Factores predictivos de mortalidad en pacientes con oclusión intestinal mecánica
Mortality predictive factors in patients with mechanical bowel occlusion
Dr. Erian Jesús Domínguez González, Dra. Carmen María Cisneros Domínguez, Dr. Luis Roberto Piña Prieto y Dr. Lázaro Ibrahim Romero García ]]>
Hospital Provincial Docente Clínicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, de cohorte, de 191 pacientes con oclusión intestinal mecánica, operados en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, desde enero de 2011 hasta diciembre de 2013, para identificar los factores predictivos de mortalidad. La muestra fue dividida en 2 cohortes: 165 vivos y 26 fallecidos; asimismo, el análisis de los datos se basó en la construcción de un modelo multivariado (regresión logística multivariable), mediante el cual se precisó que la edad por encima de los 60 años, el inicio de los síntomas después de las 48 horas, el estado físico perianestésico IV y V, el daño vascular, los procedimientos resecativos, el estado de choque y las complicaciones posoperatorias, mostraron relación independiente con la muerte. Se estimó 73,1 y 98,8 % de sensibilidad y especificidad, respectivamente y el porcentaje global predictivo fue excelente (95,3).
Palabras clave: oclusión intestinal mecánica, modelo predictivo, mortalidad, atención secundaria de salud.
ABSTRACT
A cohort longitudinal, prospective study of 191 patients with mechanical bowel occlusion surgically treated in the Surgery Service of "Saturnino Lora Torres" Provincial Teaching Clinical Surgical Hospital in Santiago de Cuba was carried out from January, 2011 to December, 2013, to identify the mortality predictive factors. The sample was divided into 2 cohorts: 165 alive patients and 26 dead patients; also, the data analysis was based on the design of a multivariate model (multivariable logistical regression), by means of which it was confirmed that the age over 60 years, the beginning of the symptoms after 48 hours, the physical perianesthesic condition IV and V, the vascular damage, the resecting procedures, the shock and the postoperative complications, showed independent relation to death. Sensibility, 73.1 and specificity, 98.8% were considered and the global predictive percentage was excellent (95.3).
Key words: mechanical bowel occlusion, predictive model, mortality, secondary health care.
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INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal (OI) se define como la detención del tránsito digestivo para las materias y gases, atribuible a una causa mecánica (íleo mecánico) o a la ausencia de peristaltismo (íleo adinámico). Es una de las formas más frecuentes de presentación del abdomen agudo, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales para hacer un buen pronóstico de los pacientes; asimismo, constituye un motivo importante de atención médico quirúrgica. Según estudios recientes esta enfermedad es la responsable de 5 % del total de ingresos hospitalarios por causa abdominal.1-3
La oclusión intestinal mecánica está localizada mayoritariamente en el intestino delgado, donde los factores principales que la condicionan son: adherencias (75 %), hernias (20 %) y compresión extrínseca (3 %), entre otros.4,5
El factor predictivo brinda información de la probabilidad de respuesta a un agente terapéutico o a una combinación.6 De este modo, resultaría de extremo interés determinar aquellos de mayor importancia para establecer una predicción real y rápida en la evolución de esta enfermedad, lo cual sirvió de motivación para realizar la presente investigación.
MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, de cohorte, de 191 pacientes con oclusión intestinal mecánica, operados en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, desde enero de 2011 hasta diciembre de 2013, para identificar los factores predictivos de mortalidad. En la muestra fueron identificadas 2 cohortes de enfermos: 165 vivos y 26 fallecidos.
Como variable dependiente o marcadora de predicción se consideró la muerte. Las variables independientes o explicativas estuvieron constituidas por los factores cuya influencia en la predicción se estaba evaluando: edad, sexo, causa de la oclusión, tiempo de inicio de los síntomas, estado físico, según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA, por sus siglas en inglés), daño vascular, procedimiento quirúrgico empleado, choque séptico posoperatorio y complicaciones posoperatorias desde el punto de vista clínico.
Para la identificación de los factores predictivos de mortalidad el análisis de los datos se basó en la construcción de un modelo multivariado (regresión logística multivariable). ]]>
Se calculó la estimación de los porcentajes de pacientes convertidos y los riesgos relativos (RR) de conversión, identificado a través del exponencial de los coeficientes beta y sus intervalos de confianza (IC) de 95 % de los RR, que brindó el método de las significaciones sucesivas; asimismo, se utilizó el método estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, el cual se aplicó a dicho modelo. De esta manera se buscó la función que, con menor cantidad de variables, logró un ajuste apropiado (parsimonia del modelo). Para todo el análisis se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 17.0. Entre los indicadores calculados figuraron: sensibilidad, especificidad y porcentaje global predictivo.
RESULTADOS
En la serie, existió asociación altamente significativa (p=0,000) entre los pacientes con más de 60 años y la mortalidad, puesto que 84,6 % de los fallecidos sobrepasó esta edad. En cuanto al sexo, la asociación no fue significativa (p= 0,371), ya que hubo poca diferencia (102 hombres y 89 mujeres).
Como se observa en la tabla 1, entre las principales causas de oclusión intestinal mecánica predominaron las bridas posquirúrgicas (59,2 %) y existió una asociación estadísticamente significativa entre el origen tumoral y la mortalidad (p=0,000), presente en 46,2 % de los fallecidos.
En cuanto a los procedimientos quirúrgicos (tabla 2), la lisis de bridas representó 46,5 % del total, seguida por las técnicas resecativas (22,1 %) y las derivativas (14,6 %); los 2 primeros, estuvieron asociados de forma significativa a la mortalidad (p=0,002 y 0,000 respectivamente).
Luego de aplicar la regresión logística (tabla 3), los factores predictivos fueron: edad por encima de los 60 años, inicio de los síntomas después de las 48 horas, ASA IV y V, daño vascular, realización de procedimientos resecativos, estado de choque posoperatorio y complicaciones posoperatorias. Por otra parte, la especificidad y la sensibilidad calculadas resultaron ser de 98,8 y 73,1 %, respectivamente, y el porcentaje global predictivo de 95,3.
DISCUSIÓN ]]>
En el presente estudio resultó de elevada complejidad establecer comparaciones con investigaciones similares, pues la bibliografía relacionada con este tema en específico resulta insuficiente.Se obtuvo que los pacientes con más de 60 años representaron un RR de 10,58, pero en algunas guías internacionales de práctica clínica se informa a la edad por encima de los 40 años como un factor predictivo importante en esta enfermedad. 7 La mayoría de los autores han encontrado relación entre la edad y la probabilidad de morir a partir de los 50 años.8-10
Determinar el tiempo de inicio de los síntomas oclusivos es de vital importancia para decidir el tratamiento. En esta casuística, un tiempo evolutivo previo a la cirugía mayor a las 48 horas estuvo presente en 80,8 % de los fallecidos. Es un acuerdo generalizado que en los pacientes con obstrucción se impone la cirugía y que su retardo empeora el pronóstico. Estos criterios concuerdan con los de Sánchez,8 quien manifestó en su tesis doctoral que la demora quirúrgica incide negativamente en el pronóstico de los pacientes con oclusión mecánica.
Lo anteriormente expuesto está en relación directa con la existencia de daño vascular, que resultó ser otro factor significativo (RR = 10,14), así como también con la necrosis intestinal. En estadios evolutivos más avanzados, como consecuencia de la falta de aporte arterial, aparece la gangrena y la perforación intestinal, con instauración de una peritonitis muy grave.8
El riesgo perianestésico ASA IV y V, estuvo presente en 88,5 % de los fallecidos (RR = 9,85). Al respecto, en un estudio sobre la morbilidad y mortalidad de los ancianos intervenidos de urgencia, se evidenció que el ASA se incrementa de forma proporcional con la edad y a la mortalidad.11
Con referencia a las técnicas resecativas, es de opinión general que el gran problema se deriva de los efectos que son capaces de producir sobre la fisiología del organismo, sobre todo cuando se realizan grandes resecciones intestinales, lo que puede provocar desequilibrios hidroelectrolíticos.12,13
Por otra parte, el choque séptico posoperatorio estuvo presente en 68,2 % de los fallecidos, para un RR = 15,46. El pronóstico del paciente en este estado depende de que las metas óptimas de reanimación se logren tempranamente,14,15 pero, a pesar de los adelantos en el conocimiento de la fisiopatología y de la atención a los afectados, la mortalidad sigue siendo elevada.
La complicaciones posoperatorias, de tipo clínicas, resultaron ser un factor predictivo estadísticamente significativo (80,8 % de los fallecidos). Por su parte, las complicaciones generadas en el contexto de estos pacientes ocasionan altos costos y una tasa de mortalidad elevada, causada por procedimientos quirúrgicos.14,16
En estudios internacionales se registra una mortalidad de 0,42 a 12 %, lo cual depende principalmente del tipo de intervención y del volumen de pacientes admitidos.17,18
Cabe aclarar que las variables son alcanzables, no se necesitan medios de diagnósticos sofisticados, ni procedimientos complejos, es decir, la aplicación del método clínico, con la ayuda de los exámenes complementarios habituales, es suficiente para obtener los datos necesarios, de manera que los resultados pueden ser interpretados fácilmente, lo cual permite brindar las opciones terapéuticas para las variables modificables. ]]>
Se concluye entonces que en la posible construcción de un modelo predictivo de la mortalidad en los pacientes con oclusión intestinal mecánica, la condición de adulto mayor, el tiempo de inicio de los síntomas superior a las 48 horas, la presencia de mayor riesgo anestésico, el daño vascular, los procedimientos resecativos, el choque séptico y las complicaciones posoperatorias, se erigen como los factores causales que inciden en este indicador.
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Recibido: 3 de febrero de 2015.
Aprobado: 22 de abril de 2015. ]]>
Erian Jesús Domínguez González. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", avenida de los Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico:edominguez@ucilora.scu.sld.cu ]]>
