Factores de riesgo de infección intrahospitalaria en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos
Risk factors of nosocomial infection in patients admitted to intensive care units
Dra. Yoleinis Esperanza Vázquez Belizón, Dr. C. Julio César González Aguilera, MsC. José Antonio González Pompa y Dr. Amels Lázaro Santisteban García
Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo", Bayamo, Granma, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: la infección intrahospitalaria es la que el paciente adquiere cuando es internado en un centro de salud.
Objetivo: identificar los factores de riesgo de infección intrahospitalaria en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Métodos: se realizó un estudio de casos y testigos, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo", de Bayamo, Granma, desde enero hasta diciembre del 2011.
Resultados: en el análisis estadístico bivariado solo el sexo no constituyó factor de riesgo de infección intrahospitalaria, en tanto, el multivariado mostró que los factores independientes fueron la estadía hospitalaria, la presencia de la sonda nasogástrica, la edad y el coma.
Conclusiones: las variables antes señaladas constituyeron factores de riesgo de infección intrahospitalaria en la unidad de cuidados intensivos antes citada.
Palabras clave: infección intrahospitalaria, factor de riesgo, unidad de cuidados intensivos, atención secundaria de salud.
ABSTRACT
Introduction: nosocomial infection is that which the patient acquires when he is admitted to a health institution. ]]>
Objective: to identify the risk factors of nosocomial infection in patients admitted in an intensive care unit.
Methods: a case-control study was carried out, in patients assisted in the Intensive Care Unit in "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo" University General Hospital, in Bayamo, Granma, from January to December, 2011.
Results: in the bivariate statistical analysis just sex did not constitute a risk factor for nosocomial infection, while the multivariate analysis showed that the independent factors were the hospital stay, the use of nasogastric probe, age and coma.
Conclusions: the aforementioned variables constituted risk factors for nosocomial infection in the above mentioned intensive care unit.
Key words: nosocomial infection, risk factor, intensive care units, secondary health care.
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infección nosocomial (IN) es la que se presenta en un paciente cuando es internado en un hospital u otro establecimiento de atención de salud, la cual no se había manifestado ni estaba en período de incubación al ingreso. Comprende las infecciones contraídas en el centro hospitalario, las que aparecen inmediatamente después del alta hospitalaria y las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.1 Esta definición ampliada, caracteriza lo que se conoce además, como infección asociada a cuidados sanitarios (IACS).2
De hecho, la enfermedad que debe ser más atendida en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) es la infección intrahospitalaria, puesto que constituye la causa más frecuente de muerte en UCIs no coronarias o la afección con mayor prevalencia en UCIs polivalentes.2 ]]>
En su estudio, Álvarez et al3 demostraron que la frecuencia de esta entidad fue de 7,7 % y encontraron factores de riesgo, tales como: línea venosa central, sondaje vesical, nasogástrico e intubación endotraqueal. Asimismo, González et al,4 hallaron que 8,5 % de los enfermos adquirieron infección nosocomial y, el uso de sondaje vesical, abordaje venoso profundo, así como traqueostomía constituyeron las condiciones predisponentes más importantes.La mayoría de los estudios previos realizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo" son descriptivos, lo cual limita metodológicamente la identificación de factores de riesgo. Igualmente, otras investigaciones internacionales con gran valor científico, se han efectuado en UCIs de diferentes naturalezas.5
Por otra parte, los patrones epidemiológicos para la IN en las unidades de cuidados intensivos varían constantemente, en la medida que se aplican al paciente que se encuentra en estado crítico, nuevos antimicrobianos y técnicas invasivas.1
Dadas las condiciones que anteceden, se consideró necesario realizar esta investigación para esclarecer cuáles fueron los factores de riesgo de aparición de la infección nosocomial en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos antes citada.
MÉTODOS
Se efectuó un estudio observacional, analítico de casos y testigos, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo", de Bayamo, provincia Granma, desde enero hasta diciembre del 2011.
Para la realización de esta investigación se seleccionaron como casos a los pacientes ingresados en la UCI que desarrollaron una IN durante su estadía, la cual se definió como aquella infección que apareció después de las 48 horas de ingreso al servicio y de acuerdo con los criterios diagnósticos para las diferentes localizaciones (neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), bacteriemia, infección urinaria e infección de la herida quirúrgica) del Center for Disease Control de Atlanta (CDC). Quedaron incluidos 55 casos.
También, se seleccionaron los pacientes ingresados en la UCI, que estaban expuestos a factores de riesgo de IN, pero no la desarrollaron. La relación caso/testigo fue de 1:1 (55 casos/55 testigos), seleccionados de forma aleatoria, teniendo en cuenta el mismo nivel de exposición, el ámbito espacial y temporal.
Entre las variables analizadas figuraron: factores con influencia en el riesgo de aparición de la infección nosocomial y la aparición o no de infección nosocomial en la UCI. ]]>
Se consideraron como factores de riesgo intrínsecos los siguientes:Como factores extrínsecos del paciente, que hipotéticamente pudieran influir en la aparición de la infección intrahospitalaria, se consideraron: ]]>
• Sonda nasogástrica: con presencia del factor (expuesto) y la no aparición (no expuesto).
• Nutrición parenteral (NP): se consideraron expuestos, los que presentaron nutrición parenteral y no expuestos, los que no recibieron la misma.
• Catéter venoso central: se consideró expuesto a los que presentaron un catéter central y no expuestos a los que no se le colocó.
• Uso previo de bloqueadores H2: se consideraron expuestos, los que realizaron tratamiento con los mismos y no expuestos, los que no realizaron tratamiento.
• Estadía: se determinó en días y se tuvieron en cuenta 2 grupos: más de 5 días (expuestos) y menos de 5 días (no expuestos).
• Intubación orotraqueal: pacientes con colocación de dispositivo orotraqueal, se tomó a partir del primer día hasta su retirada o realización de traqueotomía.
• Ventilación mecánica artificial (VMA): pacientes acoplados a ventiladores por cualquier causa que motivó la VMA. Se tomó desde el primer día hasta el destete de la misma.
Como se puede apreciar, todas las variables se convirtieron en dicotómicas, para lo cual los pacientes que representaban el factor de riesgo positivo siempre se consideraron expuestos y los que no, no expuestos.
Se determinó la razón de productos cruzados (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyentes en la aparición de la infección nosocomial y la estimación de sus intervalos de confianza a 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo si era mayor que 1, con un nivel de significación estadística de P <0,05. Para cada variable se probó la hipótesis nula de que su distribución era igual en los casos como en los testigos. También se realizó un análisis multivariante mediante la técnica de regresión logística binaria, con el objetivo de identificar los factores que tenían una influencia significativa sobre la aparición de la infección intrahospitalaria, además de controlar los restantes. También se empleó el procedimiento de introducción por pasos hacia atrás (backward stepwise) y todo el análisis se efectuó con el paquete estadístico SPSS versión 15.
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En la casuística (tabla 1) predominaron el sexo masculino (65,4 %) y el grupo etario de 55 años o más (61,8 %), con una edad promedio de 65,68 años (DE± 19,87) y un rango de 18-72 años. Egresaron vivos 66 afectados (60,0 %), mientras que fallecieron 44 (40,0 %). Primaron los pacientes intervenidos quirúrgicamente (91,0 %) y la neumonía asociada a la ventilación mecánica como la localización más frecuente (47,2 %). Además, el promedio de estadía para la serie fue de 25,68 días con un límite de 10-92 días.
La tabla 2 muestra que en los hombres con 55 años o más se incrementó 2 veces más la aparición de la infección nosocomial (OR 2,26 IC 95% 1,2-5,30 y OR 1,70 IC 95% 1,30-2,14). El riesgo de ocurrencia se triplicó aproximadamente al padecer diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, respectivamente (OR 2,71 IC 95 % 1,02-7,8; OR 2,80 IC 95 % 1,12-5,18 y OR 3,4 IC 95 % 5,6-31,3), mientras que estar en estado de coma quintuplicó el riesgo de aparición de la enfermedad (OR 5,1 IC 95 % 5,6-31,3).
En relación con los factores extrínsecos asociados directamente con la ocurrencia de sepsis nosocomial (tabla 3), se halló la presencia de sonda nasogástrica como el factor principal, al incrementar aproximadamente 6 veces más el riesgo (OR 5,40 IC 95% 2,31-11,3), mientras que la estadía mayor o igual a 5 días lo elevó aproximadamente 5 veces (OR 4,65 IC 95 % 3,16-15,20) y el uso previo de bloqueadores H2 lo cuadriplicó (OR 4,1 IC 95 % 1,20-14,0).
Cuando se ajustó el modelo de regresión logística a los datos (tabla 4), se demostró que, de todas las variables incluidas en el modelo, la estadía, la edad, el estado de coma y la presencia de sonda nasogástrica influyeron significativamente en la aparición de la enfermedad. El riesgo de ocurrencia es 11 veces mayor (OR ajustado 10,6 IC 95 % 4,21-26,20) al tener una estadía superior o igual a 5 días de ingreso en la UCI, lo cual constituyó el factor de riesgo preponderante.
DISCUSIÓN
La identificación de los factores de riesgo de la infección intrahospitalaria constituye un paso importante para estimar cuáles pueden ser modificados en la práctica clínica, con vistas a reducir la mortalidad por este cuadro morboso.
En estudios previos se determinó que la edad no era un indicador fiable de supervivencia ni se asoció a la mortalidad; sin embargo, se ha demostrado que influye en la conservación de la vida a corto plazo. En esta serie, las comorbilidades y la gravedad de la afección desplazan a la edad como factor de riesgo, aspecto que difiere de otras investigaciones realizadas en el citado centro hospitalario con respecto a la distribución de frecuencia por grupos etarios.6-8 ]]>
De hecho, en la casuística se comprobó que la neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial originó la infección nosocomial, lo cual coincide con la mayoría de las investigaciones donde esta es la infección adquirida con mayor frecuencia en la unidad de terapia intensiva.8 Además, los resultados obtenidos se acercan a los encontrados en otros estudios donde las IN tuvo una frecuencia cercana a 45,0 %.1La infección urinaria se encuentra relacionada con el sondaje vesical debido a múltiples causas, tales como: salidas accidentales de la sonda, colocación inadecuada del catéter urinario, prolongación del sondaje y carencia de sistemas cerrados para el drenaje de la orina. El presente estudio encontró frecuencias similares a la de otros trabajos.1,9,10
El riesgo de ocurrencia de la infección nosocomial en pacientes en estado de coma también fue encontrado por Ballesteros et al,11 pero con razón de productos cruzados inferiores, pues la pérdida de la conciencia imposibilita la expulsión de secreciones traqueobronquiales.12
Por otra parte, la práctica no habitual en el servicio de ventilación no invasiva motiva casi siempre la necesidad de la intubación orotraqueal con todas sus consecuencias, con la cual pueden arrastrarse microorganismos presentes en la orofaringe hacia la tráquea. La intubación nasotraqueal tampoco está exenta de este riesgo y el de sinusitis es uno de ellos.13,14
Similar al estudio realizado por Olaechea et al1, en esta serie la IN se asoció a diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica; entidades que presentan en común el deterioro a largo plazo de la respuesta inmunológica, la cual depende de varios factores, entre los cuales figuran: dosis del antígeno, vía de entrada y respuesta del huésped.15
La presencia de la sonda nasogástrica como factor de riesgo de ocurrencia de la infección nosocomial en UCI se confirmó en varios trabajos, los cuales valoran igualmente modelos de patogenia de la neumonía nosocomial que apuntan a que ésta se inicia por la colonización del estómago con microbiota potencialmente patógena, la que por reflujo gastroesofágico alcanza la orofaringe, desde donde llega a la vía aérea por microaspiraciones que fluyen alrededor del tubo endotraqueal.16
Con el paso de los días aumenta la toma de muestras, la colocación de catéteres vasculares y dispositivos; existe un mayor período dentro del medio hospitalario, se prolonga el empleo de antimicrobianos de amplio espectro y se menoscaban los mecanismos inmunitarios del paciente en estado crítico, lo que explica la significación de esta variable como factor de riesgo en modelos multivariados.17-19
A partir de los hallazgos encontrados en esta serie se concluye que variables importantes demostradas en el análisis multivariado, tales como: estadía, presencia de sonda nasogástrica, edad y estado de coma constituyeron factores de riesgo de infección nosocomial en la UCI.
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Yoleinis E Vázquez Belizón. Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes del Castillo", Bayamo, Granma, Cuba. Correo
electrónico:julio.grm@infomed.sld.cu
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