Resultados de la biopsia hepática en el diagnóstico del hígado graso no alcohólico
Results of liver biopsy in the diagnosis of non-alcoholic fatty liver
Dra. Johenis Creagh García; Dr. Boris Suárez Sori; Dra. Mayelin Hernández Rodríguez; Lic. Tania Martínez Paradela
Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Fundamento: la enfermedad hepática no alcohólica consiste es un padecimiento con un amplio espectro clínico-patológico que incluye la esteatosis simple y la esteatohepatitis no alcohólica; esta es cada vez más reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Objetivo: describir el resultado de la biopsia hepática en el diagnóstico del hígado graso no alcohólico.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal realizado de septiembre 2014 hasta junio 2016, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Se utilizó el programa SPSS para el procesamiento de los datos esadísticos. Los resultados se presentaron en tablas y se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.
Resultados: la mayor parte de los pacientes tenían edad de 60 y más años. El número de pacientes fue en incremento con relación a la edad. En cuanto al sexo hubo diferencias entre ambos, predominaron las mujeres sobre los hombres. Casi la totalidad de los pacientes estaban asintomáticos y de aquellos con síntomas, el dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia resultaron los más frecuentes. En la mayor parte de los pacientes se encontró hígado graso no alcohólico grado II seguida del grado I. Solo 35 pacientes presentaron grado III.
Conclusiones: las enfermedades asociadas más frecuentes resultaron la diabetes mellitus, obesidad y el sobrepeso. El hígado graso no alcohólico Grado II fue el más frecuente y el diagnóstico de esteatosis hepática se realizó en casi la totalidad de los enfermos.
DeCS: HÍGADO GRASO/diagnóstico; ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO; BIOPSIA; ANCIANO; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.
ABSTRACT
Background: nonalcoholic liver disease is an entity that has a broad clinical-pathological spectrum including simple steatosis and non-alcoholic steatohepatitis. This is increasingly recognized as an important cause of morbidity and mortality. ]]>
Objective: to describe the results of liver biopsy in the diagnosis of non-alcoholic fatty liver.
Methods: a descriptive cross-sectional study was carried out from September 2014 to June 2016 at Manuel Ascunce Domenech Hospital. SPSS program was used to process statistical data. The results were presented in tables and relative and absolute frequencies were used.
Results: most patients were 60 of age and over. The number of patients increased progressively in relation to age. As for sex, there were differences between the two, with women predominating over men. Almost all patients were asymptomatic, and those with symptoms, pain in the right hypochondrium and hepatomegaly were the most frequent. In the majority of patients, grade II non-alcoholic fatty liver followed by grade I was found. Only 35 patients presented grade III.
Conclusions: the most frequent associated diseases were diabetes mellitus, obesity and overweight. Non-alcoholic fatty liver Grade II was the most frequent and the diagnosis of hepatic steatosis was made in almost all the patients.
DeCS: FATTY LIVER/diagnosis; NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE; BIOPSY; AGED; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática no alcohólica consiste en la acumulación de grasa en los hepatocitos superior a 5 % del peso total del hígado. Es un padecimiento con un amplio espectro clínico-patológico que incluye la esteatosis simple y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA); esta es cada vez más reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad. 1,2
La prevalencia mundial presenta una gran variabilidad con cifras que van desde 2,8 – 88 %, lo que depende de la población estudiada. Estos datos han aumentado de forma proporcional con las tasas de obesidad, sedentarismo y dietas altas en calorías. Se ha encontrado mayor predisposición en pacientes entre la cuarta y sexta década de la vida.3
]]> Los hallazgos clínicos y de laboratorio iniciales suelen ser inespecíficos, el diagnóstico se da por imágenes de manera incidental, sobre todo por ecografía. 4El mejor método para la identificación y clasificación del hígado graso es el histológico, el cual diferencia entre formas tempranas y tardías; sin embargo, para un adecuado diagnóstico se requiere la exclusión de otros trastornos, en particular de hepatitis viral, la ingesta significativa de alcohol y la exposición a medicamentos hepatotóxicos en potencia. 5,6
La biopsia hepática, es la norma de oro actual para el diagnóstico de EHNA y estadiación, aunque es un método muy invasivo y que no puede utilizarse en los estudios población-basado. Sin embargo, se han informado excelentes resultados de la biopsia hepática en donantes de trasplante de hígado que se considera saludables. 7,8
Los estudios de imágenes permiten demostrar las manifestaciones características de esteatosis hepática, pero el diagnóstico final de esteatosis hepática o EHNA requiere, en la mayoría de las ocasiones, de biopsia hepática. 9,10
La alta frecuencia con se identifican más pacientes con cirrosis criptogénica, ha convertido al hígado graso no alcohólico en un problema científico a nivel nacional e internacional, donde aún las tendencias de incidencia y prevalencia no son exactas, 11,12 al ser, además escasos los artículos que lo relacionan con otros grupos de edad 13 o con otras enfermedades, 14 que sobre el tema se encuentran en la región.
Por lo que se decide describir el resultado de la biopsia hepática en el diagnóstico del hígado graso no alcohólico.
MÉTODOS
La presente investigación constituyó un estudio descriptivo transversal realizado de septiembre 2014 hasta junio 2016, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.
El universo estuvo compuesto por 182 pacientes con sospecha de EHNA atendidos en la mencionada institución asistencial y docente, que cumplieron con los criterios de inclusión.
]]> Criterios de inclusión- Pacientes que accedieron a participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado.
- Pacientes con sospecha de hígado graso no alcohólico.
- Pacientes con edad igual o superior a los 18 años.
Los datos, provenientes de las boletas de biopsia, fueron recogidos en un formulario confeccionado a propósito de la investigación y basado en la información teórica revisada. Este formulario, con características computarizables, fue revisado y aprobado por el consenso científico del colectivo docente del Servicio de Anatomía Patológica.
Se confeccionó una base de datos al utilizar el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) que permitió el procesamiento de los mismos mediante técnicas de estadística descriptiva.
Para exponer los resultados se usaron tablas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.
RESULTADOS
La mayor parte de los pacientes tenían edad de 60 y más años (33,5 %). Solo tres pacientes se encontraron entre los 20 y 29 años (1,6 %). El número de pacientes se incrementó de forma progresiva en relación a la edad. En cuanto al sexo hubo diferencias entre ambos con predominio de las mujeres (56,6 %) sobre los hombres (43,4 %).
]]> Entre las enfermedades asociadas, la diabetes mellitus estuvo presente en más de la mitad de los pacientes estudiados (64,8 %) al igual que el sobrepeso y obesidad (59,9 %) (tabla 1).
Casi la totalidad de los pacientes estaban asintomáticos (86,3 %), y de aquellos con síntomas, el dolor en hipocondrio derecho (6 %) y hepatomegalia (3,3 %) resultaron los más frecuentes.
En la mayor parte de los pacientes se encontró hígado graso no alcohólico grado II (53,3 %) seguida del grado I (27,5 %). Solo 35 pacientes presentaron grado III (19,2 %) (tabla 2).
Se encontró esteatosis en casi la totalidad de los pacientes (95,1 %), solo nueve pacientes no la presentaron (tabla 3).
]]> DISCUSIÓN
La sospecha de hígado graso no alcohólico mostró relación directa con el aumento de la edad en los pacientes estudiados, lo cual coincide con Koroglu E, et al, 3 y Golabi P, et al,15 que refieren que a partir de los 40 años comienzan a producirse trastornos metabólicos a consecuencia de malos estilos de vida que se han demostrado en relación con la aparición de la enfermedad.
Pérez Lorenzo, M et al, 16 reportan en su investigación que la mayor parte de los pacientes eran varones mayores de 40 años. Sin embargo, los datos obtenidos en la presente investigación coinciden con Vanegas R, CM, et al, 17 en su caracterización de pacientes con hígado graso no alcohólico en un hospital de alta complejidad en Colombia donde incluyeron 294 pacientes, de los cuales 58,5 % pertenecían al género femenino. Herrera González A, 18 plantea que el sexo femenino constituye un factor de riesgo del hígado graso no alcohólico.
Aunque el estudio multiétnico realizado por Goffredo M, et al, 19 encuentra diferencias en cuanto a la incidencia del hígado graso no alcohólico dependiente de los grupos establecidos, estos autores consideran que más que el efecto genético, la causa está en los estilos de vida diferentes de las personas estudiadas. Esta situación no ocurre en Cuba, donde la población es en cierto grado homogénea tanto en su composición genética debido al mestizaje, como en la regularidad de sus hábitos alimentarios y estilos de vida. 20,21
La presencia de enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, obesidad y sobrepeso no son extrañas en el hígado graso no alcohólico. Cotrim HP, et al, 22 reportan que además de la obesidad, la enfermedad hepática grasa no alcohólica también está asociada con el síndrome metabólico cuyos factores de riesgo incluyen resistencia a la insulina, diabetes, aumento del perímetro abdominal y dislipidemia.
Piñeiro Lamas, R et al, 23 reportan que el HGNA se ha incrementado en la actualidad por el aumento de la obesidad y la diabetes tipo 2, lo que provoca aumento en la morbilidad y mortalidad relacionada con el hígado. Puede ser debida a numerosas causas, pero la inmensa mayoría, ocurre en obesos o se presenta con los otros componentes del síndrome metabólico: hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, etc.
Los pacientes que sufren de hígado graso en su mayoría cursan asintomáticos. En algunas ocasiones pueden asociar leve dolor en el cuadrante superior derecho, así como fatiga u otros síntomas inespecíficos. La obesidad es la anomalía al examen físico más común en estos pacientes, asimismo en algunos casos se puede documentar hepatomegalia, no obstante este suele ser un hallazgo ultrasonográfico en la mayoría de estudios. 24
Díaz Fonden J, et al, 21 señalan que la mayoría de los integrantes de la casuística refirió dolor en el hipocondrio derecho, seguido de los que se encontraban asintomáticos. Algunas personas asisten a consulta por malestar o sensación de peso en el hipocondrio derecho, que puede estar inducido por la distensión de la cápsula de Glisson debido al exceso de grasa en el hígado. La presencia de ictericia o signos de hepatopatía crónica, tales como ascitis, várices esofágicas o encefalopatía hepática, se ven con poca frecuencia e indican enfermedad severa.
En el estudio histológico predominaron los pacientes con esteatosis más inflamación (grado II). La esteatosis o cambio graso está presente hasta en el 90-100% de los casos. En su predominio es macrovesicular o una combinación de vacuola pequeña y grande (micro y macrovesicular), localizada sobre todo en la zona tres. Un límite de más del 5 % es usado como punto de corte para definir una esteatosis significante; grados menores se consideran dentro de los límites de la normalidad histológica. La esteatosis sola no es un patrón específico y puede tener algún grado leve de inflamación.25,26
En estudio realizado por Díaz Fondén J 21, se encuentra concordancia entre los hallazgos laparoscópicos e histológicos en relación al hígado graso no alcohólico. Estos autores reportan que, de los 13 pacientes cuyas imágenes microscópicas revelaban infiltración ligera de grasa, nueve presentaron coincidencia laparoscópica (64,2 %). Se dio el diagnóstico histológico de moderado en 13 pacientes, de los cuales, 10 coincidieron en este grado a través de visualización directa del órgano, para 76,9 %. De un total de ocho afectados (62,5 %) que según la histología presentaron la hepatopatía en la categoría de grave, dos (25,0 %) concordaron con estos resultados en el examen laparoscópico.
]]> Pérez Lorenzo, M et al, 20 correlacionan los hallazgos histológicos en pacientes con hígado graso no alcohólico con la edad y observan que el 76 % de estos, eran > 45 años. En este sentido cabe señalar que el 52 % de los sujetos que se encontraban en este grupo de edad mostraron las formas evolutivas histológicas más severas (tipo III, IV), en tanto el 24 % pertenece al tipo I, II de daño histológico, resultados que parecen corresponder con otras series revisadas.7,8 De hecho, la edad (> 45 años) se ha identificado como un factor predictivo de fibrosis, lo cual, es probable, refleja el tiempo de esteatosis y por tanto, la susceptibilidad a un segundo impacto responsable de los cambios histológicos irreversibles involucrados en la patogenia de la enfermedad.La realización de la biopsia hepática cuando se sospecha alguna de las formas del espectro de HGNA es aún materia de controversia. Por un lado, se argumenta que es un procedimiento invasivo, con riesgos potenciales y costosos, aparte de no ofrecer terapia específica de confirmarse HGNA simple o EHNA. Sin embargo, permite establecer el diagnóstico preciso y el pronóstico según el grado histológico. 5
La enfermedad de hígado graso no alcohólico es, en la actualidad, un padecimiento silente en estrecha relación a la obesidad, diabetes y síndrome metabólico. Está asociada a un incremento en la mortalidad por causas cardiovasculares y tiene el potencial de progresar a cirrosis y hepatocarcinoma, lo que la convierte en un importante problema de salud pública. 27
CONCLUSIONES
Predominaron las mujeres mestizas, con 60 y más años. Las enfermedades asociadas más frecuentes resultaron la diabetes mellitus, obesidad y el sobrepeso. La mayor parte de los pacientes se encontraban asintomáticos. El hígado graso no alcohólico grado II fue el más frecuente y el diagnóstico de esteatosis hepática se realizó en casi la totalidad de los enfermos.
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Recibido: 11 de abril de 2017
Aprobado: 6 de junio de 2017
]]> Dra. Johenis Creagh García. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: boris.cmw@infomed.sld.cu ]]>
