas técnicas quirúrgicas con diferentes grados de complejidad. 11-13
El tratamiento conservador en pacientes menores de 30 años se acompaña de un 17 % al 96 % de recurrencia de la luxación, mientras que con el tratamiento artroscópico es del 4 % al 22 %. 14
Debido a la importancia del tema, la gran cantidad de pacientes que padecen de ICH y las ventajas de la vía artroscópica, se propuso profundizar en aspectos como indicaciones quirúrgicas y las técnicas más empleadas por la vía artroscópica.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó desde el primero de mayo de 2016 hasta el 30 de junio de 2016, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 539 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline, mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 54 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas de los últimos cinco años donde se incluyeron cuatro libros.
Se consideraron estudios de pacientes con inestabilidad crónica del hombro en cuanto a diagnóstico y diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico por la vía artroscópica. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban la inestabilidad del hombro asociadas a ruptura del manguito rotador y por la vía abierta.
]]> DESARROLLO
Los estabilizadores del hombro pueden ser pasivos o estáticos y activos o dinámicos, en los primeros se encontró la forma de la articulación glenohumeral, del labrum, el efecto de vacío y el complejo capsuloligamentoso en especial el ligamento glenohumeral inferior. Los estabilizadores dinámicos son: el músculo subescapular, deltoides y los que conforman el manguito de los rotadores. 15-16 Es en estas estructuras donde se presentan las lesiones más importantes que producen la ICH (tabla 1).
La interacción entre estabilizadores estáticos y dinámicos ayuda a mantener la estabilidad de la articulación glenohumeral y su rango de movimiento. 17-19
Para determinar la indicación quirúrgica de pacientes con ICH, se deben tener en cuenta varios factores como: edad, frecuencia y cantidad de los episodios de inestabilidad, nivel de actividad física del enfermo y presencia de lesiones asociadas entre las que se encuentran pérdida ósea de la cabeza humeral o glenoides, lesiones del manguito rotador y lesiones del borde superior del labrum glenoideo de anterior a posterior. 20-22
En relación a las ventajas del tratamiento artroscópico sobre el abierto se sabe que existe disminución de la morbilidad posoperatoria y el dolor, período de hospitalización corto, mejor función articular, permite una mejor exploración de la articulación glenohumeral y menor daño a los tejidos blandos circundantes en especial el tendón del subescapular. 23-25
La anestesia empleada para las técnicas por la vía artroscópica es la general endotraqueal combinada con bloqueo interescalénico y se aplica hipotensión controlada para mantener la visualización del campo quirúrgico. Una vez anestesiado el enfermo se procede a colocarlo en posición quirúrgica, que puede ser en decúbito lateral o en silla de playa, esta última la empleada por los autores del trabajo. 26-28
La lesión de Bankart es tratada mediante la vía artroscópica con el empleo de anclas, para lo cual debe existir buena calidad del tejido del labrum, y la ausencia de lesión ósea. Las contraindicaciones para la técnica de Bankart incluyen: pérdida ósea significativa de la glenoides mayor al 25 %, mala calidad del tejido del labrum, así como las lesiones de Hill Sachs mayores a un 35 % de la superficie articular. Las anclas son colocadas de inferior a superior en el hombro derecho a las horas 5:30, cuatro y tres; y en el izquierdo a las 6:30, ocho o nueve. Aunque la posición ideal son las seis, esta resulta muy difícil debido al ángulo requerido para colocar el ancla. 29-31
Aunque la mayoría de las técnicas en la inestabilidad anterior con lesión de Bankart emplean anclas y plicatura de la cápsula, en ocasiones cuando existe buena calidad de los tejidos de la disrupción entre el labrum y la cápsula se puede emplear la plicatura como única forma de tratamiento. La plicatura puede ser realizada en los cuadrantes anteroinferior y posteroinferior. La cantidad de tejido por la plicatura es del 16,2 % cuando se plican cinco milímetros de la cápsula, y del 33,7 % cuando se plican 10 milímetros. Por lo que, esta técnica se puede acompañar de limitación de la rotación externa. En caso de estar asociada laxitud de la cápsula, se puede realizar el cierre de los espacios entre los ligamentos glenohumeral superior y medio. 32-34
]]> La técnica de Latarjet está justificada en pacientes que presentan: pérdida ósea de la porción anterior de la glenoides (deficiencia de un 25 % o más del diámetro anteroposterior), mala calidad de los ligamentos, en la cirugía de revisión y en pacientes que participan en deportes extremos. 35-37 Esta modalidad artroscópica se puede llevar a cabo mediante la transferencia de la punta de la coracoides, al borde anterior de la glenoides o con otra variante que consiste en pequeño injerto óseo proveniente de la creta iliaca. 38-40 Ambas variantes de la técnica tienen como objetivo aumentar el stock óseo del borde anterior de la glenoides y de esta manera evitar los continuados episodios de luxación. 41, 42En relación a los ligamentos glenohumeral, el inferior es el más importante en cuanto a su función estabilizadora en las direcciones anterior, inferior y posterior, ya que es el principal restrictor primario a los 45 grados y 90 grados de abducción del hombro. 43-45 En el hombro derecho su banda anterior se origina desde la hora dos a la cuatro y la banda posterior de la siete a la nueve, en la cabeza humeral se inserta cerca de la superficie articular, esta inserción tiene forma de collar o en V. La disrupción del ligamento glenohumeral inferior ocurre en un 40 % en su inserción en la glenoides, 35 % en la sustancia media y un 25 % en su inserción en la cabeza humeral. Antes de realizar la reparación se debe proceder al desbridamiento de la zona ósea donde se reinsertará el ligamento, como por ejemplo en el húmero, la reparación se comienza de inferior a superior. 46-48
La lesión de Hill Sachs puede ser detectada del 94 % al 100 % de los pacientes con ICH, de no ser tratada de forma correcta se compromete el éxito de otros procedimientos quirúrgicos como por ejemplo la operación de Bankart. 49-51 Cuando la lesión ocupa menos de un 20 % de la superficie articular es tratada de forma conservadora, y si es mayor al 40 % es quirúrgica. Sin embargo, cuando la magnitud tiene un rango del 20 % al 40 % existen contradicciones en su conducta. La técnica de remplissage consiste en fijar con anclas el tendón del infraespinoso en el defecto de la cabeza humeral. Las indicaciones de esta modalidad de tratamiento son lesión de Hill Sach mayor de un 25 % y pérdida ósea de la glenoides menor al 20 %. Aunque existen otras técnicas para el tratamiento de la lesión de Hill Sachs, la de remplissage es la única realizada por la vía artroscópica y está encaminada a disminuir la incidencia de fallos de otras técnicas. 52-54
CONCLUSIONES
La ICH es una enfermedad frecuente en especial en pacientes jóvenes, existen varias técnicas quirúrgicas para esta enfermedad y dependen del tipo de lesión que presente el enfermo. La vía artroscópica ofrece múltiples ventajas en relación a la vía abierta. Las técnicas más empleadas son las de Bankart, plicatura de la cápsula, Latarjet y la de remplissage.
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Recibido: 13 de julio de 2016
Aprobado: 26 de octubre de 2016
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Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador agregado del CITMA. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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