Atención a pacientes con afecciones benignas de la mama durante 11 años

Care for patients with benign breast conditions during 11 years

Dr. C. Danilo Nápoles Méndez

Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>  

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de 1 551 pacientes con afecciones benignas de la mama, atendidas en el Hospital Provincial Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba durante el período 2001-2011, con vistas a mostrar las características clínicas y el tratamiento de estas afecciones. En la serie predominó la displasia mamaria en sus formas fibrosa (39,3 %), adenosis (27,7) y quística (16,6 %), seguidas del fibroadenoma (12,8 %). El dolor prevaleció en todas las féminas con fibrosis; el nódulo, en todas aquellas con fibroadenomas, quiste y papiloma. La descarga por el pezón, estuvo presente en 100 % de las que presentaron ectasia y papiloma, así como también en 75 % de las que afectadas por adenosis. Se aplicó tratamiento higienicodietético y hormonal a 83,7 y a 53,1 % de las integrantes de la serie, respectivamente. Se concluye que las afecciones benignas de la mama, constituyen una causa importante de morbilidad en las mujeres de cualquier edad.

Palabras clave: mujer, displasia mamaria, enfermedad fibroquística, afección benigna de la mama, consulta de mastología.

ABSTRACT

A descriptive, observational and retrospective study was carried out in 1 551 patients with benign breast conditions, attended in "Mariana Grajales Coello" Provincial Teaching Hospital of Santiago de Cuba during the period 2001-2011 in order to show the clinical characteristics and treatment of these conditions. In the series breast dysplasia prevailed with its fibrous (39.3%), cystic (16.6%) and adenosis (27.7%) forms, followed by the fibroadenoma (12.8%). Pain prevailed in all the females with fibrosis; the pump in all women with fibroadenomas, cyst and papilloma. The nipple discharge was present in 100% of those who had ectasis and papilloma, and in 75% of those affected by adenosis as well. Hygienic-dietetic and hormonal treatment was administered to 83.7 and 53.1% of members of the series respectively. It is concluded that benign breast conditions are an important cause of morbidity in women of all ages.

Key words: woman, breast dysplasia, fibrocystic disease, benign breast condition, mastology department.

La mama es un órgano de gran importancia para la mujer, pues forma parte de la estética y la sexualidad, a la vez que constituye un elemento vital durante la lactancia materna. Mediante esta, la madre tiene su primer contacto espiritual con su hijo, además de que representa para este una estructura vital en su nutrición y desarrollo durante el primer año de vida.

Esta es una glándula apocrina, que se transforma en la compleja estructura que es la mama, después de recibir los influjos hormonales de las hormonas del ovario, de forma cíclica, a partir de la pubertad. Primero se caracteriza por su curso estático sin modificaciones y luego no solo es asiento de todas las funciones que se le atribuyen, sino también de afecciones benignas y malignas; sin embargo, las primeras de estas, que son el motivo de esta investigación, desencadenan alteraciones psíquicas si se tiene en cuenta la relación de algunas de ellas con el cáncer.¹

Básicamente las displasias mamarias son consideradas como un incremento de la reactividad del tejido mamario, acompañado de cambios progresivos y regresivos, como consecuencia de un desequilibrio hormonal estrógeno-progesterona, de manera que constituye una de las causas principales de biopsia aspirativa con aguja fina.²

La incidencia de mujeres con esta entidad clínica, que asisten a la consulta de mastología, está en el rango de 20-50 %, a la vez que constituye 70 % de las afecciones benignas del seno. La necesidad de tratamiento quirúrgico, principalmente el relacionado con exéresis, es de 15 % aproximadamente y este se relaciona, a juicio del autor, con la aparición de zonas induradas, con pocos cambios relacionados con el ciclo menstrual. Otras mastopatías benignas relacionadas con cirugía son el fibroadenoma y la ectasia ductal.³

La importancia de las mastopatías benignas radica en varios aspectos: algunas de sus formas clínicas pueden confundirse con el cáncer, en muchos casos resultan sintomáticas y pueden ocasionar alteraciones psíquicas.^1,3

Asimismo, la mayoría de las pacientes pueden necesitar tratamiento hormonal y algunas la exploración quirúrgica. Resulta vital señalar que las enfermedades de la mama constituyen una parcela importante en la que se conjuga una atención multidisciplinaria, pero en su forma benigna, esta se adentra cada día más en la práctica de la ginecología por razones de asistencia clínica a las mujeres y por la propia naturaleza de la especialidad.^2,4

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de 1 551 pacientes con afecciones benignas de la mama (displasia mamaria, fibroadenoma, ectasia ductal y papiloma intracanalicular), atendidas en la Consulta de Mastología del Hospital Provincial Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba durante el período 2001-2011 (11 años), con vistas a mostrar las características clínicas y el tratamiento de estas afecciones. ]]> Para la recolección del dato primario se utilizaron las historias clínicas y el llenado posterior de una planilla donde se incluyeron las variables edad, dolor, abultamiento mamario, nódulo, descarga por el pezón y su semiología, así como las diferentes modalidades de tratamiento.

Para el análisis de los datos se utilizaron como medida de resumen las frecuencias absolutas y relativas (porcentaje) para las variables cualitativas y la media ponderada, con un intervalo de confianza de 95 %, con su deviación estándar (DE) como medida de tendencia central para la variable cuantitativa. Los resultados se presentaron en las tablas y gráficos.

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa que la displasia mamaria constituyó 83,6 % del total de afecciones benignas de la mama, con predominio de sus formas fibrosa (39,9 %), adenosis y quística (27,7 y 16,6 %, en ese orden), seguida por el fibroadenoma (12,8 %).

En la casuística (tabla 2), la edad promedio general fue de 31,1 años, con una edad mínima de 20 y máxima de 52 años, para las afectadas por fibrosis mamaria y la ectasia ductal, en ese orden. Prevaleció el dolor en todas las féminas con displasia mamaria en su forma fibrosa, así como en 81,3 y 75,6 % de las que presentaron la forma quística y adenosis, respectivamente. Por otra parte, el abultamiento irregular caracterizó a la fibrosis (100 %) y a la adenosis (93,2 %); asimismo, el quiste mamario, el fibroadenoma y el papiloma intracanalicular se presentaron con nódulo bien demarcado (100 % de la serie). Por último, la descarga por el pezón estuvo presente en todas las mujeres con la ectasia ductal y papiloma intracanalicular, así como también en 75,6 % de las que padecían adenosis.

Como se muestra en la figura 1 (tomado de la tabla 2), de las 436 pacientes que tuvieron descarga por el pezón, predominó la descarga serosa en 68,8 % de las que presentaban adenosis, seguida en menor cuantía por la descarga serosa en las afecciones quísticas (12,8 %), por la descarga multicolor de la ectasia y por la hemática para el papiloma (10,5 y 2,0 %, respectivamente).

En la forma fibrosa de la displasia mamaria (tabla 3) primó la presencia de tumores funcionantes de ovario en 31,1 % de las pacientes; mientras que los fibromas y la hiperplasia endometrial tuvieron frecuencias muy bajas. En la adenosis se asociaron los fibromas uterinos y la amenorrea con frecuencias de 26 y 19,8 %, respectivamente y en la forma quística fueron más frecuentes la presencia de fibromas y amenorreas en 37,9 y 45 % respectivamente. ]]> En la tabla 4 se aprecia que 83,7 % de las pacientes recibieron orientación higienicodietética y 53,1 % terapia hormonal, como parte del tratamiento médico; asimismo, como tratamiento quirúrgico preponderante figuraron el paliativo (punción evacuadora de los quistes mamarios), dado por 16,6 % y el conservador (nodulectomía en los fibroadenomas y recepción parcial del tejido mamario en algunas adenosis), con el 16,1 %. Se realizó una sola mastectomía total (0,06 %).

En la figura 2 se observa que de las pacientes tratadas con hormonas, 505 usaron gestágenos (61,2%); 270 andrógenos (32,8 %) y 50 tamoxifeno (6,0%).

DISCUSIÓN

En términos de frecuencia a las displasias mamarias se le ha atribuido una alta incidencia. Cantero et al ³ señalan en su estudio que constituyen 70 % de las lesiones benignas de la mama y 50 % de incidencia en las consulta de mama. En esta serie, la incidencia fue más elevada, de igual manera, el fibroadenoma está considerado el tumor benigno más frecuente en el seno y se consideró como la segunda causa entre las afecciones benignas de la mama. Generalmente, las displasias mamarias se presentan entre los 20 y los 50 años de edad, para una media de 34 años;^3,4 resultados muy similares a los encontrados en este estudio.

Según Rodríguez ⁴ y González Merlo et al,⁵ la fibrosis mamaria predomina en mujeres de 20-35 años; la adenosis en las de 35-45 y la forma quística o tardía después de los 45, similar a lo obtenido en esta casuística. De igual manera refieren que el fibroadenoma aparece en la pubertad y en edades tempranas, mientras que la ectasia ductal y el papiloma intracanalicular en edades avanzadas, lo cual concuerda con lo hallado en esta investigación.

Entre las manifestaciones clínicas, el dolor y el abultamiento irregular muchas veces en cuenta monedas, son característicos de la fibrosis mamaria, por la deformidad que se presenta en los lobulillos, debido a la hiperplasia del tejido conectivo que ocasiona compresiones nerviosas; alteraciones denominadas mastodinia; el comportamiento en frecuencia de los elementos clínicos en esta serie se presentaron en correspondencia.

Algunos autores^3,5 describen la adenosis como displasia con proliferación típica y regular de conductos y lobulillos, es decir, con predominio del parénquima epitelial, aumento considerable de células mioepiteliales y que se presentan con zonas de abultamiento o endurecimiento, con mala demarcación, de manera que puede confundirse con el cáncer y se asocia con la descarga por el pezón de predominio no hemática. En esta investigación, la adenosis se presentó con la triada característica: abultamiento irregular, dolor y descarga por el pezón serosa y acuosa, sin embargo, la espesa o multicolor se presentó en la ectasia y la hemática en el papiloma, coincidiendo con lo planteado por Rodríguez Pérez.⁴ ]]> La forma quística de la displasia se caracteriza por la presencia de un nódulo quístico, muchas veces a tensión y acompañado de dolor. Por su parte, la OMS⁶ señala que un quiste clínico es aquel que tiene un contenido líquido de 1 mL o más demostrado por la punción evacuadora; asimismo refiere que el fibroadenoma se distingue por presentar un nódulo muy móvil, con predominio en los cuadrantes superiores y con poca sensibilidad dolorosa.

La ectasia ductal, conocida también como mastitis de células plasmáticas, es otra afección benigna de la mama que presenta múltiples conductos dilatados en localización retroareolar, con secreciones espesas o multicolores, que al romperse el material extravasado forma un tumor palpable en muchos casos. Por otro lado, el papiloma intracanalicular es la causa más frecuente de descarga hemática por el pezón, con la presencia de un nódulo generalmente detrás de la areola. Estas características se corresponden con lo descrito por varios investigadores,^4,7-9 así como también con lo obtenido en esta investigación.

Las mastopatías hormonales, principalmente las displasias mamarias, expresan una reactividad del tejido mamario a influjos hormonales, con predominio de las hormonas del ovario. Se acompañan de un grupo de cambios progresivos y regresivos desde el punto de vista histológico, consecutivos a un desequilibrio hormonal, según Hómez¹ y González et al.¹⁰

Por lo general, el desequilibrio hormonal de estrógenos y progesterona conlleva a la teoría de las ventanas estrogénicas abiertas, que favorecen los cambios patológicos señalados, favorecidos por ciclos anovulatorios, insuficiencia luteal o ciclos ovulatorios aluteinicos, existiendo una respuesta anormal de la mama. Estos elementos determinan las características endocrinas de las displasias mamarias que habitualmente se asocian con entidades clínicas relacionadas con otros órganos en interrelación endocrina, de ahí su asociación con tumores funcionales de ovarios, trastornos menstruales por exceso o defecto e hiperplasia de endometrio predisponiendo al cáncer. Todo lo señalado anteriormente concuerda con los resultados expuestos en este trabajo.^11,12

Como señalan González et al,¹⁰ el médico de familia es el primer eslabón por donde comienza la mujer a transitar desde que ella o su equipo de salud sospechan la presencia de alguna afección mamaria. Generalmente, los tratamientos pueden ir desde la observación, la terapia hormonal con sus diferentes variedades, hasta el tratamiento quirúrgico, según el tipo de afección.

Inicialmente, el tratamiento médico puede dirigirse hacia una buena orientación higienicodietética, teniendo en cuenta que algunos metabolitos como la metilxantina y la tiramina son liberados del metabolismo de algunas sustancias ingeridas en la dieta y conllevan a un aumento de la actividad proliferativa y secretora de las células mamarias. Se recomienda la supresión de varios productos, entre los cuales figuran: café, té, cola y chocolate, por estimular la metilxantina; plátano, nuez, queso y vino rojo, por aumentar la tiramina, así como también la del cigarro, por la acción nociva a través de la nicotina; estrategias terapéuticas planteadas por diferentes autores,^3,4,13-17 que también se relacionan con el tratamiento empleado en esta investigación.

De manera general, el tratamiento hormonal está dado por el uso de los gestágenos para contrarrestar la teoría planteada sobre las ventanas estrogénicas abiertas y los andrógenos, por ser un metabolito intermediario entre la síntesis de los estrógenos y los gestágenos, realizando además un tratamiento de mantenimiento de 3 meses. En esta casuística se utilizaron los gestágenos mayormente en mujeres menores de 40 años de edad y los andrógenos a partir de esta edad, ya que en algunos casos la posibilidad de inducir menopausia fue beneficioso.^3,4,18,19

El propranolol en dosis baja fue empleado en pacientes jóvenes cuando tenían fibroadenomas a repetición. Si bien esta es una afección que solo responde al tratamiento quirúrgico, su origen tiene una base hormonal, por tanto, se logró inhibir la producción repetida de estos. Otros autores³ también indicaron el propranolol en las mastopatías benignas.

El tamoxifeno, por su efecto antiestrogénico al bloquear receptores, fue empleado con resultados satisfactorios en pacientes con formas severas de displasia, con zonas de adenosis y mayores de 40 años. Por su parte, Ramírez et al¹⁸ expuso los resultados obtenidos con este tratamiento en 164 pacientes con displasias mamarias de diferentes grados y predisposición a padecer cáncer.

En un estudio reciente se empleó con buenos resultados, el alfa hidroergocriptina y la carbegolina en el tratamiento de pacientes con estas afecciones, aunque con más reacciones adversas con la primera droga.²⁰ ]]> Entre las modalidades de tratamiento quirúrgico, el conservador, dado por la exéresis del nódulo, se realiza por toda la comunidad médica de esta disciplina para el fibroadenoma de mama, teniendo en cuenta que solo responde al tratamiento quirúrgico, así como las modalidades de cirugía parcial o segmentaria en la adenosis, que exige un diagnóstico diferencial con el cáncer. Cantero et al ³ señalan que el tratamiento quirúrgico, solo está justificado ante la duda del cáncer y en lesiones que no se modifican con el ciclo menstrual, sobre todo después de los 35 años.

Según orientaciones de la OMS,⁶ el tratamiento paliativo está en correspondencia con los quistes mamarios mediante la punción evacuadora de estos, lo cual permite el estudio citológico del líquido; criterio que se relaciona con el de varios autores. Cuando el fluido del quiste es hemático o recidiva es otra opción para el tratamiento mediante cirugía.^2-4

En este estudio se realizó mastectomía total a una sola paciente con múltiples lesiones recidivantes de quiste y zonas de adenosis con citología dudosa, además de lesiones atípicas según resultados de la biopsia.

Las afecciones benignas de la mama constituyen una importante causa de morbilidad en la mujer a cualquier edad de la vida, causan molestias que acompañan o no el ciclo menstrual y ocasionan alteraciones psicológicas en la mujer al relacionarlas con el cáncer. Su detección precoz y tratamiento médico o quirúrgico pueden aliviar los síntomas y, en algunos casos, prevenir su evolución a lesiones premalignas y malignas. Algunas modalidades no requieren tratamiento.

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Recibido: 19 de noviembre de 2013.
Aprobado: 19 de noviembre de 2013.