Especies bacterianas asociadas a infecciones del tracto urinario

Bacterial species associated with urinary tract infections

Msc. Oscar Collado García ^I; Dra. Herlinda Barreto Rodríguez ^II; Msc. Herlinda Rodríguez Torrens ^I; Dr. C. Guillermo Barreto Argilagos ^I; Msc. Orlando Abreu Guirado ^I

I Universidad de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Universidad Médica de Camagüey. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: las infecciones del tracto urinario constituyen una de las causas más frecuentes de enfermedad infecciosa en la práctica médica; a las especies bacterianas habituales se suman otras, poco frecuentes, potenciadas en los ambientes hospitalarios, que dificultan la respuesta del paciente a los tratamientos.
Objetivo: establecer la participación de especies bacterianas en infecciones urinarias diagnosticadas a pacientes atendidos en el Hospital Universitario Provincial Amalia Simoni de la ciudad de Camagüey.
Métodos: se realizó un estudio observacional, transversal, en el laboratorio de Microbiología de esa institución, donde se seleccionó la información concerniente a urocultivos realizados durante siete años (enero de 2008 hasta diciembre de 2014). Sólo se tuvieron en cuenta los que propiciaron aislamientos bacterianos con identificación de la especie o el género; no se consideró ni la edad ni el sexo de los pacientes. Se realizó un análisis de frecuencia para establecer el porcentaje de participación de cada especie.
Resultados: se manifestó la participación 11 géneros a través de 2 510 urocultivos, que respondían a urosepsis monobacterianas, siete de los cuales incluían a 19 especies avaladas como uropatógenas. E. coli prevaleció (53,46 %), seguida de Citrobacter freundii (13,54 %), Pantoea agglomerans (12,86 %), Acinetobacter spp. (4,02 %), Staphylococcus haemolyticus (3,66 %), y otras en menos cuantía entre las que figuran Stenotrophomonas maltophilia y Myroides spp., no reportadas en Cuba en este tipo de infección. Hubo un predominio de bacterias gramnegativas (92,47 %); las únicas especies grampositivas correspondieron a Staphylococcus (7,53 %).
Conclusiones: aunque E. coli predomina en la infección analizada, un gran número de especies gramnegativas se suman al problema. La elevada presentación de P. agglomerans y la presencia de Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia y Myroides spp. podría estar asociada a procesos de selección inducidos por una amplia e intensa antibioterapia hospitalaria, aspecto a tener en cuenta en ulteriores investigaciones.

DeCS: INFECCIONES URINARIAS; ACINETOBACTER; ESCHERICHIA COLI; BACTERIAS GRAMNEGATIVAS; ESTUDIO OBSERVACIONAL.

ABSTRACT

DeCS: URINARY TRACT INFECTIONS; ACINETOBACTER; ESCHERICHIA COLI; GRAM-NEGATIVE BACTERIA; OBSERVATIONAL STUDY.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las causas más frecuentes de enfermedad infecciosa en la práctica médica, un problema de salud que afecta a un promedio de 150 millones de personas anuales e incluye a niños y adultos, solo superadas por las infecciones del tracto respiratorio. ¹ Escherichia coli se asocia al 80 – 85 % de las mismas, seguida de especies de los géneros Staphylococcus, Citrobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus y Enterococcus cuya participación es muy fluctuante. ²

Esta investigación tuvo como objetivo establecer la participación de especies bacterianas en infecciones urinarias diagnosticadas a pacientes atendidos en el Hospital Universitario Provincial Amalia Simoni de la ciudad de Camagüey.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, en el laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Provincial Amalia Simonide la ciudad de Camagüey, que abarcó un período de siete años, entre enero de 2008 hasta diciembre de 2014. Como no hubo contacto directo con los pacientes no es necesario dar cuenta de los criterios éticos.

El universo de estudio estuvo conformado por el total de urocultivos (2 833) realizados a personas atendidas en esta institución (hospitalizados y pacientes externos) con diagnóstico presuntivo de infección urinaria, durante el período de estudio. La información se extrajo del libro de registros de casos del laboratorio de microbiología. No se discriminó la información en función de la edad o sexo de los enfermos.

Criterios de inclusión:
Se consideraron urocultivos positivos aquellos en los que se obtuvieron crecimientos bacterianos puros a partir de muestras de orina tomadas por: la técnica del chorro medio o micción espontánea, cateterismo vesical, o punción vesical y mostraron conteos superiores a 100 000 ufc/mL, 10 000 ufc/mL y 200 ufc/mL, además de posibilitar la determinación de la especie, o al menos el género, del agente etiológico.

Criterios de exclusión:
Los urocultivos negativos o dudosos, así como aquellos en los que hubo crecimiento bacteriano pero con conteos inferiores a los mencionados, o no se identificó el aislado.

RESULTADOS

Durante el período analizado se identificaron 2 510 urocultivos que respondían a urosepsis monobacterianas y permitieron la identificación de 11 géneros, siete de los cuales (Escherichia, Citrobacter, Enterobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella) incluían 19 especies vinculadas en mayor o menor grado a ITU; los restantes (Pantoea, Acinetobacter, Stenotrophomonas yMyroides) constituían hallazgos menos frecuentes y a debate por la comunidad científica.

Prevalecieron las bacterias gramnegativas (92,47 %), encabezadas por Escherichia coli, seguida de Citrobacter freundii y Pantoea agglomerans, a las que cuadruplicó en presentación. Estas tres especies estuvieron presentes en el 79,88 % de los urocultivos. Llama la atención la elevada presencia de Acinetobacter spp. al compararle con especies de los géneros Enterobacter, Proteus y Klebsiella. Por primera vez se reporta en el país la participación de Stenotrophomonas maltophilia y Myroides spp en estudios de ITU. El único género grampositivo confirmado fue Staphylococcus (tabla 1).

DISCUSIÓN

Las bacterias constituyen la principal causa de ITU en humanos, aunque no todas pueden provocar infección a este nivel, para ello deben disponer de genes de virulencia que las provean de los atributos necesarios para establecerse en un entorno discriminativo para buena parte de las mismas, ¹ pese a lo cual cada año nuevas especies se suman a las de los géneros clásicos Escherichia, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella y Staphylococcus, como es el caso de Acinetobacterbaumannii, por citar un ejemplo; ⁵ los resultados obtenidos son una evidencia.

A las especies de Acinetobacter no se les confirió valor diagnóstico hasta que se estudió su papel en hospitales y pudo comprobarse que varias podían provocar infecciones graves y poner en peligro la vida de pacientes inmuncomprometidos. Su amplísima resistencia a los antibióticos, junto a sus aptitudes de supervivencia, las ha convertido en una seria amenaza, en particular para las áreas de cuidados intensivos, incluso en países desarrollados. ⁷ A. baumannii es la segunda bacteria no fermentativa más aislada en muestras humanas y se le ha responsabilizado de ITU complicadas, aunque como género no se le contempla entre los principales responsables de esta enfermedad, ⁸ hay evidencias del incremento en su frecuencia de presentación, 5 inferior a la constatada en esta experiencia.

Algo similar sucede con Stenotrophomonas, una de cuyas especies, S. maltophilia, se describe como microorganismo de baja patogenicidad, cuyo hábitat natural es el acuático. Sin embargo, su elevada resistencia a los antimicrobianos le ha permitido ubicarse como patógeno emergente en pacientes con factores de riesgo. Aunque no figura entre los uropatógenos habituales en las UTI no complicadas, se le ha aislado de pacientes sometidos a intervenciones urológicas. ⁹ En Cuba, aunque considerado como como patógeno nosocomial emergente, con un sostenido aumento en la incidencia de infecciones hospitalarias, ¹⁰ no se le asocia a las ITU.

El género Myroides se descubrió en 1996 e incluye a las especies M. odoratimimus y M. odoratus (en la antigüedad designada como Flavobacteriun odoratus), distribuidas en suelos y ambientes acuáticos. ¹¹ M. odoratimimus se ha notificado en brotes de ITU, y también se ha reportado su presencia en la orina de pacientes que han adquirido la infección luego de prolongadas estancias hospitalarias. ¹² Al igual que sucede con los tres géneros descritos, Myroides se caracteriza por una elevada multirresitencia a los antibióticos. En publicaciones actuales de Chavez-Isla MI, et al, ¹³ y Marrero Escalona JL, et al, ¹⁴ no se reporta la presencia de aislamientos del género en este tipo de estudio.

Una vez concluido el análisis de los hallazgos poco frecuentes, vale señalar que hubo un predominio de las especies bacterianas gramnegativas (92,47 % de los urocultivos), algo ya referido en investigaciones similares. ^{5, 15} Dentro del amplio espectro de especies gramnegativas el predominio de unas u otras varía según el tipo de infección (cistitis, pielonefritis), su severidad (complicada o no complicada), los problemas anatómicos o intervenciones urológicas, a las que se ha sometido al paciente, así como su edad, sexo y estado inmunológico. ⁴

Se trata de un comportamiento que guarda relación con atributos de patogenicidad necesarios para establecerse en estos entornos (adhesión y colonización), subsistir y vencer los mecanismos defensivos del hospedero. Factores presentes en las especies gramnegativas encontradas en la investigación, cuyo paradigma es E. coli. ¹ Lo propio acontece con algunos cocos grampositivos como S. aureus y otras especies del género, de ahí que no es de extrañar su presencia en los resultados obtenidos. ^{4, 16}

E. coli ha devenido en un patógeno capaz de adaptarse a los más diversos nichos. Además de gastroenteritis, puede provocar ITU y septicemias. Las cepas uropatógenas portan factores de virulencia (VFs) que les permiten alcanzar las vías bajas del tracto urinario y provocar cistitis, avanzar hacia los riñones y ocasionar pielonefritis. Provocan el 80 - 85 % de las infecciones urinarias no complicadas y agudas en general. ^{1, 4, 5} Cepas de esta especie, con un espectro de factores de patogenicidad más amplio, resultan hegemónicas en las pielonefritis e infecciones urinarias agudas, relacionadas estas últimas con anomalías del sistema urinario, variante en la que participan también Citrobacter freundii, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Enterococcus e incluso levaduras como Candida albicans. ^{4, 5}

Se ha estimado que los aislamientos de Citrobacter spp. en pacientes adultos con infecciones urinarias, representan porcentajes que oscilan desde un 5 % hasta un 12 %. La elevada resistencia a los antimicrobianos le convierte en un género cuya frecuencia de presentación en los ambientes hospitalarios va en ascenso. ¹⁷ C. freundii, la especie más asociada a ITU, también engrosa la lista de los agentes zoonóticos actuales, merced al amplio espectro de factores de virulencia entre los que descuella su elevada antibiorresistencia. ¹⁸

La elevada presentación de P. agglomerans, Acinetobacter spp, e incluso de Staphylococcus haemolyticus y Pseudomonas aeruginosa, puede estar asociada a casos complicados, así como a la presión selectiva que ejerce una antibioterapia amplia e intensa en la generalidad de los hospitales, ¹⁹ factores no contemplados en el objetivo de esta investigación, pero que podrían justificar la participación de agentes menos frecuentes en las ITU como S. maltophilia y Myroides spp., ²⁰ razones por las que, en ulteriores investigaciones, sería aconsejable analizar el comportamiento de estos agentes frente a los antimicrobianos de elección.

CONCLUSIONES

La E. coli predomina en la infección analizada, un gran número de especies gramnegativas se suman al problema. La elevada presentación de P. agglomerans y la presencia de Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia y Myroides spp. podría estar asociada a procesos de selección inducidos por una amplia e intensa antibioterapia hospitalaria, aspecto a tener en cuenta en ulteriores investigaciones.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su agradecimiento al personal del Departamento de Microbiología del Hospital Provincial Amalia Simoni, muy en especial a la Licenciada Celenis Áreas Aguilar, por su gentileza al facilitar el acceso a la información utilizada, también por sus atinadas sugerencias sin las cuales no hubiera sido posible realizar esta investigación.

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Recibido: 4 de marzo del 2017
Aprobado: 5 de mayo de 2017

Msc. Oscar Collado García. Licenciado en Farmacia. Master en Farmacia Clínica. Profesor Auxiliar. Universidad de Camagüey. Cuba, Camagüey. Email: guillermo.barreto@reduc.edu.cu