Fracturas de múltiples procesos transversos lumbares contiguos

Multiple contiguous lumbar transverse process fractures

MSc. Dr. Erick Héctor Hernández González; Dra. C. Gretel Mosquera Betancourt; Dr. Héctor Ignacio Pereira Recio

Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: las fracturas de procesos transversos presentan poca frecuencia, tienen una incidencia no descrita y se reconocen como lesiones menores. Las radiografías simples en ocasiones son suficientes para hacer el diagnóstico y la tomografía axial computarizada con reconstrucción tridimensional, es el estándar de oro para el diagnóstico. En la mayor parte de los casos el reposo es el tratamiento de elección, además de medicación para el dolor y el uso de órtesis.
Objetivo: presentar un caso con fracturas de múltiples procesos transversos lumbares contiguos.
Caso clínico: paciente masculino de 58 años de edad, fumador inveterado y sedentario, con antecedentes de hipertensión arterial con tratamiento regular, que luego de bajar unos escalones, resbala y se cae sentado. Acude al servicio de urgencias con dolor intenso y ligero aumento de volumen a nivel de la región lumbar, con dificultad para la marcha y escoliosis antálgica. A la exploración física se constató dolor a la palpación de la fosa lumbar izquierda, maniobras de Finck y de Dejerine positivas. Dolor a la flexión y lateralización del tronco. En la tomografía axial computarizada simple de columna lumbosacra con reconstrucción tridimensional se observaron fracturas de los procesos transversos izquierdos desde la primera a la cuarta vértebras lumbares. Se decidió tratamiento conservador basado en reposo, analgésicos y uso de una órtesis para columna lumbosacra por cuatro semanas.
Conclusiones: las fracturas de los procesos transversos lumbares son poco frecuentes y en ocasiones indican lesiones graves asociadas, que pudieran pasar desapercibidas. Cuando se generan de forma aislada, el tratamiento conservador con reposo, analgésicos y órtesis, ofrecen buenos resultados funcionales.

DeCS: FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL; DOLOR DE LA REGIÓN LUMBAR; TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; ANCIANO; INFORMES DE CASOS.

ABSTRACT

Background: transverse process fractures are low frequent. They have an unknown incidence and are mild lesions. Simple radiography sometimes is enough to get the diagnosis and computerized axial tomography (CAT) with tridimensional reconstruction is the gold standard. In most of the cases rest is the treatment choice, as well as medication for pain and the use of orthesis.
Objective: to present a case of multiple contiguous lumbar transverse process fractures. ]]> Clinical case: a 58-year-old male patient, heavy smoker and sedentary with a history of high blood pressure with regular treatment who slipped when he was getting downstairs and fell down the floor. He arrived at the emergency service with acute pain in lumbar region associated with difficulty to walk and antalgic scoliosis. Besides it was accompanied by mild volume increase. At physical exploration pain at palpation in left lumbar fosse was noted, Finck sing and Dejerine maneuver positive. There was pain at trunk flexion and lateralization. The rest of the physical exam was negative. The lumbosacral CAT with tridimensional reconstruction showed fractures in transverse process from the first to the fourth lumbar vertebras. Conservative treatment was indicated based on rest, pain killers and the use of an orthesis for lumbosacral spine for four weeks.
Conclusions: lumbar transverse process fractures are less frequent injures that might indicate severe associated lesions that can be overlooked. When they appear isolated, the conservative treatment with rest, pain killers and the wearing of orthesis give good functional results.

DeCS: SPINAL FRACTURES; LOW BACK PAIN; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED; AGED; CASE REPORTS.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de procesos transversos (FPT) presentan poca frecuencia, tienen una incidencia no descrita y se reconocen como lesiones menores. Los factores causales son el trauma directo contuso, la avulsión de músculo psoas ilíaco (MPI) y la fractura de Malgaigne de la pelvis ósea. En algunas ocasiones estas fracturas se asocian a lesiones abdominales y genitourinarias, sobre todo en pacientes con traumas de alta energía. Es por ello que el diagnóstico de las FPT es muy importante. ^{1, 2}

En los pacientes donde persiste el dolor lumbar luego de un trauma, el diagnóstico de una FPT debe plantearse por alto índice de sospecha. ²
Las radiografías simples en ocasiones son suficientes para hacer el diagnóstico, no obstante, cuando es una fractura no desplazada y sutil o cuando el paciente presenta múltiples lesiones, pueden tener baja sensibilidad. En casos en que exista un alto índice de sospecha con radiografía negativa, la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) es importante para esclarecer el diagnóstico. ^{2, 3}

En la mayor parte de los casos, el reposo es el tratamiento de elección, además de la medicación para el dolor y el uso de órtesis. El tiempo requerido para la consolidación de la fractura, se encuentra alrededor de las seis semanas. Incluso los casos de pseudoartrosis pasan asintomáticos y sin limitación funcional. Luego se comienza con un programa de rehabilitación que incluye el fortalecimiento de la musculatura vertebral, el multifidus, los erectores espinales y los abductores de cadera. ^{2, 4}

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 58 años de edad, fumador inveterado y sedentario con antecedentes de hipertensión arterial con tratamiento regular, que luego de bajar unos escalones, resbala y se cae sentado. Acude al servicio de urgencias con dolor intenso y ligero aumento de volumen a nivel de la región lumbar izquierda, dificultad para la marcha y escoliosis antálgica.

A la exploración física:
Dolor a la palpación de la fosa lumbar izquierda, maniobras de Finck y de Dejerine positivas. Dolor a la flexión y lateralización del tronco.
Estudios imaginológicos. Radiografía simple de columna lumbosacra: se apreció solución de continuidad del proceso transverso izquierdo de la cuarta vértebra lumbar (figura 1).

TAC simple de columna lumbosacra con reconstrucción tridimensional: Afectación de los procesos transversos izquierdos desde la primera a la cuarta vértebras lumbares (figura 2) y (figura 3).

Tratamiento
Se decidió tratamiento conservador basado en reposo, analgésicos comunes y uso de una órtesis para columna lumbosacra por cuatro semanas.
A la semana se encontraba con ligeras molestias a la movilización activa En estos momentos, a cuatro semanas de evolución, se encuentra con menos dolor y la escoliosis antálgica ha desaparecido.

DISCUSIÓN

Las FPT pueden clasificarse en lesiones aisladas, que en su mayoría se producen por tracción brusca del músculo psoas ilíaco y lesiones combinadas con traumatismos de alta energía. ^{5, 6}
También se describen las fracturas por fatiga o stress, como la reportada por Bali K, et al, 4 en un jugador profesional de cricket.

En el caso que se presentó, quien desencadena el evento es una caída de unos escalones sin mucha altura, por lo que se considera el mecanismo como de baja energía y se explica por el instinto de conservación, al realizar una contractura brusca del psoas major que se inicia a nivel de la cara lateral de los cuerpos vertebrales de la duodécima vértebra torácica y las cuatro vértebras lumbares superiores, así como en sus procesos transversos. Todo lo anterior asociado al tabaquismo y el sedentarismo.

Numerosos estudios hacen referencia a que el MPI es el responsable de la avulsión de los procesos transversos. ^{4, 8, 9} Sin embargo, un estudio de Baker PJ, et al, 10 llega a la conclusión que la capa media de la fascia lumbar crea una inserción potente entre el músculo transverso del abdomen y las vértebras lumbares y provee un mecanismo perfecto para trasmitir la fuerza hacia los procesos transversos. Esas fuerzas contribuyen a la estabilidad segmentaria lumbar y juegan un rol importante en las FPT.

La TAC se considera el estándar de oro para el diagnóstico de estas fracturas, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %, sobre todo cuando se realizan reconstrucciones en tercera dimensión. Las radiografías simples de columna lumbosacra, que son indicadas en el servicio de urgencias sin previa preparación, hacen que pasen desapercibidas estas fracturas. ^{5, 8, 10} Al caso presentado se le realizó una radiografía simple de columna lumbosacra donde se apreció de manera no muy clara una de las FPT, pero fue la TAC simple la que corroboró el diagnóstico y la extensión de la lesión.

Cuando la FPT es de forma aislada con un mecanismo de baja energía, el reposo, el uso de analgésicos y la utilización de fajas u órtesis durante cuatro a seis semanas son suficientes como tratamiento. Todo esto debido a que las FPT no generan inestabilidad espinal y la incapacidad funcional residual es mínima. ^{3, 4, 9}

CONCLUSIONES

Las fracturas de los procesos transversos lumbares son poco frecuentes y en ocasiones indican lesiones graves asociadas, que pudieran pasar desapercibidas. Cuando se generan de forma aislada, el tratamiento conservador con reposo, analgésicos y órtesis, ofrecen buenos resultados funcionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8. Lee Y, Jin Chun T. Diagnostic Accuracy of the Volume Rendering Images of Multi-Detector CT for the Detection of Lumbar Transverse Process Fractures. J Korean Soc Radiol [Internet]. 2012 Jan [citado 14 Oct 2016];66(1):[about 6 p.]. Available from: https://doi.org/10.3348/jksr.2012.66.1.77

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10. Barker PJ, Urquhart DM, Story IH, Fahrer M, Briggs CA. The middle layer of lumbar fascia and attachments to lumbar transverse processes: implications for segmental control and fracture. Eur Spine J [Internet]. 2007 Dec [citado 2016 Oct 14];16(12):[about 6 p.]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4719250/.

Recibido: 1 de diciembre de 2016

Aprobado: 10 de febrero de 2017

MSc. Dr. Erick Héctor Hernández González Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: erickhg76@gmail.com