Fibrilación auricular en el posoperatorio de la cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea

Atrial fibrillation after cardiovascular surgery with extracorporeal circulation

Dr. Maikel Rodulfo García, MsC. Juan Ramón Castellanos Tardo, Dr. Raúl Reyes Sánchez y MsC. Fredy Eladio Torralbas Reverón

Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>  

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 84 pacientes que presentaron fibrilación auricular de nueva aparición en el posoperatorio de 300 intervenciones con circulación extracorpórea realizadas en el Cardiocentro del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, desde enero de 2011 hasta igual mes de 2012. En la serie, los más afectados fueron los mayores de 60 años (60,7 %) con un aumento en la frecuencia a medida que avanzó la edad. Hubo predilección por el sexo masculino y el hábito de fumar (79,0 %). Los antecedentes de hipertensión arterial, la intervención sobre la válvula mitral, así como el tiempo de paro anóxico mayor de 60 minutos, fueron los factores más notables. Aunque esta arritmia se diagnosticó en diferentes momentos del período posquirúrgico, en 48,8 % se presentó entre las primeras 24 y 48 horas.

Palabras clave: fibrilación auricular, cuidado posoperatorio, cirugía cardiovascular, circulación extracorpórea, Cardiocentro, atención secundaria de salud.

ABSTRACT

A descriptive and cross-sectional study was carried out in 84 patients who developed new-onset atrial fibrillation after 300 surgeries with extracorporeal circulation performed at the Heart Center of "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital in Santiago de Cuba, from January 2011 to January 2012. In the series the most affected were those older than 60 years (60,7 %) with an increasing frequency as age advanced. There was predominance in male sex and smoking habit (79,0 %). History of hypertension, mitral valve intervention, anoxic arrest time longer than 60 minutes were the most remarkable factors. Although this arrhythmia was diagnosed at different times after surgery, in 48,8 % it occurred in the first 24 and 48 hours.

Key words: atrial fibrillation, postoperative care, cardiovascular surgery, extracorporeal circulation, Heart Center, secondary health care.

INTRODUCCIÓN

Según estudios recientes, la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca entre 30 y 40 % de las revascularizaciones coronarias y en más de 64 % de las cirugías valvulares.¹ Su aparición, prolonga el tiempo de internación luego del acto quirúrgico e incrementa la morbilidad, principalmente relacionada con los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia renal aguda, las alteraciones hemodinámicas y la anticoagulación; todo ello redunda en un aumento de los costos.^2-3 De la misma manera, algunos autores han encontrado un aumento de la mortalidad en los pacientes que presentan FA en el posoperatorio.^4-5

Las arritmias cardíacas constituyen algunas de las complicaciones luego de la cirugía cardíaca; su aparición, más allá del diagnóstico que deviene indicación quirúrgica-valvulopatía mitral, cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita, lleva implícita un reto. Las limitaciones que suponen las primeras horas del posoperatorio, tanto en el empleo de ciertos fármacos o modalidades terapéuticas establecidas en otros contextos, como por la asociación con diferentes eventos adversos, de igual modo frecuentes, dejan al descubierto el escenario en el cual el juicio clínico debe primar. El análisis exhaustivo de este fenómeno desde el punto de vista epidemiológico ha permitido reconocer en las diferentes poblaciones la existencia de variables biológicas, denominadas factores biológicos; por esta razón, su detección precoz propicia una mejor evaluación de los pacientes operados.⁶

Sobre la base de las consideraciones anteriores, resulta importante conocer la incidencia de esta complicación y los factores de riesgo involucrados en su aparición en el entorno.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 84 pacientes que presentaron fibrilación auricular de nueva aparición en el posoperatorio de 300 intervenciones con circulación extracorpórea practicadas en el Cardiocentro del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, desde enero de 2011 hasta igual mes de 2012. El diagnóstico se apoyó en la presencia del pulso irregular, los hallazgos del monitoreo cardíaco continuo y el electrocardiograma de superficie.

Entre las variables operacionalizadas estuvieron: edad, género, antecedentes patológicos personales, alteraciones ecocardiográficas, operación realizada, tiempo total de derivación cardiopulmonar y paro anóxico, así como el momento del posoperatorio en que se presentó la arritmia.

La información se obtuvo de las historias clínicas hospitalarias y para su procesamiento se creó una base de datos con el paquete SPSS; además, se emplearon herramientas de la estadística descriptiva. ]]>  

RESULTADOS

Se encontró fibrilación auricular en 44,9 % de los integrantes de la serie. El grupo etario más afectado fue el de 60 y más años (60,8 %), seguido por el de 41-60 (28,5 %). El sexo masculino predominó discretamente con 54,7 %; la mayoría de los pacientes eran fumadores (79,0 %) y 32 hipertensos (tabla 1).

En la tabla 2 se observa que 55,9 % de los casos tenía un crecimiento de la aurícula izquierda como única alteración ecocardiográfica estructural; sin embargo, asociado a esta alteración, 17,8 % presentaron un aumento de los diámetros del ventrículo izquierdo.

El tiempo de circulación extracorpórea total rebasó los 100 minutos en 15,5 % de las intervenciones quirúrgicas (tabla 3) y el tiempo de paro anóxico excedió los 60 minutos en 55,9 % de ellas.

Si bien la arritmia puede aparecer en cualquier momento del posoperatorio, el período comprendido entre las 24 y 72 horas resultó ser el más crítico en 48,8 % de los afectados (tabla 4), al cual le sucedió en orden de frecuencia el de 72 horas-quinto día con 27,8 %.

DISCUSIÓN

La edad avanzada ha sido señalada como la variable predictora independiente más notable para el desarrollo de la FA en el posoperatorio,⁶ con un incremento de la incidencia proporcional a su aumento; por su parte Mathew et al⁷ han obtenido un incremento de 24 % en su ocurrencia. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en el presente estudio y obedecen a las múltiples comorbilidades que acompañan a esta población, así como a las variaciones relacionadas con la edad que acontecen localmente. ]]> Respecto al género y al margen de la edad, la incidencia de FA es 1,5 veces mayor en hombres que en mujeres, con un riesgo estimado de desarrollarla a partir de los 40 años de 26 % para los primeros y de 23 % para las féminas.⁸ Lo anterior coincide con lo observado en la presente serie, donde si bien la diferencia fue discreta, según sus autores estuvo influenciada por ciertas condiciones como las alteraciones estructurales de la aurícula izquierda, la hipertensión arterial y un elevado número de fumadores.

El control de la hipertensión arterial supone importantes beneficios en el individuo que la padece, puesto que entre otras cosas, reduce de forma significativa el daño orgánico; en cambio su descontrol, ocasiona alteraciones morfológicas y funcionales en múltiples órganos donde el corazón es unos de los más afectados.⁹

Aunque persisten ciertas discrepancias en la literatura,¹⁰ el tamaño de la aurícula izquierda determinado por ecocardiografía ha sido señalado como predictor de FA posoperatoria.² En este sentido, Iribarren et al,⁴ en un análisis con técnica de regresión logística que incluyó 92 pacientes sometidos a cirugía con circulación extracorpórea, ratificaron el diámetro auricular izquierdo como predictor independiente. Asimismo, alteraciones estructurales como la fibrosis intersticial parcelar y la yuxtaposición de fibras auriculares normales y dañadas, constituyen el sustrato de las alteraciones electrofisiológicas responsables del desencadenamiento y mantenimiento de esta arritmia cardíaca.¹¹

La circulación extracorpórea, a pesar de los beneficios que reporta para la cirugía cardiovascular, lleva implícitos ciertos cambios moleculares a nivel sistémico, tales como: aumento de radicales libres y la respuesta inflamatoria sistémica.¹² Muchos de estos efectos nocivos se derivan del contacto de la sangre con superficies sintéticas, los que son proporcionales a la duración de la derivación circulatoria y si bien la totalidad de los enfermos exhibe sus consecuencias, esta asociación resulta particularmente evidente en el caso de las anomalías del ritmo cardíaco.

Existe consenso con respecto a que la FA es más frecuente durante la primeras 72 horas luego de la cirugía, especialmente durante el segundo día; pero cerca de 70,0 % de los casos la presenta durante los 4 primeros.^13-14 Se ha dicho al respecto, que las manipulaciones en el salón de operaciones —la atriotomía, canulaciones de aorta y cavas, así como el uso de medicamentos inotrópicos, y los efectos de la circulación extracorpórea, constituyen factores causales directos.

En la serie, el tiempo de paro anóxico excedió los 60 minutos, esto coincide con lo reflejado en la literatura consultada que, en efecto, permite apreciar la relevancia de dicho factor en su justa medida.

Finalmente se debe señalar que en esta investigación la edad avanzada, el sexo masculino y el hábito de fumar fueron factores que se asociaron con la fibrilación auricular en el posoperatorio de la cirugía cardiovascular; asimismo, la hipertensión arterial, el crecimiento de la aurícula izquierda y el tiempo de paro anóxico prolongado favorecieron su aparición.

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Recibido: 13 de febrero de 2012.
Aprobado: 15 de marzo de 2012.