Mortalidad a causa de perforación esofágica por mediastinitis aguda
Mortality due to esophageal perforation caused by acute mediastinitis
Dra. C. Ana María Nazario Dolz, Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño y Dr. Hernán Oliu Lambert
Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>
RESUMEN
En situaciones de urgencia, la cirugía constituye un desafío a la pericia de los cirujanos, sobre todo cuando se trata de la perforación del esófago, que es una de las roturas orgánicas más graves y complejas de todo el tracto digestivo. Esto ocurre debido a las características anatómicas del órgano, que además, está rodeado de tejidos laxos y cavidades fasciales virtuales; por ello, su perforación permite que la infección se disemine rápidamente en el mediastino, la pleura y el pericardio, lo cual provoca que la mortalidad por mediastinitis aguda sobrepase el 60 %.
Palabras clave: cirugía, mediastinitis aguda, perforación esofágica, mortalidad.
ABSTRACT
Surgery constitutes a challenge to surgeons skill, in situations of emergency mainly when it is an esophageal perforation which is one of the most serious and complex organic breaks in the whole digestive tract. This happens due to the anatomical characteristics of the organ that is also surrounded by relaxed tissues and virtual fascia cavities; reason why, its perforation allows the infection to be quickly disseminated in the mediastinal cavity, pleura and pericardium, which causes that mortality due to acute mediastinitis exceeds the 60%.
Key words: surgery, acute mediastinitis, esophageal perforation, mortality.
]]> INTRODUCCIÓN
La perforación esofágica tanto cervical como torácica deviene una verdadera emergencia, pues además de provocar una mortalidad global fluctuante entre 10-45 %, según las diferentes series,1,2 puede incluso aumentar hasta 60 %, cuando produce mediastinitis aguda (MA). A pesar de los grandes avances obtenidos en las ciencias médicas, todavía en la actualidad, se exige una elevada presunción diagnóstica sobre la perforación esofágica y la MA, así como un acertado juicio clínico y un adecuado tratamiento quirúrgico, conducido por equipos multidisciplinarios experimentados, que proporcionen opciones terapéuticas variadas y efectivas, en dependencia de las características individuales de cada paciente.
A menudo, el diagnóstico de perforación esofágica y mediastinitis aguda resulta difícil y tardío, lo cual constituye uno de los factores agravantes y determinantes en el mayor grado de contaminación e inflamación del órgano, que reduce la posibilidad de un tratamiento efectivo y favorece la ocurrencia de una disfunción múltiple de órganos como proceso final, debido a la infección mediastínica y generalizada no controlada.3-5
Entre los factores predictores de mortalidad figuran: edad, comorbilidad, antecedente de enfermedad esofágica previa, tiempo de evolución desde la perforación hasta el tratamiento, tamaño, patogenia y localización de la perforación.6-9 La conclusión que se derive de la valoración de esas variables, permitirá determinar el procedimiento operatorio específico en cada paciente, sobre la base de la experiencia y la pericia del equipo multidisciplinario encargado, donde los cirujanos deben estar familiarizados con la variedad de técnicas quirúrgicas disponibles y la posibilidad de aplicar el tratamiento médico, según los criterios de selección y evaluación pormenorizada de cada paciente.
Se reconoce por diversos autores,4-6 que la MA es una complicación sin manifestaciones clínicas específicas, lo cual dificulta confirmar su presencia y favorece que su diagnóstico sea tardío en la mayoría de los afectados. Según Pomi et al,10 la ocurrencia de esta complicación de la perforación esofágica desde etapas tempranas se relaciona con un mayor número de decesos; tanto es así, que en un metaanálisis realizado por Biancari et al,11 se asegura que la sepsis identificada en la fase inicial constituye un predictor de mortalidad.
Por otra parte, se acepta universalmente que el tiempo de evolución referido es decisivo en la magnitud de la infección mediastinal y el retardo diagnóstico constituye uno de los factores predictores de mortalidad más importantes, por lo cual los esfuerzos para establecer el diagnóstico deben ser ingentes.2,4-6 Al respecto, diversos autores refieren que si el tiempo es más prolongado, condiciona una mayor gravedad de la infección mediastinal y se utiliza para medir la probabilidad de complicaciones y muertes.8,12
Existe una correlación entre el tiempo de evolución desde la perforación hasta que se establece el tratamiento y la mayor probabilidad de muerte, con una asociación significativa. Según algunos autores,11,12 cuando el diagnóstico se realiza después de las 24 horas de ocurrida la lesión esofágica, la mortalidad se triplica y lo señalan como un factor predictor de mortalidad de "alta jerarquía".
MORTALIDAD A CAUSA DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA POR MEDIASTINITIS AGUDA
Desde 1950, Seybold et al13 enuncian una elevada mortalidad por esta afección cercana a 60 %, mientras que Martínez et al4 la estiman en el orden de 20 % en la cirugía precoz y llega hasta 60 % en los casos tardíos tratados por Deu,7 quien refiere cifras de 50 % para la MA en pacientes sin malignidad esofágica, tratados con desbridamiento quirúrgico. ]]>
Aún se notifican cifras de mortalidad entre 40-60 % cuando la perforación es torácica, existe mediastinitis y el tratamiento se realiza después de 48 horas, para lo cual se aúnan los procederes de desbridamiento, mediastinal y pleural, exclusión esofágica y esofagectomía, según Van et al.5 Al respecto, Mahmodlou et al14 plantearon en el 2011 que esta cifra disminuye a 25 % cuando el tratamiento se realiza antes de 24 horas y se utiliza stent.La mortalidad por esta afección, a pesar de que se mantiene elevada, ha sufrido un descenso en los últimos 10 años, debido a la utilización de terapias combinadas (híbridos) e individualizadas que incluyen clips endoscópicos y stent para sellar la perforación de forma oportuna. Biancari et al11 en su metaanálisis de 2,971 pacientes y 75 estudios realizados obtuvieron una cifra de 7,4 % cuando al paciente se le indicó tratamiento dentro de las 24 horas de la perforación, mientras que en los tratados después de ese tiempo fue de 20,3 % (IC 1,6323,182) y un 95 % de confianza. A pesar de estos resultados, la autora de esta investigación concluye que se necesitan estudios que permitan identificar factores de riesgo asociados a la mortalidad acorde con las diversas modalidades de tratamientos existentes.
En el 2015, Markar et al15 en Inglaterra, notificaron una mortalidad hasta los 30 días de 30 % y a los 90 de 38,8; en este estudio existió un predomino del síndrome de Boherhaave en 81,9 %, lo que presupone una mortalidad general más elevada. Se identificaron en su análisis tipo de regresión logística los siguientes predictores de mortalidad: comorbilidad (hepática, respiratoria, cardíaca, presencia de cáncer de esófago), edad mayor de 70 años, utilización de la endoscopia intervencionista como tratamiento y volumen pacientes-hospital.
Van et al,16 en una revisión sistemática sobre la utilización de stent en las roturas esofágicas benignas y las dehiscencias de las suturas anastomóticas, que incluyó 267 pacientes, informan que la mortalidad con este tratamiento, combinado en los casos necesarios con drenaje y desbridamiento mediastinal, fue de 13 % y considera la necesidad de estudios que comparen los diferentes métodos de tratamiento quirúrgico con los endoscópicos combinados. Al mismo tiempo plantean, que el resultado de todos estos estudios que utilizan stent evidencian una disminución de la mortalidad significativa, por lo cual resulta muy difícil llevar a cabo un ensayo clínico que permita aleatorizar los pacientes a un grupo de tratamiento u otro y mostrar resultados definitivos.
Por su parte, Biancari et al,17 en un estudio multicéntrico del 2014, donde comparan la mortalidad por tipos de tratamientos, informan que la cirugía se encontró asociada con una mortalidad temprana (hasta 30 días) un poco más baja que la terapia conservadora y notifican para la cirugía 13,1 %, endoclips 25 %, stent 19 %, así como para el tratamiento conservador 23,3 % (p= 0,499). También concluyen que la reparación primaria se asoció con una mortalidad temprana inferior (14,6 para 19,0 %; p = 0,561) y una supervivencia mayor con conservación del esófago (85,4 para 77,8 %; p= 0,337), así como a la terapia con stent, sin diferencias estadísticamente significativas entre las variantes de tratamiento, por lo que afirman que no existió superioridad de una estrategia en este estudio, que incluyó 194 pacientes.
Nazario18 ha utilizado siempre el tratamiento quirúrgico convencional, pues según refiere en su tesis doctoral, no se dispone del tratamiento endoscópico con stent o clips o la terapia al vacío, a pesar de lo cual la mortalidad con la utilización de su clasificación evolutiva que pauta el algoritmo quirúrgico que utiliza, se ubicó en cifras semejantes a las notificadas en la bibliografía especializada para este tipo de mediastinitis aguda, con 11,8 %.
En numerosos informes médicos, las causas directas de muerte son el fallo múltiple de órganos y el choque séptico; por ejemplo, autores como Arízaga et al,19 refieren que las defunciones por ambas causas representaron entre 16 y 46 %. Sobre este particular, Deu7 explicita que el segundo fue uno de los factores que se asoció con mayor riesgo de mortalidad en el análisis bivariado de su investigación y se presentó en 53,6 % de sus pacientes, por lo que plantea: "el choque séptico resume la demora terapéutica, la antibioticoterapia incorrecta y el desbridamiento insuficiente". Nazario18 coincide con los investigadores mencionados e informa cifras para el fallo múltiple de órganos de 66,9 % y para el choque séptico de 33,0 %.
CONCLUSIONES
Las características clínicas y diagnósticas de la mediastinitis aguda por perforación esofágica en la población, identifican a una enfermedad potencialmente compleja y con criterios no uniformes sobre su tratamiento quirúrgico. La mortalidad se eleva mientras es más prolongado el tiempo de evolución entre el diagnóstico y el tratamiento, siendo mucho mayor en las perforaciones del esófago torácico. Los tratamientos endoscópico y mínimamente invasivo han permitido que en la última década se haya logrado una disminución de la mortalidad por esta afección. ]]>
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Recibido: 16 de marzo de 2017.
Aprobado: 11 de junio de 2017. ]]>
Ana María Nazario Dolz. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", avenida Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico:ana.nazario@infomed.sld.cu ]]>