Algunas consideraciones sobre la diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud
Some considerations on diabetes mellitus and its control in the primary health care
MsC. Arnoldo Pérez RodríguezI y MsC. Maritza Berenguer GouarnalusesII
I Policlínico Universitario "28 de Septiembre", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>
II Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Estomatología, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
La diabetes mellitus, enfermedad crónica no transmisible, es considerada un grave problema de salud por resolver en todo el orbe. A tales efectos se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva para exponer algunos aspectos relacionados con esta afección (definición, patogenia, factores de riesgo, aspectos vitales para el diagnóstico, clasificación, complicaciones y cuadro clínico, entre otros) y se puntualizó tanto en el tratamiento de los afectados como en la conducta a seguir en la atención primaria de salud.
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad crónica no trasmisible, atención primaria de salud.
ABSTRACT
Diabetes mellitus, a chronic non-communicable disease, is considered a serious health problem to be solved in the whole world. To such effects, an exhaustive literature review was carried out to expose some aspects related to this disorder (definition, pathogenia, risk factors, vital aspects for the diagnosis, classification, complications and clinical pattern, among other) and the treatment of the affected patients as the behaviour to continue in the primary health care were emphasized.
Key words: diabetes mellitus, non-communicable chronic disease, primary health care.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM), enfermedad crónica no transmisible, ha sido considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) un grave problema de salud por resolver en todo el orbe. Esta enfermedad ha tenido un incremento considerable en los últimos tiempos, pues de 30 millones de afectados en 1995 hasta hoy día ha ascendido a 347 millones, con tendencia a seguir aumentando, pues se estima que en 2030 llegue a 366 millones con el consiguiente impacto económico y social que trae aparejado.1
En Cuba, la población afectada está entre 3-6 % del total de habitantes y con respecto a la mortalidad, en 2010 ocupó el octavo lugar entre las principales causas de muerte, con una tasa bruta de mortalidad de 23,5 por cada 100 000 habitantes.2
Las principales enfermedades que se asocian en estos pacientes son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Se informa, además, que aproximadamente 25 % de las personas con insuficiencia renal crónica son diabéticos y que alrededor de 26 % de estos presentan retinopatías (4 % de ellas proliferativas), por lo cual de 2-3 % llegan a la ceguera.
Por otro lado se plantea que entre 1 y 2 % de las amputaciones, fundamentalmente de los miembros inferiores, y de forma general la mitad de estas, de tipo vascular, se efectúan a personas diabéticas.3
Con el fortalecimiento de la atención primaria de salud, gracias a la incorporación del médico y la enfermera de la familia, se puede lograr una asistencia sanitaria integral a las personas con esta afección, toda vez que este nivel acerca la atención donde el individuo vive y se desarrolla, pues, es precisamente allí donde este promueve salud, enferma y se rehabilita.
DEFINICIÓN ]]>
La diabetes mellitus se define como un síndrome heterogéneo de causas múltiples, caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas como resultado de defectos en la secreción, acción de la insulina o en ambas.Sin tratamiento, la enfermedad progresa hacia la deshidratación, la hiperosmolaridad, la cetoacidosis, el coma o la muerte (si el déficit de insulina es lo predominante) o hacia complicaciones crónicas con aceleración de la aterosclerosis (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica), aparición de microangiopatía (enfermedad renal diabética y retinopatía diabética) y la neuropatía en los casos que evolucionan durante largo tiempo, donde el déficit relativo de la acción de la insulina y su resistencia es progresivo.4
PATOGENIA
Desde la década de los 60 Cerasi y Luft 5 plantearon que la aparición de la intolerancia a los carbohidratos era una consecuencia de la disminución de la primera fase de secreción de insulina como respuesta a los cambios de la glucemia, y que este constituía el factor genéticamente determinado que condicionaba el desarrollo de la enfermedad clínica. Más adelante, la atención se dirigió a los defectos de la sensibilidad a la insulina, a los cuales se les atribuyó la responsabilidad fundamental de la diabetes. Se consideró que el deterioro de la función secretora de insulina era la consecuencia del estrés mantenido a que estaba expuesta la célula beta para mantener un hiperinsulinismo compensatorio, y así normalizar la tolerancia a la glucosa, a pesar de la resistencia a la insulina.6
Hoy día se conoce que existe una relación hiperbólica entre sensibilidad tisular a la insulina y la función secretora del páncreas, de manera que los defectos de la secreción de insulina se compensan con una mayor sensibilidad de los tejidos a la acción de la hormona y viceversa, con lo que se asegura la homeostasis del metabolismo energético. De acuerdo con lo anterior, se entiende que la aparición de la hiperglucemia significa el fracaso de este mecanismo de compensación, causado por un deterioro masivo de la capacidad secretora de la célula beta o por el establecimiento de un estado grave de resistencia a la insulina. En favor de que el defecto primario genéticamente adquirido es la deficiente secreción de insulina, los resultados de los estudios longitudinales refieren una asociación familiar de los defectos de dicha secreción.7
La asociación de la resistencia a la insulina con la obesidad, la restauración de la sensibilidad a la insulina con el ejercicio y el efecto de las intervenciones farmacológicas, indica que este puede ser un trastorno con una base genética, pero que en definitiva se pone de manifiesto como consecuencia de factores ambientales reversibles.8
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES
• Diabetes mellitus de tipo 1 ]]>
a) Autoinmune (con presencia de anticuerpos)• Diabetes mellitus de tipo 2
a) Hiperinsulinismo (debido a una insulinorresistencia)
b) Disminución de la producción de insulina (debido a un defecto parcial de las células B)
• Otros tipos específicos de diabetes
a) Defecto genético de la célula B
b) Defecto genético en la acción de la insulina
c) Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, traumas del páncreas, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis y pancreatectomía fibrocalculosa, entre otros).
d) Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma y aldosteronoma) ]]>
e) Inducida por medicamentos (glucocorticoides, vacor, ácido nicotínico, hormonas tiroideas, agonistas beta adrenérgicos, tiazidas, fenitoína e interferón, entre otros)
f) Infecciones (rubeóla congénita, citomegalovirus y ciertos enterovirus)
g) Formas poco comunes de diabetes mellitus mediada inmunológicamente (síndrome del hombre rígido y anticuerpos contra receptor de insulina)
h) Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes (Down, Klinefelter, Turner, así como porfiria y corea de Huntington, entre otros)
• Diabetes mellitus gestacional
En la diabetes de tipo 1, denominada previamente como diabetes juvenil o insulinodependiente, existe destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Los marcadores de la inmunodestrucción incluyen anticuerpos a los islotes (ICA), a la insulina (IAAs), a la decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65), a la tirosinasa fosfatasa IA-2 y al transportador del catión zinc (anti-ZnT8). En algunos pacientes, particularmente en niños y adolescentes, la primera manifestación de la enfermedad es la cetoacidosis; otros presentan hiperglucemia de ayuno moderada que puede progresar rápidamente a hiperglucemia severa o cetoacidosis en presencia de infección u otras condicionantes estresantes.
En todos estos casos se hace necesaria la terapia insulínica para que el paciente sobreviva; no obstante, existe un grupo (particularmente adultos) que puede mantener una función residual suficiente de las células beta que les previene de la cetoacidosis por muchos años. Es una forma de presentación de progresión lenta, que inicialmente puede no requerir insulina o tener largos períodos de remisión, a la vez que tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida del adulto, evidenciado por los bajos niveles de péptido C. Estos son los que se ubican en el grupo denominado diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
La diabetes idiopática está constituida por algunas formas de diabetes de tipo 1 donde no se conoce la causa, ni se asocia con los antígenos HLA. Algunos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no existe evidencia de autoinmunidad. Solo una minoría de estos, muchos de origen africano o asiático, caen en esta categoría.
La diabetes de tipo 2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, acompañada de una deficiencia en la producción de esta, que puede ser predominante o no, lo cual origina que en algún momento se eleve la glucemia. ]]>
Se considera una diabetes gestacional cuando tiene 2 o más glucemias en ayunas de 5,6 mmol/L o más (100 mg/dL) o una PTGO patológica, según los criterios de la OMS, y valor a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa de 140 mg/dL o más (7,8 mmol/L), en plasma venoso.Se plantea que existe prediabetes cuando los valores de glucemia no son normales, pero tampoco suficientemente elevados como para que sean criterios diagnósticos de diabetes. Esta incluye:
• Glucemia en ayunas alterada (GAA): 100 mg/dL o más (5,6 mmol/L) y menos de 126 mg/dL (7 mmol/L).
• Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): glucemia en ayunas menos de 126 mg/dL (7 mmol/L) y glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa de 140 mg/dL o más (7,8 mmol/L) y 199 mg/dL o más (11 mol/L).
Se considera prediabetes doble, cuando están presentes tanto la GAA como la TGA.9,10
Entre los principales factores de riesgo figuran:11,12
- Diabetes mellitus en familiares de primer grado
- Hipertensión arterial
- Madres con antecedente de hijos macrosómicos en partos previos (4 000 gramos o más) o diabetes gestacional
- Tolerancia a la glucosa alterada o glucemia en ayunas alterada previa (prediabetes) ]]>
- Sedentarismo
- Individuos mayores de 45 años con IMC de 25 kg/m2 o más o circunferencia de cintura de más de 102 cm en los hombres y de 88 en las mujeres.
- Criterios de insulinorresistencia (acanthosis nigricans y síndrome de ovarios poliquísticos)
- Infecciones piógenas o micóticas repetidas
- Bajo peso al nacer
- Triglicéridos: más de 200 mg/dL y/o HDL menos de 40 mg/dL
- Estrés
- Antecedente de enfermedad cardiovascular
DIAGNÓSTICO ]]>
• InterrogatorioEn la anamnesis se indagará sobre los antecedentes patológicos familiares y personales, otros factores de riesgo ya mencionados, la ingestión de sustancias diabetogénicas, así como los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida o aumento de peso y astenia.
Además de estos síntomas se pueden presentar otros como infecciones cutáneas recidivantes, vulvovaginitis, balanopostitis, retraso en la cicatrización de las heridas, acroparestesias, somnolencia posprandial, estupor y coma.
Es válido señalar que la diabetes puede iniciar de forma brusca (generalmente la de tipo 1) o de forma insidiosa (más frecuente la de tipo 2) con escasos síntomas y muchas veces se detecta al diagnosticar una de sus complicaciones.9,10
• Examen físico
Estará encaminado a buscar algunas complicaciones, a saber:
- Mucosas: observar si hay enrojecimiento, que puede obedecer a procesos sépticos (sobre todo en encías y mucosa vaginal o peneana), hiperpigmentaciones, erosiones y úlceras.
- Aparato cardiovascular: incluir la toma de la tensión arterial y el pulso.
- Boca: precisar caries, candidiasis, enfermedad periodontal, queilitis comisural, entre otras.
- Piel: buscar palidez, rubicundez, cianosis, lesiones interdigitales, aumento o disminución de la temperatura, xantomas cutáneos y xantelasma. ]]>
- Uñas: detectar micosis.
- Tejido celular subcutáneo: buscar infiltración por edemas.
- Tiroides: detectar posible aumento de la glándula.
- Sistema arterial periférico: precisar los pulsos pedios y tibial posteriores.
- Medidas antropométricas: se precisará la talla en centímetros y el peso en kilogramos, para calcular el índice de masa corporal, lo cual en la práctica médica, en las sobrecargadas consultas de diabetes, ocupa un tiempo que en ocasiones no se dispone. Si no es posible determinarlo, se considera, al menos, utilizar la fórmula tradicional de Broca (restarle 105 a la talla del paciente, lo que da el peso ideal en kilogramos).
- Sistema osteomioarticular: buscar deformidades podálicas.
- Examen neurológico: no debe faltar el martillo percutor para explorar la reflectividad patelar y aquiliana cuando menos, ni el diapasón para medir la sensación vibratoria (palestesia). El sentido de posición (batiestesia) alterado es traducción de neuropatía periférica. Deberá explorarse la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa en las zonas más frecuentemente afectadas, como los miembros inferiores, también expresión de neuropatía periférica. Debe ser utilizado el monofilamento de nailon, ya que mide la presencia o no de la sensación protectora; su pérdida es un gran predictor de lesión ulcerosa. La neuropatía diabética periférica constituye la complicación más frecuente en las personas con DM; la simétrica distal, la forma más común.
- Fondo de ojo: detectar retinopatías.13
• Exámenes complementarios:
- Glucemia en ayunas: 7 mmol/L o más (126 mg/dL) ]]>
- Glucemia posprandial: 11,1 mmol/L o más (200 mg/dL)
- Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O): en ayunas 7 mmol/L o más (126 mg/dL) y a las 2 horas es 11,1 mmol/L o más (200 mg/dL).
Cuando la enfermedad no tiene una sintomatología florida es preciso realizar la pesquisa activa en grupos de riesgo. Si existen síntomas clínicos de diabetes, solo es necesario hacer una prueba con valores bioquímicos compatibles con la enfermedad para confirmar el diagnóstico.4
TRATAMIENTO
- Mantener al paciente libre de síntomas y signos.
- Lograr un control metabólico lo más cercano a lo normal.
- Controlar los factores de riesgo que pueden ocasionar complicaciones (obesidad, hiperlipoproteinemia, hipertensión arterial, hiperinsulinismo, hábito de fumar y alcoholismo).
- Defender la reserva pancreática de insulina.
- Disminuir la frecuencia, postergar el inicio y reducir la gravedad de las complicaciones agudas y crónicas. ]]>
- Rehabilitar a los pacientes con secuelas de las complicaciones.
Para lograr estas premisas el equipo de salud tendrá en cuenta las bases siguientes:
1. Educación terapéutica continuada
2. Práctica sistemática de ejercicios físicos
3. Conocimiento y práctica de una nutrición adecuada
4. Estilo de vida nuevo, con autocontrol y chequeos periódicos
5. Tratamiento específico (compuestos orales hipoglucemiantes y/o insulina)
6. Factores de riesgo y complicaciones asociadas
7. Establecimiento de una permanente y comprensiva (aunque no tolerante) relación médico- paciente10,14, 15
]]> Educación terapéutica
Esta es necesaria para modificar estilos de vida y debe ser progresiva y continua, dirigida a incorporar activamente al paciente y su familia al tratamiento.
La tarea de educación al paciente se inicia en el momento del diagnóstico, durará (al igual que la diabetes) toda la vida y responderá a las etapas específicas por las que este transita (inicio, descompensación, complicaciones asociadas, planificación de la familia y embarazo). Es por ello que se hace necesario un programa de educación cuyo fin consista en mejorar el cuidado y la calidad de vida del paciente, así como disminuir la morbilidad y la mortalidad por diabetes y sus complicaciones.14
El programa debe incluir los aspectos siguientes:
1. A quién va dirigido:
- A personas con diabetes.
- A población de riesgo (prevención y detección precoz).
- A población no diabética (prevención y promoción de salud).
2. Quién lo lleva a cabo:
- El equipo de salud completo (médico, enfermera, educador de salud, dietista, psicóloga, podólogo, oftalmólogo, estomatólogo, trabajador social). ]]> - Pacientes con la enfermedad desde hace mucho tiempo, con buen control metabólico, con conocimiento y aceptación del tratamiento (hábiles en sus relaciones humanas y tareas de liderazgo).
3. Qué enseñar:
- Concepto de diabetes, clasificación y cuadro clínico.
- Diagnóstico.
- Complicaciones agudas y crónicas.
- Benedict y su interpretación (teoría y práctica).
- Pilares del tratamiento (dieta, ejercicios, tratamiento medicamentoso y educación diabetológica).
- Cuidado de la boca.
- Cuidado de los pies.
- Importancia de la relajación. ]]>
- Prevención de la enfermedad en las personas con riesgo.
4. Cómo enseñar:
- Con respeto máximo a las apreciaciones y criterios del paciente.
- De forma amena y sencilla.
- Con apoyo psicológico y en un clima de comprensión mutua, de forma que el paciente sienta libertad para expresar sus inquietudes y dificultades.3,16, 17
Ejercicio físico
Entre los beneficios del ejercicio físico aerobio y de resistencia figuran: 18
- Mejora la sensibilidad a la insulina, lo que disminuye la insulinemia basal y posprandial.
- Aumenta la utilización de glucosa por el músculo, lo cual contribuye a evitar la hiperglucemia. ]]>
- Reduce las necesidades diarias de insulina o de las dosis de hipoglucemiantes o normoglucemiantes orales.
- Controla los estados de hipercoagulabilidad y las alteraciones de la fibrinolisis.
- Mejora la respuesta anormal de las catecolaminas al estrés.
- Aumenta el gasto energético y la pérdida de grasa, lo que contribuye a controlar el peso corporal y evitar la obesidad.
- Ayuda a restablecer la presión arterial y la función cardíaca.
- Contribuye a mejorar los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDL- colesterol) y a disminuir los niveles de colesterol total y de los triglicéridos.
- Reduce la incidencia de algunos tipos de cáncer.
- Disminuye la osteoporosis.
- Preserva el contenido corporal de la masa magra, aumenta la masa muscular y la capacidad para el trabajo.
- Aumenta la elasticidad corporal. ]]>
- Mejora la imagen corporal.
- Proporciona bienestar y calidad de vida.
- Evita la ansiedad, la depresión y el estrés.
- Reduce a largo plazo el riesgo de complicaciones.
Según la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes,19 un programa de ejercicio para las personas con diabetes mellitus de tipo 2, debe aspirar a obtener las metas siguientes:
- A corto plazo: cambiar el hábito sedentario mediante caminatas diarias, al ritmo del paciente.
- A mediano plazo: la frecuencia mínima deberá ser 3 veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez.
- A largo plazo: aumento en frecuencia e intensidad, conserva las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerobio (caminar, trotar, nadar, ciclismo, entre otros).
Antes de aumentar los patrones usuales de actividad física o desarrollar un programa de ejercicios, las personas con DM deben exponerse a una evaluación médica detallada y a los estudios diagnósticos apropiados. Este examen clínico estará dirigido a identificar la presencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares, porque en dependencia de la severidad de estas pueden empeorarse.19
Se recomienda comenzar con una sesión de ejercicios de calentamiento (5 a 10 minutos para el estiramiento y la flexibilidad), continuar con ejercicios aeróbicos de resistencia (20-30 minutos) y terminar con otros más ligeros y de relajación para el enfriamiento (15-20 minutos).4 ]]>
Dietoterapia
La dieta constituye un principio básico para los diferentes grados de disglucemia y en muchas ocasiones puede ser la única intervención.
Este tratamiento está dirigido a:
1. Establecer una nutrición adecuada para lograr o mantener un peso deseado.
2. Prevenir variaciones bruscas y alcanzar el control de la glucemia.
3. Reducir el riesgo de complicaciones.
Estas dietas se basan en el control de la ingestión de productos energéticos, proteínas, grasas e hidratos de carbono.
Principios nutricionales ]]>
1. Distribuir las calorías totales de la forma siguiente: de 55-60 % de carbohidratos, de 15-20 % de proteínas y de 25-30 % de grasas.Para calcular la dieta correspondiente se determinará el peso ideal mediante las tablas de peso y talla o, en su defecto, por la fórmula de Broca: talla en cm menos 105 es igual al peso ideal en kg.15
Posteriormente se calcula el índice de masa corporal (IMC) a través de la conocida fórmula:
IMC = Peso en kg
Talla (m)2
Los puntos de cortes para evaluar el estado nutricional en adultos son: 21
- Índice de masa corporal inferior a 18,5: bajo de peso ]]>
- Entre 18,5 y 24,9: peso adecuado o normal
- Entre 25,0 y 29,9: sobrepeso
- De 30,0 y más: obeso
A partir de esta información se calcula el total de calorías por peso ideal (kilocalorías x kg de peso ideal), de acuerdo con la actividad física que realiza el paciente (tabla).
El cálculo es siempre aproximado, pero es necesario reajustar la dieta si no se logra su objetivo o si se llega al peso ideal.9,14
Cuando se conoce el total de calorías correspondientes, se pueden utilizar modelos de dietas ya elaborados (de 1 200 a 3 000 calorías),14 que sirven de guía para preparar el menú, según los gustos y preferencias de cada persona, para lo cual se utilizará la información de la dieta de intercambio de alimentos.6,9
La distribución de la energía total debe ser la siguiente:
- Desayuno: 15 %
- Merienda: 10 % ]]>
- Almuerzo: 25-30 %
- Merienda: 10 %
- Comida: 30 %
- Cena: 15 %
Para calcular la cantidad de carbohidratos, grasas y proteínas a administrar hay que tener en cuenta que un gramo de carbohidratos y uno de proteínas contienen 4 calorías; mientras que uno de grasas aporta 9 calorías.22
Tratamiento farmacológico
Está indicado en toda persona con diabetes mellitus de tipo 2 que no logre alcanzar las metas de control metabólico acordadas después de un período mínimo de 3 meses, con un adecuado tratamiento no farmacológico.
Actualmente se cuenta con los medicamentos siguientes para este tipo de tratamiento.
1. Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de las alfa glucosidasas, tiazolidinedionas (glitazonas) y metiglinidas ]]> (cuadro 1).4,23
Entre los nuevos fármacos utilizados para el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus están los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4, medicamentos que mejoran la secreción de la insulina inducida por la glucosa sin provocar hipoglucemia o ganancia de peso. En muchos países se utilizan la sitagliptina, la vildagliptina y la saxagliptina, ya sean solos o combinados con metformina.24
2. Insulinas
La necesidad diaria y forma de administración de la insulina varían de un paciente a otro. Por lo general, la dosis diaria es entre 0,1-0,3 U/kg/día y se puede modificar de acuerdo con las necesidades y características de cada paciente en particular.
En la terapia insulínica convencional se administran de 1-2 inyecciones de insulina de acción intermedia con mezcla de insulina de acción rápida o sin ella. El esquema más utilizado es la administración de insulina de acción intermedia (2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 de 9:00-11:00 de la noche, pero existen múltiples variantes de este esquema de tratamiento (cuadro 2).4
COMPLICACIONES
Agudas
- Hipoglucemia
- Hiperglucemia (estado hiperosmolar no cetósico y cetoacidosis diabética) ]]>
1. Cardiovasculares
- Cardiopatía isquémica
- Miocardiopatía diabética
- Neuropatía autonómica cardiovascular
2. Oftalmológicas
- Blefaritis
- Xantelasma
- Oftalmoplejías
- Glaucoma ]]>
- Catarata
- Retinopatía
- Atrofia óptica
3. Cutáneas
- Infecciones (forúnculo, ántrax, erisipela, abscesos, infecciones por hongos)
- Onicomicosis
- Xantomas tuberosos
- Hipercarotinemia
- Lipodistrofia insulínica
4. Renales ]]>
- Infección urinaria5. Neuropatía diabética
- Neuropatía periférica
- Neuropatía autónoma gastrointestinal (gastropatía diabética y enteropatía diabética)
- Neuropatía autónoma genitourinaria (disfunción sexual eréctil, eyaculación retrógrada y vejiga neurogénica)
- Parálisis de pares craneales
6. Enfermedad cerebrovascular
7. Insuficiencia vascular periférica
8. Pie diabético4, 10 ]]>
CONDUCTA A SEGUIR EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
La conducta dependerá, entre otros aspectos, de su clasificación. Si se diagnostica una diabetes mellitus de tipo 1 con cetoacidosis, se remitirá al cuerpo de guardia; en ausencia de esta, se remitirá al Centro de Atención al Diabético o al hospital provincial o municipal según sea el caso. Los niños y adolescentes serán ingresados en el hospital y las embarazadas en el Servicio de Diabetes y Embarazo correspondiente.
Si se diagnostica diabetes mellitus de tipo 2 o prediabetes, se debe iniciar el tratamiento, remitir a la consulta establecida para la atención integral a las personas con diabetes y al Centro de Atención al Diabético; con las embarazadas se procederá igual que con la de tipo 1.
Cuando son casos ya conocidos, en la primera consulta se seguirán los pasos siguientes:
1. Búsqueda de síntomas de descontrol (poliuria, polidipsia, polifagia, trastornos de la acomodación, astenia y prurito, entre otros).
2. Búsqueda de síntomas relacionados con las complicaciones ya descritas
3. Realizar examen físico completo (ya descrito)
4. Se indicarán los siguientes exámenes complementarios:
- Glucemia en ayunas ]]>
- Glucemia posprandial de 2 horas
- Hemoglobina A1c (si es disponible)
- Glucosuria de 24 horas
- Microalbuminuria
- Hemograma y eritrosedimentación
- Orina
- Urea
- Creatinina
- Acido úrico
- Lipidograma ]]>
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax
- Conteo de Addis y filtrado glomerular si se sospecha lesión renal
En las consultas subsiguientes se realizará un interrogatorio para indagar sobre la presencia de síntomas de descontrol y/o relacionados con algunas de las complicaciones, así como un examen físico completo con énfasis en el peso, la tensión arterial, el examen cardiovascular y de los miembros inferiores; asimismo, se obtendrán detalles sobre el control metabólico (autocontrol) y se indicará glucemia en ayunas y posprandial, orina y glucosuria de 24 horas. Los estudios restantes se efectuarán anualmente o si existen criterios para su indicación.15
Las frecuencias mínimas de evaluación se harán de la forma siguiente: 2 consultas y un terreno en el año, según lo establece el Programa del Médico y Enfermera de la Familia.25 Serán evaluados, además, una vez al año en las consultas de atención integral a las personas con diabetes y cada 3 o 4 meses en caso de complicaciones crónicas.
De igual forma, el examen oftalmológico debe realizarse cada 6 meses, el podológico cada 3 meses y el oftalmológico una vez al año o cuando el paciente lo necesite.15, 26
La evaluación del control metabólico es muy importante durante la asistencia a las personas con diabetes mellitus (cuadro 3): 4
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, originada por múltiples causas, cuyo diagnóstico muchas veces es bioquímico y en ocasiones comienza con una de sus multisistémicas complicaciones, por lo cual se requiere de un equipo multidisciplinario para brindar una atención integral a los afectados, donde la educación terapéutica desempeña una función fundamental. Es en el nivel primario donde están creadas todas las condiciones para el diagnóstico, seguimiento y control adecuados. ]]>
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Recibido: 14 de enero de 2014.
Aprobado:4 de abril de 2014.
Arnoldo Pérez Rodríguez. Policlínico Universitario "28 de Septiembre", calle E, s/n, esquina Mármol, reparto Vista Hermosa, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: arnoldo.perez@medired.scu.sld.cu ]]>
