Policlínico “Ramón López Peña”
Rolando Bonal Ruiz 1 y Xiomara Cascaret Soto 2
En el 2002,
ello,se valoran aspectos relacionados con las frases educación al paciente crónico,educación de automanejo y apoyo al automane jo, también intercambiables.
Descriptores:AUTOCUIDADO;AUTOCUIDADO/métodos;ENFERMEDAD CRÓNICA;ENFERMEDAD CRÓNICA/rehabilitación;
EDUCACIÓN DEL PACIENTE COMO ASUNTO
Límites: HUMANO
In 2002, the World Health Organization recognized that the self-management was the cornerstone in the medical care of patients with chronic diseases. However, this concept has been polemic, even in the same countries where it was created, because it is mistaken for and translated as self-care, self-control, self-management, self-treatment or self-help. Moreover, aspects related to terms such as education to the chronic patient, self-management education and support for the self-management, also interchangeable, are also valued.
]]> Subject heading:SELF CARE;SELF CARE/methods;CHRONIC DISEASE;CHRONIC DISEASE/rehabilitation;PATIENT EDUCATION AS TOPICLimits: HUMAN
Recibido: 25 de mayo del 2008
Aprobado: 26 de junio del 2008
Las enfermedades crónicas no transmisibles, constituyen uno de los primeros motivos de consulta, atención de urgencias y primeras causas de muerte en Cuba. 1 - 4 Ya no se consideran solo un problema de salud en las naciones del primer mundo, puesto que se están extendiendo a los llamados países en vías de desarrollo, particularmente a América Latina, donde han sido consideradas como una epidemia a tener muy en cuenta. 5, 6
Al respecto,
En este párrafo se subrayan las palabras “manejo” (management) y “automanejo” (self-management), pues son muy controvertidas en la traducción del lenguaje médico proveniente del idioma inglés (el prefijo self está claro que en la mayoría de los casos significa auto)
Alpízar, 12 un lingüista cubano, reconoce que esta es una de las palabras más problemáticas en la traducción del lenguaje médico en inglés al español, por su amplia variedad de acepciones (manejo, gobierno, gerencia, gestión, negociación, proceder, conducta, uso, empleo, prudencia, destreza, dirección, tratamiento, organización, atención, conducción de un aparato o máquina, administración industrial, gobierno de empresa, dirección industrial, administración). No obstante, tanto el propio Alpízar 13 como otro reconocido autor, el español Navarro, 14 este último en su Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina, plantean que el término “management” adquiere su significado preciso según el contexto donde aparece.
En este artículo se ha perseguido reflexionar sobre el significado de la palabra self-management , sus traducciones y diferentes usos en el escenario de la educación al paciente con enfermedades crónicas, así como relacionarlo con otros conceptos también sustituibles.
Acercamiento al análisis y la interpretación del término
]]> En este caso, los citados autores prefieren utilizar el vocablo automanejo como traducción de self-management y no otros que serán analizados más adelante, puesto que a diferencia de lo expresado por Alpízar, 12 desde el punto de vista ético resulta inadmisible escuchar a médicos(as) decir que manejarán a un paciente, lo cual da la impresión de que lo están “mangoneando” o manipulando, cuando este tiene generalmente autonomía propia para decidir y ser activo.Ahora bien, el término self-management sí puede traducirse como automanejo, tomando en cuenta que es el propio paciente –- orientado y supervisado por los proveedores de la salud -- quien vela directamente por la evolución de su enfermedad y tiene un mayor “control” sobre ella.
Se entrecomilla “control” porque es una palabra que también ha sido traducida de la inglesa self-management, 15-18 y en este contexto no se considera apropiada, pues aunque el paciente pudiera “controlar su enfermedad”, el término se orienta más hacia el dominio de algo; a los efectos, Navarro 14 traduce self-control como autodominio, mientras que en la enciclopedia wikipedia en inglés 16 se define self-control como la “habilidad de una persona para ejercer su voluntad por encima de las inhibiciones de su cuerpo o del mismo”, de modo que alude más a un control emocional (un ejemplo claro es el autocontrol o autodominio de la impulsividad) que a otros aspectos implicados en las tareas del automanejo como tal.
Es interesante encontrar traducciones de self-management como “autotratamiento”, pues ello indica que el paciente es capaz de tratarse él mismo e incluso de automedicarse, sin la intervención de un facultativo. 17,18
De hecho, en el propio idioma inglés suele confundirse automanejo con autotratamiento, acerca de lo cual alertan los australianos Maëhler y Ussia. 19 Un ejemplo reciente sobre lo anterior, además de otras irregularidades en la traducción, pueden leerse en el borrador del texto del informe de la secretaría, del documento de la OMS: “Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: aplicación de la estrategia mundial”, presentado en la 61ª Asamblea Mundial de la Salud el 18 de abril de 2008, donde al traducir el contenido del inglés al español se escribió lo siguiente:
SIXTY-FIRST WORLD HEALTH ASSEMBLY A61/8 .Provisional agenda item 11.5 18 April 2008
Prevention and control of non communicable diseases: implementation of the global strategy. Report by the Secretariat. Disponible en: http://www.who.int/nmh/NCD%20Action%20Plan%20Resolution.pdf
Reorientation and strengthening of health systems
(e) Take action to help people with non communicable diseases to manage 1 their own
]]> conditions better, and provide education 4, incentives and tools for self-management 2 and care 3 . pág. 10(d) Assess existing models for self-examination5 and self-care6 , and design improved
affordable versions where necessary, with a special focus on populations with low health
awareness and/or literacy. Pág. 11
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61ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A61/8. Punto 11.5 del orden del día provisional 18 de abril de 2008
Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: aplicación de la estrategia mundial. Informe de
Reorientación y fortalecimiento de los sistemas de salud
e) Adoptar medidas para ayudar a las personas con enfermedades no transmisibles a tratar 1 mejor sus propias afecciones y proporcionar información 4, incentivos e instrumentos para el autotratamiento 2 y la autoatención. 3 Pág. 10
d) Evaluar los modelos existentes de autoexamen 5 y autoasistencia 6 y, en caso necesario, elaborar versiones mejoradas asequibles, orientadas particularmente a las poblaciones poco sensibilizadas en cuestiones de salud y/o con bajos niveles de alfabetización. Pág. 11
]]> Nota: El subrayado y el número en superíndice son obra de los autores de este artículo.Aquí sería mejor comprendido usar el término “manejar” 1 y no el de “tratar”, 1 como aparece en la traducción original, pues la persona no se trata a sí misma, al no ser facultativa, de manera que al expresar: “tomar acciones para ayudar a las personas con enfermedades crónicas a manejar sus propias condiciones”, como realmente dice en inglés, transmite mejor el mensaje de lo que se quiere. Fíjese que se intercambia claramente automanejo (self-management) por autotratamiento 2 y se escribe autoatención 3 como traducción de autocuidado; pero en el original no se incluye self-care, (autocuidado), sino simplemente care, 3 de donde se infiere que quizás el traductor o la traductora quiso convertir el management de self-management en “atención”, que es una de los significados recomendados por Navarro 14 para su traducción y limitarlo finalmente a la voz autoatención, 3 pues tampoco es lo mismo interpretar información como educación. 4
Informar se queda en el plano superficial, cognoscitivo, unilateral, sin permitir la interacción del paciente (que es lo que habitualmente se hace), mientras que educar contempla un plano afectivo y un aprendizaje, basado en la retroalimentación entre emisario y receptor, de forma que sobre la base del significado de la traducción, este plan de acción aportaría poco en ese sentido; más aún, favorece la confusión, pues cabría preguntarse: ¿Qué es autotratamiento? ¿Qué significa autoatención?
Es curioso que en el mismo documento, pero en la siguiente página de lo señalado antes, se traduzca self-care como autoasistencia 6 y no como autocuidado, que es una palabra más divulgada y conocida. Entonces se presume que los modelos de autoexamen 5 y autoasistencia 6 se refieran a los del automanejo (self-management), 20 - 22 por cuanto son esquemas actuales de educación al paciente con enfermedades crónicas, aunque no mencione el término “automanejo”. Recuerde que el vocablo se utiliza indistintamente como autocuidado (self-care) en el idioma inglés; sin embargo, existen también patrones de autocuidado, más afines con la enfermería. 23
Según la wikienciclopedia en idioma inglés: 26 “la autoayuda (self-help) o automejoramiento (self-improvement), se refiere al mejoramiento autoguiado, económica, intelectual, o emocional, frecuentemente con una base psicológica o espiritual sustancial. La base de la autoayuda es a menudo la auto-confianza, información públicamente disponible (sobre todo en los populares libros de autoayuda), o grupos de apoyo en donde las personas en situaciones similares se unen”. Sin duda alguna, esto es un resultado de la educación de automanejo, sobre todo grupal, que es apenas un aspecto de los beneficios de este tipo de educación, por lo que no debe reducirse a ese término
Otro aspecto interesante de la traducción es que los propios creadores del programa genérico de automanejo de la Universidad de Stanford, 27 al traducir la palabra al español para sus usuarios de habla hispana, no utilizan la voz automanejo, sino “manejo personal”, quizás para quitarle algo de sofisticación y tornarla más comprensible.
En el caso de autogestión como traducción de self-management de enfermedades crónicas, 28 debe puntualizarse que está más cercano a administrar. En el Diccionario de la Real Academia Española se define gestión como “acción y efecto de administrar”; y gestionar, 29 como “hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera”. Obviamente, no es aplicable a lo que se desea que el paciente ejecute.
Según la enciclopedia Wikipedia en idioma inglés, 30 self-management significa: “En negocio, educación y psicología, el automanejo se refiere a los métodos, habilidades y estrategias por las cuales los individuos pueden dirigir sus propias actividades eficazmente hacia el logro de objetivos, e incluye la colocación de metas, planificación, programación, tarea para estudiantes, auto-evaluación, auto-intervención, auto-desarrollo, etc.; también conocido como procesos ejecutivos (en el contexto de los procesos de ejecución). En el campo de la medicina y cuidado de salud, el automanejo se refiere a las intervenciones, entrenamiento y habilidades por las cuales los pacientes con una cronicidad, invalidez o enfermedad pueden cuidar de ellos mismos eficazmente y pueden aprender como hacerlo.”
Aunque como se comprueba en esta definición, hay una aproximación del término hacia el “autocuidado”; palabra con la que se confunde bastante, incluso en países anglosajones, pero sobre todo en Inglaterra, donde se tiende a usarla indistintamente, 31 pues hasta en la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos se usan ambos vocablos como descriptores de expresiones médicas o palabras claves (Medical Subject Headings), 32 es decir, como términos de entrada self-management (automanejo) y autocuidado (self-care), algo que no sucede en idioma español en los descriptores en ciencias de la salud desarrollados por
Independientemente de que una de las creadoras de uno de los programas de automanejo más conocidos (Dr.Ph. Kate Lorig, Profesor Stanford Pt. Education Research Center. Comunicación personal, 12 de mayo del 2008) afirme que ellos sustituyeron el término autocuidado por automanejo en los años 1960 y 1970, puesto que a los médicos no les gustaba el término autocuidado, por cuanto sugería que los pacientes no debían buscar cuidados especializados, el vocablo “automanejo” ha evolucionado desde entonces hasta tener ahora una acepción distinta de la palabra “autocuidado”
]]> “Autocuidado” adopta varias definiciones según el contexto sociocultural donde se emplee. En el libro de Lange et al, 34 publicado porSe parecen mucho las definiciones de “automanejo” y “autocuidado”; no obstante, McGowan 35 (2005) cita textualmente: “En cualquier caso, aún cuando el término autocuidado tiene una definición similar al automanejo, Clark (2003) 36 cree que «no es un término apropiado para el manejo de la enfermedad crónica dada que la mayoría de las condiciones exigen el involucramiento pleno de médicos practicantes y de regímenes terapéuticos aceptados» (pág. 292)”.
En opinión de los autores de este artículo, autocuidado es más aplicable a cualquier afección e incluye todas las medidas para cuidarse, protegerse y prevenir todo tipo de trastorno que afecte la salud, sin la necesaria asistencia de un facultativo o personal sanitario, en tanto automanejo se aviene más a los casos de enfermedades crónicas y sí requiere asesoramiento médico. De hecho, la que parece ser la más reciente publicación acerca de estos temas, realizada por Rijken et al 37 en el 2008, arroja un poco más de luz sobre la diferencia conceptual entre “autocuidado” y “automanejo” , teniendo en cuenta que para ellos el “automanejo” es la participación activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su condición; y el “autocuidado” , la toma de conciencia sobre la responsabilidad por la salud individual y familiar. No obstante, todavía está por alcanzarse un mayor consenso sobre el significado de ambas voces.
Seguidamente se ejemplifica la sustitución de la palabra “automanejo” (self-management) por “autocuidado” (self-care):
Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van der Palen J, van Herwaarden CLA, Partidge MR, Walters EH, Zielhuis GA. Self-management education for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002990. DOI: 10.1002/14651858.CD002990. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab002990.html (consultado: 1 septiembre 2007).
Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van der Palen J, van Herwaarden CLA, Partidge MR, Walters EH, Zielhuis GA. Educación de autocuidado para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Disponible en : www.cochrane.org/reviews/es/ab002990.html (consultado: 1 septiembre 2007).
Con referencia al “automanejo” de enfermedades crónicas existen varias definiciones; incluso el mismo McGowan 35 (2005) menciona: “El automanejo a menudo significa cosas diferentes en diferentes personas y a veces diferentes cosas en momentos diferentes, incluso en la misma persona.” No existe un «patrón de oro» aceptado para definir universalmente automanejo, más bien se usan varias condiciones, a veces intercambiablemente, dependiendo del contexto y enfoque de la discusión.”
Independientemente de las múltiples descripciones de “automanejo” conocidas, hay una que en opinión de los expertos figura entre las más completas: la definición consensual emitida en la Conferencia Internacional sobre Automanejo del Paciente, 35 realizada en el 2005 y a su vez adaptada de la establecida por Adams, Greiner y Corrigan, 38 quienes plantean que : “El automanejo se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o más cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo médico, el manejo de funciones y el manejo emocional.”
Esa definición engloba conductas en el “automanejo”, pero incluye la noción de “confianza” o autoeficacia (confianza en sí mismo para llevar a cabo esas tareas) y abarca el manejo de funciones, o sea, la persona que padece una enfermedad crónica puede crear los mecanismos pertinentes para poder realizar las distintas actividades que forman parte de su vida: doméstica, laboral, profesional, social, recreativa u otras; el manejo de emociones, generalmente asociadas a las afecciones crónicas, tales como: la incertidumbre, el miedo, la depresión, la ira, el estrés; y el manejo médico (una preocupación primaria de proveedores del cuidado de salud), que contempla el “manejo”, por el propio paciente, de manifestaciones clínicas como el dolor crónico, la fatiga, la falta de aire y otras, así como de aparatos de automonitoreo (inhaladores, medidores de niveles de glucemia en sangre u orina, por citar algunos), uso adecuado de fármacos (una óptima adherencia con los conocimientos sobre sus efectos adversos e interacciones medicamentosas) y otras acciones.
]]> Por supuesto, para que todo ello se logre, el paciente debe ser preparado y entrenado por personal de la salud e incluso por especialistas de otras ramas como profesores de educación física, horticultores y demás, que a veces no se consiguen fácilmente y por cuya razón se habla de “apoyo al automanejo”, confundido a veces e incluso intercambiado con el propio “automanejo” 38 y con la “educación de automanejo”, como será ampliado a continuación.“Apoyo al automanejo” es definido también por Adams et al 38 (2004) “…como la provisión sistemática de educación e intervenciones de apoyo para los equipos de salud para incrementar las habilidades del paciente y la confianza en manejar sus propios problemas, incluyendo la valoración regular de sus progresos y problemas, metas escenarios y apoyo a la solución de problemas.” Esto además se refiere a cambios en el sistema y organizaciones sanitarias para poder estructurar y facilitar autoapoyo mejorado al paciente.
Por otra parte Thoesen y Newton 39 (2005) plantean que: “El apoyo al automanejo es el proceso de hacer cambios en diferentes niveles del sistema de atención de salud y de la comunidad para facilitar el automanejo del paciente. “
Como se observa apoyar el “automanejo” se refiere al apoyo que deben recibir los proveedores de salud de base por parte de los decisores sanitarios, gubernamentales, de sectores e instituciones a distintos niveles para educar a los pacientes, y este apoyo incluye recibir capacitación, efectuar cambios organizacionales en los servicios de salud, realizar coordinaciones intersectoriales; buscar, conocer y coordinar el uso de recursos comunitarios que proporcionen sostén a los conocimientos y habilidades aprendidos por los pacientes, proveer educación sobre “automanejo” en las unidades de atención primaria de forma sistemática y periódica, aplicar técnicas efectivas basadas en pruebas y alternativas eficaces para superar los obstáculos para el “automanejo” en los pacientes y otras acciones.
Este concepto de apoyo al “automanejo” es congruente con uno de los componentes del Modelo de Atención al Crónico, desarrollado por Wagner et al, 40,41 reconocido por la OMS 9 como una innovación y mencionado más adelante por la Organización Panamericana de la Salud 42 en su Estrategia Regional y Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas (2007). Precisamente en este documento se registra textualmente: “Los conceptos del modelo de atención crónica se incorporan al objetivo de control de las enfermedades crónicas…, tienen como finalidad mejorar los resultados en cinco esferas… apoyo al autocontrol por parte de las personas afectadas por enfermedades crónicas.”
Ahí se tradujo “automanejo” como autocontrol y se especifica que el apoyo debe ser “…por parte de las personas afectadas por enfermedades crónicas.” Como ya se analizó, este apoyo es a los proveedores que impartirán educación sobre “automanejo” para beneficiar a los pacientes, por parte de sus decisores en los distintos niveles mencionados
En las páginas 33 y 34 de ese mismo documento parece ser que se sustituye el término “automanejo” por otras 2 palabras: “autocuidado y monitoreo”.
Para que el paciente “automaneje” su enfermedad se impone educarle, pero no solo con la simple transmisión de información, basada en conocimientos biomédicos de su proceso morboso -- típico de la tradicional educación al paciente --, sino con una instrucción sobre “automanejo” Al respecto, Bodenheimer, Lorig, Colman y Grumbach 43 diferencian claramente la educación tradicional que se imparte al paciente con afecciones crónicas de la concerniente al “automanejo”, pues según ellos, la educación tradicional tiene como objetivos la obediencia y el cumplimiento de lo que se le explique al paciente; y la de “automanejo”, el incremento de la autoeficacia para mejorar los resultados clínicos.
La educación tradicional al paciente proporciona información y habilidades técnicas sobre su enfermedad (conocimientos biomédicos); la de “automanejo” enseña destrezas para saber cómo actuar ante el fenómeno.
En la educación tradicional, los problemas reflejan el control inadecuado de la enfermedad; mientras que en la educación de “automanejo”, los pacientes identifican los problemas y sus experiencias, que pueden o no estar relacionadas con su padecimiento.
]]> Asimismo, la educación tradicional al paciente se basa en la transmisión simple de conocimientos de la enfermedad con un formato didáctico sencillo; la de “automanejo” se sustenta en modelos conductuales y teorías como la autoeficacia (capacidad percibida por el paciente para ejecutar una acción concreta o mantener una conducta saludable). La educación tradicional al paciente es simple y no utiliza habilidades; la de “automanejo” enseña pericias para resolver problemas, tomar decisiones compartidas con el proveedor sanitario, realizar un plan de acción personal sobre su comportamiento en salud, así como identificar, conocer y acceder a recursos comunitarios. En esencia, si bien la educación tradicional describe los síntomas y signos de la enfermedad crónica, la de “automanejo” orienta cómo reconocer y controlar síntomas físicos como dolor, disnea, fatiga; emociones como incertidumbre, estrés, ira, depresión y ansiedad, además de manejar situaciones de la vida cotidiana, relacionadas con la afección crónica. La educación de “automanejo” adiestra en habilidades de comunicación con los proveedores de salud y para el manejo de fármacos como reconocimiento y de las reacciones adversas, incluidas la polimedicación y cómo lograr adherencia; aspecto que no contempla habitualmente la educación tradicional, en la cual el educador suele ser un profesional de la salud, a diferencia de lo que ocurre en la educación de “automanejo”, donde puede tratarse de un paciente adiestrado, un líder de sus iguales, un profesional de salud o ambos.Toda educación al paciente que aspire a ser de “automanejo”, debe tener en cuenta los elementos anteriores. A menudo se usa la palabra ”automanejo” para “modernizarse” y ocasionalmente hay algunas intervenciones que se dicen de “automanejo” y no lo son. 44
El apoyo y la educación de “automanejo” han resultado ser efectivas desde el punto de vista económico, pues se tienen referencias de que disminuyen las hospitalizaciones y visitas al cuerpo de guardia de urgencia, así como reducen los costos por recursos sanitarios. 31, 39, 45
En pacientes con enfermedades específicas como la diabetes mellitus mejora el control glucémico; en adultos con asma bronquial disminuyen los síntomas nocturnos y visitas a urgencias; en personas con hipertensión arterial se reducen las cifras tensionales; sin embargo, se ha encontrado menos efectividad en los programas antiartríticos. 46, 47
Sin duda alguna es importante que se divulguen estas disquisiciones, no solo entre los gestores de información, sino entre los profesionales y prestadores de servicios de salud de la atención primaria, pues así se prevendrían omisiones lamentables como la que se describe más abajo en un documento clave de
“Primary health care needs (a population-based approach, including prevention, early detection, and) patient empowerment for self-management of chronic diseases. It needs to network with community resources and other disciplines.” La traducción real da fe de lo siguiente: ““La atención primaria de salud necesita el (…) empoderamiento del paciente para el automanejo de las enfermedades crónicas.”
En la publicación original, la traducción al español se cita más abajo:
“La atención primaria de salud necesita (un enfoque basado en la población que incluya la prevención, la detección temprana y) el empoderamiento de los pacientes para que sepan cómo deben tratarse las enfermedades crónicas, Ésta necesita enlazarse con recursos comunitarios y otras disciplinas.”
Es evidente que el término “automanejo” se obvia por completo en dicha traducción y se omite el subrayado anterior. ¿Desconocimiento del significado? ¿Simple omisión? ¿Otras razones? (ver recuadro).
OPS/OMS. La salud y el envejecimiento. 36 a Sesión del Subcomité de Planificación y Programación del Comité Ejecutivo. Washington, D.C, EUA, del 25 al 27 de marzo de 2002.
<www.paho.org/english/gov/ce/spp/spp36-07-e.pdf> [consulta: 27 diciembre 2007].
La palabra “automanejo”, tal como está descrita en la revisión anterior, es aplicable en toda su significación semántica y no debería sustituirse por otras como autocuidado, automonitoreo, autocontrol, autoayuda, autogestión y autotratamiento; otros conceptos relacionados, igualmente intercambiables, ya han sido definidos.
La comprensión de estos términos y su justa delimitación, no solo por los profesionales de gestión de la información, sino por todos los prestadores de servicios de salud cuya labor se extiende a personas con enfermedades crónicas, incluidos los decisores sanitarios en todos los niveles, es uno de los primeros pasos en ese sentido, sobre todo en la atención primaria. 2.Díaz Novás J,Ávila Díaz M.Morbilidad percibida y utilización de servicios de salud.Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(3):275-8.
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8.Organización Mundial de la Salud.Capacidad nacional para la prevención y control de enfermedades crónicas.Ginebra:OMS,2005.
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10.Sedentary lifestyle:A global public health problem.Ginebra:OMS,2002.
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Policlínico “Ramón López Peña”, Santiago de Cuba, Cuba CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Bonal Ruiz R,Cascaret Soto X.¿Automanejo,autocuidado o autocontrol en enfermedades crónicas?Acercamiento
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2 Técnico Medio en Interpretación y Traducción en Inglés
Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba
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