Algoritmo de trabajo para el paciente con bruxismo
Working algorithm for the patient with bruxism
Dra. Silvia Maria Díaz Gómez I; Dra. Martha Díaz Miralles II
I Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Hospital Provincial Psiquiátrico Comandante René Vallejo Ortiz. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: el bruxismo es un problema médico a escala global que involucra el apretamiento y rechinamiento de los dientes, considerado una actividad masticatoria parafuncional.
Objetivo: evaluar la utilidad de un algoritmo de trabajo para la atención primaria de pacientes bruxópatas.
Métodos: se realizó una investigación en Sistema y Servicios de Salud en la consulta provincial de Oclusión de la provincia de Camagüey, de septiembre de 2015 a febrero de 2016. El universo de estudio lo formaron 425 pacientes y la muestra quedó constituida por 283 personas. La investigación se estructuró en cuatro momentos.
Resultados: los desgaste dentarios representaron el 100 % de la muestra y en segundo lugar las interferencia dentarias y sobrecargas en el 99,29 % del total de examinados. Se observó predominio de una recuperación estética en el 100 % y libertad de los movimientos mandibulares en el 99,29 % de los pacientes. Consideraron útil el tratamiento 98,59 % de los encuestados y la principal razón expuesta por el 100 % de ellos fue la mejora estética.
Conclusiones: los desgastes dentarios prevalecieron en la totalidad de los pacientes examinados, seguidos por la presencia de interferencias y sobrecargas. La mayoría de los pacientes mostraron funcionabilidad del sistema estomatognático una vez terminado el período de seguimiento con una evolución favorable en incremento. Casi todos los pacientes consideraron útil el tratamiento lo que superó las expectativas de los investigadores.
DeCS: BRUXISMO/diagnóstico; OCLUSIÓN DENTAL; ALGORITMOS; INVESTIGACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD; ADULTO.
ABSTRACT
]]> Background: bruxism is a medical problem worldwide that involves the clenching and grinding of the teeth, considered a parafunctional masticatory activity.DeCS: BRUXISM/diagnosis; DENTAL OCCLUSION; ALGORITHMS; RESEARCH IN HEALTH SERVICES; ADULT.
INTRODUCCIÓN
La Estomatología se ha dedicado a estudiar sobremanera la caries dental y la enfermedad periodontal y el bruxismo, enfermedades reconocidas hasta nuestros días como las de más alta incidencia y prevalencia en el complejo estomatognático, 1 por lo que constituyen un problema de salud en la población cubana.
]]> El bruxismo se define como el hábito de apretar o rechinar los dientes, diurno o nocturno, con distintos grados de intensidad y persistencia en el tiempo, sobre todo inconsciente y fuera de los movimientos funcionales. Desde el punto de vista etiopatogénico se puede clasificar como primario/idiopático y de tipo secundario/ iatrogénico. 2Más del 30 % de la población bruxa en todo momento, el 100 % puede hacerlo en algún instante de su vida, del 6 al 20 % están conscientes de padecer bruxismo, puede presentarse en niños apenas brotan sus dientes y en adultos después de haberlos perdido todos. 3,4 Disímiles controversias ha ocasionado este tema en la profesión. 5 En las Guías Prácticas de Estomatología 6 la atención de la disfunción de la oclusión dentaria se aborda desde diversos niveles en la atención estomatológica.
En el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral 7 se plantea que precisa la integración de diferentes disciplinas estomatológicas e incluso médicas en atención terciaria para analizar los síntomas y signos clínicos. Si bien es cierto que existe una estructura asistencial concebida para encausar al paciente con alteraciones de la oclusión dentaria, no es suficiente para lograr el diagnóstico precoz, eliminar las mutilaciones dentarias recurrentes y rehabilitarlo de manera funcional y estética. En los servicios estomatológicos de atención secundaria y terciaria se reciben con asiduidad pacientes con síntomas y signos avanzados de bruxismo y disfunción de la articulación temporomandibular y en oportunidades con las estructuras dentarias en extremo dañadas.
Dentro de los aspectos a evaluar en un servicio estomatológico se incluye el aprovechamiento de las potencialidades de los especialistas en Estomatología General Integral. 7 Por lo que la Comisión Nacional de Carreras dispuso en el nuevo plan de estudio de la carrera de Estomatología denominado plan de estudio D, 8 en vigencia desde el año 2011, que en la asignatura de Operatoria Dental se incluyan los temas introductorios a la oclusión y que esta aparezca en tercer año como curso propio, pero no existe una guía de trabajo para la atención del paciente bruxópata que permita brindar un tratamiento integral al paciente y por tanto mejorar su calidad de vida.
Razón por lo que se impone una secuencia de instrucciones o algoritmo 9; por tanto el objetivo de esta investigación es evaluar su utilidad para pacientes con bruxismo en la consulta provincial de oclusión de Camagüey.
MÉTODOS
Se realizó una investigación en Sistema y Servicios de Salud, de septiembre de 2015 a febrero de 2016 en la clínica estomatológica provincial docente Ismael Clark Mascaró. El universo de estudio quedó constituido por 425 pacientes, de ellos conformaron la muestra las 283 personas que cumplieron los requisitos de inclusión: mayores de 18 años de edad con fórmula dentaria íntegra o desdentamiento parcial clase III de Kennedy con brecha menor de 20 mm sin afecciones periodontales activas, motivados a participar en la investigación y pertenecientes al municipio cabecera de la provincia.
La investigación contó de cuatro momentos: coordinación; diseño del algoritmo de trabajo para el paciente bruxópata; aplicación clínica; evaluación.
Coordinación: se desarrolló comunicación del tema en estudio a la dirección docente y al consejo científico de la institución de salud. A los pacientes incluidos en el estudio se les brindó información detallada y solicitud de consentimiento informado; se procedió, además, a la selección territorial de los especialistas expertos para la obtención del algoritmo de trabajo.
]]> Diseño del algoritmo de trabajo: en un primer momento se designó un facilitador y un registrador para ser la memoria del grupo, papel desempeñado por los investigadores. Se realizaron cuatro encuentros en busca de consenso entre los expertos. 7 Primero se expuso el tema de investigación a los 30 especialistas seleccionados y se brindó 15 minutos de reflexión. Las variables coincidentes se llevaron al debate y se resumieron para establecer la propuesta inicial sin orden de proceder, la que fue sometida a una segunda ronda para definir su orden de consecutividad, se introdujeron modificaciones o nuevos elementos para los expertos.La propuesta reelaborada se llevó, una vez más, al debate para obtener votos por cada uno de los pasos propuestos, donde serían seleccionadas las acciones con más del 75 por ciento de aceptación. La idea final reelaborada fue expuesta en una cuarta ronda con el fin de obtener la aprobación de la misma, según los resultados del voto anónimo, donde más del 80 por ciento de los especialistas tenían que dar su consentimiento para la aplicación del algoritmo diseñado.
Aplicación clínica: se efectuó en un sillón dental, con foco único de luz artificial, instrumental y recursos necesarios, la aplicación de los procedimientos pertinentes dentro de las buenas prácticas estomatológicas contemplados en el algoritmo de trabajo para el paciente bruxópata, luego de la realización del examen clínico y detección de las alteraciones presentes en el sistema estomatognático de cada paciente.
Evaluación: se procedió a la evolución clínica de los cinco aspectos indispensables para determinar la funcionabilidad del sistema estomatognático (ausencia de dolor muscular o de las estructuras dentarias, eficacia masticatoria en pacientes con o sin desdentamiento, recuperación estética, libertad de los movimientos mandibulares, ganancia de estabilidad en la posición de máxima intercuspidación) a los 15, 45, 60 y 90 días de recibir los pacientes el algoritmo de trabajo.
En la última evolución se aplicó encuesta abierta y personal a cada paciente en busca de opiniones. Se entregó un documento con una sola interrogante: ¿Considera útil el procedimiento que se ha empleado en usted, por qué? Se consideró: útil cuando el 70 por ciento de los pacientes abogan de forma favorable por el algoritmo y al examen clínico muestran funcionabilidad del sistema estomatognático y no útil cuando uno de estos dos aspectos no se cumple.
Procedimiento: los datos se tomaron de las encuestas individuales y de la información recogida durante el examen funcional de la oclusión. Se procesaron por métodos computarizados y el programa estadístico SPSS 11.5. Se utilizó el método teórico de análisis y síntesis de la información, el empírico como la revisión documental y se confeccionó una base de datos con las variables a estudiar, así como métodos de la estadística descriptiva para organizar la información en tablas. Se trabajó con una confiabilidad del 99 %.
Las variables estudiadas fueron: alteraciones del sistema estomatognático durante el examen clínico, evaluación del algoritmo de trabajo según la funcionabilidad del sistema estomatognático y opinión de los pacientes, razones que justifican la utilidad del algoritmo de trabajo por los pacientes. Se respetaron todos los aspectos inherentes a la ética.
RESULTADOS
Las alteraciones del sistema estomatognático más frecuentes durante el examen clínico fueron: los desgastes dentarios en el 100 % de la muestra y en segundo lugar las interferencias dentarias y las sobrecargas en el 99,29 % del total de pacientes (tabla 1).
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En la evolución de los pacientes examinados a los 90 días después de concluidos los procedimientos que dicta el algoritmo de tratamiento, se observa predominio de una recuperación estética en el 100 % y libertad de los movimientos mandibulares en el 99,29 % de los pacientes (tabla 2).
Del total de pacientes encuestados el 98,59 % consideraron útil el tratamiento. Solo el 1,43 % se manifestó inconforme (tabla 3).
Dentro de las principales razones expuestas por los pacientes en las encuestas realizadas, resalta la mejora estética en el 100 %, la disminución del cansancio y el dolor en el 99,29 % y 98,94 % y la durabilidad de las restauraciones en el 98,59 % (tabla 4).
DISCUSIÓN
Alcolea Rodríguez JR, et al, 5 destacan en las estructuras dentarias del bruxópata, patrones no funcionales de desgaste oclusal. Cardentey García J, et al, 10 expresan que al ser exagerado el desgaste dentario en áreas funcionales y moderadas en áreas no funcionales causa ensanchamiento de las superficies oclusales y la reducción de la dimensión vertical oclusiva. Alcolea Rodríguez JR, et al, 5 refieren además como significativo, los cambios en la fisionomía de la cara, la acentuación de las arrugas faciales, cefaleas crónicas, algias faciales, indentaciones en la lengua, erosiones y ulceraciones en la mucosa, dolores cervicales y trastornos del sueño.
La evaluación clínica temprana de este paciente con el empleo de fichas o historia clínica exploratorias 11 ocupa sin lugar a dudas el primer paso dentro de los procederes estomatológicos de la Estomatología General Integral como anfitriona de los exámenes funcionales de la oclusión. ]]> Al realizarse la exploración clínica de los pacientes, los desgastes dentarios prevalecieron como huellas del bruxismo y con ellos también, las sobrecargas e interferencias dentarias.
Hay una consecuencia de cada uno de estos aspectos con relación a los otros, Montero Parrilla JM 12 asegura que la existencia de una variable la hace vínculo de otras variables que le anteceden o que se incorporan como parte del desequilibrio del sistema estomatognático. De allí que las sobrecargas dentales puedan traer como consecuencia alteraciones dentarias y alteraciones en estructuras periodontales.
La evolución clínica de los pacientes después del tratamiento integrador que propone el algoritmo de trabajo, fue favorable desde los primeros 15 días, sin dejar de mencionar que todos los individuos no reaccionan con la misma uniformidad de tiempo ante los aspectos a evaluar, pues se impone la capacidad adaptativa del hombre con sus individualidades y la respuesta orgánica. 13
Esqueda AE, et al, 14 plantean que el bruxismo ha sido estudiado por más de 50 años, tiempo durante el cual ha existido controversia respecto a su manejo y tratamiento. Proponen un algoritmo para el tratamiento interdisciplinario del paciente bruxópata sin discrepancias con esta investigación; de forma muy general estructuran las diferentes acciones a acometer para reducir las crisis parafuncionales, pero consideran el bruxismo despierto y el bruxismo del sueño, a través de estudios que individualizan de forma acertada a cada paciente.
Exponen Castañeda Deroncelé M, et al, 15 que se centra, por lo general, el tratamiento del paciente bruxópata en el uso de dispositivos oclusales con el objetivo de reducir la hiperactividad muscular, restablecer la dimensión vertical oclusal, disminuir la presión intraarticular y proteger los dientes del desgaste producto de la atrición. Almeida Alfaya T, et al, 16 proponen una secuencia de acciones por momentos y disciplinas que, en esencia, coinciden con la investigación, pero se desarrollan de forma no didáctica.
El aporte del algoritmo de tratamiento que constituye esta investigación está en concebir de forma didáctica, lógica y explícita una secuencia de acciones para cada afección del sistema estomatognático y de otras alteraciones de carácter general.
En la medida que avanza el período de evolución los indicadores se modifican de manera favorable y no existen cambios entre los 60 y 90 días de evolución, aun cuando hay ínfimo número de pacientes que no evolucionan así. Esta investigación responde al reclamo de un espacio personalizado para el tratamiento combinado, interactivo, continuo, educativo y terapéutico de pacientes con el bruxismo como elemento común. A favor de que la atención sea individualizada, pero más abarcadora que la que se ha propuesto para el paciente bruxópata. Espacio que existe para otros problemas de salud de carácter estomatológico 17 y para el paciente diabético. 18
Considerar útil un proyecto de tratamiento integral responde a intereses comunitario. El impacto social que genera la propuesta está presente desde que se hacen evidentes los primeros cambios al inicio de los procedimientos estomatológicos, aun cuando la entrevista y la interrogante se formulen una vez concluida la aplicación de las buenas prácticas estomatológicas. El éxito se sustenta en la conjugación de funcionabilidad del sistema estomatognático y expectativas cumplidas en el paciente.
La estética es una variable indispensable para el paciente por lo que los criterios de Hernández Núñez Y, et al, 19 Pontons Melo JC, et al, 20 y Degiovanangelo L, et al, 21 son importantes. Hablan de la durabilidad de las restauraciones, con carillas o resina. Amplían las estrategias que necesitan individualizarse en cada paciente.
Contribuyen con argumentos científicos a esta investigación que no sobrecarga al estomatólogo, sino que lo hace integral y lo prestigia. El paciente luego de recibir el algoritmo de tratamiento regresa menos con obturaciones caídas y también disminuye el desinterés o el desequilibrio emocional pues el estrés es una reacción fisiológica del organismo en el que entran en juego diversos mecanismos de defensa para afrontar una situación y es elemento causal que no puede obviarse al rehabilitar de forma integral este tipo de paciente. 22
]]> Por otra parte, el contexto histórico actual aboga por centralizar el tratamiento médico en pro de disminuir citas a quienes desarrollan roles sociales y justificar solo las interconsultas imprescindibles, sin intento alguno de limitar el desarrollo de las intervenciones comunitarias, 23 argumento que responde al reclamo de un espacio individualizado para la atención clínica del bruxópata que haga factible el tránsito de este por un algoritmo de trabajo integral donde se restauren las estructuras dentarias remanentes y se proponga y realice la rehabilitación que requiere el hombre como ente biopsicosocial.
CONCLUSIONES
Los desgastes dentarios prevalecieron en la totalidad de los pacientes examinados. La mayoría de ellos presentaron funcionabilidad del sistema estomatognático, una vez terminado el período de seguimiento, con una evolución favorable en incremento. Casi todos los encuestados consideraron útil el tratamiento y las principales razones expuestas fueron la mejoría estética, la disminución del cansancio, el dolor y durabilidad de las restauraciones.
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Recibido: 17 de enero de 2017
Aprobado: 11 de mayo de 2017
Dra. Silvia Maria Díaz Gómez. Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Máster en Urgencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: msilvia.cmw@infomed.sld.cu
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