Efecto del activador abierto elástico de Klammt III modificado en pacientes con fisuras labiopalatinas

MSc. Dra. Juana Maritza Hernández Rodríguez¹, Dra. C. Miriam Machado Martínez², Dra. C. Olga Lidia Véliz Concepción³, MSc. Dr. Raúl Riveras Truyt,⁴ Dra. Lisette Ortega Romero⁵

1. Especialista de Primer Grado en Ortodoncia. Master en Odontoestomatología Infanto-Juvenil. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario José Luis Miranda. Santa Clara, Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: freddygb@capiro.vcl.sld.cu
2. Doctora en Ciencias Estomatológicas. Especialista de Segundo Grado en Ortodoncia. Master en Gerencia de Salud. Profesora Titular. Universidad Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz. Santa Clara, Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: socient@capiro.vcl.sld.cu
3. Doctora en Ciencias Estomatológicas. Especialista de Segundo Grado en Ortodoncia. Master en Educación Médica. Profesora Titular. Universidad de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz. Santa Clara, Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: olgavc@ucm.vcl.sld.cu ]]> 4. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Máxilo-Facial. Master en Odontoestomatología Infanto-Juvenil. Profesor Auxiliar. Policlínico Docente Octavio de la concepción y La Pedraja. Camajuaní, Villa Clara. Cuba.
5. Especialista de Primer Grado en Bioestadística y en Medicina General Integral. Asistente. Sectorial Provincial de Salud. Santa Clara, Villa Clara. Cuba.

RESUMEN

Introducción: los pacientes con fisura labiopalatina requieren un plan terapéutico a largo plazo para garantizar un crecimiento armónico del sistema estomatognático.
Objetivo: determinar el efecto de la utilización del activador abierto elástico Klammt III modificado sobre las relaciones oclusales anteroposteriores y transversales, en pacientes con fisuras labiopalatinas en la etapa de crecimiento activo posquirúrgica.
Métodos: se realizó un estudio analítico prospectivo de intervención poscirugía en niños con fisura labiopalatina, en el Hospital Pediátrico Provincial «José Luis Miranda» de Villa Clara, Cuba. La muestra estuvo constituida por 30 niños de ambos sexos entre 6 y 9 años de edad, los cuales fueron tratados con el activador abierto elástico de Klammt III modificado; se evaluaron aspectos morfológicos de la oclusión, como resalte, relación molar, ancho transversal, antes de dos años y medio de la intervención terapéutica y después de transcurrido este tiempo.Resultados: luego del tratamiento, se produjeron cambios positivos en la relación molar: se incrementaron el resalte incisivo y el ancho transversal.
Conclusiones: con la utilización del activador abierto elástico de Klammt III modificado, se produjeron cambios positivos en todas las variables morfológicas oclusales estudiadas.

DeCS: obturadores palatinos, fisura del paladar.

DeCS: palatal obturators, cleft palate.

INTRODUCCIÓN

Las anomalías de crecimiento y desarrollo asociadas a la región craneofacial son muy diversas; entre ellas se consideran las fisuras o hendiduras bucofaciales que comprenden, entre otras, las nasolabiales y nasopalatinas como las más frecuentes; también se le conoce como labio fisurado (LF) y paladar fisurado (PF), respectivamente. ]]> Las fisuras labiopalatinas se definen como una malformación congénita de diversos grados de gravedad, que abarca desde la simple depresión del labio hasta su hendidura total, conjuntamente con el velo y el paladar. Desde el punto de vista embriológico, estas constituyen deficiencias estructurales, debidas a la falta de unión entre algunos procesos faciales embrionarios en formación.^1-5

La presencia de una hendidura facial crea alteraciones morfofisiológicas, estéticas y psicológicas muy complejas; por ello, se requiere de una atención multidisciplinaria e integral y de un plan terapéutico a corto y largo plazos, que es preciso iniciar desde el nacimiento y puede extenderse hasta la adolescencia o la juventud, debido a las extensas secuelas que pueden presentarse.⁶ Para su atención, es necesario un equipo de profesionales capacitados, integrado por cirujanos maxilofaciales, ortodontistas, protesistas, logopedas, genetistas, pediatras, psicólogos, defectólogos, otorrinolaringólogos, estomatólogos generales básicos y otros.^3,5,7,8

Desde el punto de vista ortodóntico, la fisura labiopalatina presenta alteraciones, que pueden ser variables, de acuerdo con las estructuras afectadas dentro del sistema estomatognático (SE). La labor del ortodontista debe ir dirigida a: controlar, regular y estimular el crecimiento armónico del complejo maxilo mandibular, armonizar ambas arcadas en sentido transversal y anteroposterior, rehabilitar la función de los músculos masticatorios y de la expresión facial.³

Por esta razón surgió la motivación para realizar la presente investigación, con el propósito de determinar el efecto del activador abierto elástico de Klammt tipo III (AAE III) modificado, en la corrección de anomalías en los planos anteroposterior y transversal de las arcadas en pacientes con fisuras labiopalatinas en la etapa posquirúrgica del tratamiento.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico con diseño de intervención, en una población constituida por todos los niños nacidos con fisuras labiopalatinas entre los años 1996 y 2002, remitidos al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Pediátrico Provincial «José Luis Miranda» de Santa Clara, Villa Clara. Para la selección de la muestra se consideraron: niños con fisuras labiopalatinas en etapa posquirúrgica mediata considerada posterior al año de la intervención- y con diagnóstico cefalométrico de desarmonías en el complejo maxilomandibular, por defecto maxilar, que es característica en estos pacientes; se tuvo en cuenta, además, que sus padres o tutores estuvieran de acuerdo con participar en dicha investigación. Se excluyeron los pacientes en los que se presentó asociada otra discapacidad que los invalidaba para cooperar con el uso del aparato. La muestra quedó constituida por 30 niños de ambos sexos, comprendidos en las edades de 6 a 9 años, a los que se les instaló el AAE III modificado.

La modificación consistió en aliviar la arcada inferior por la zona lingual, de manera que el acrílico no contacte con ella, y la incorporación de un tornillo de expansión en la placa superior para lograr la compensación en el ensanchamiento transversal de ambas arcadas. En el arco de alambre vestibular superior, lleva añadidos los escudillos típicos para el aparato de clase III del activador original, solo que se le incorporaron dos ansas pequeñas a cada lado de estos para facilitar el ajuste del arco en correspondencia con la activación del tornillo y evitar así la necesidad de cambiar el aparato a medida que el tratamiento progresa. Estas modificaciones se realizan como respuesta a las exigencias de los pacientes (Figura).

Una vez instalado el aparato y lograda la adaptación del paciente a este, se indicó su uso diurno y nocturno, así como dar un cuarto de vuelta semanal al tornillo. Se realizó un control mensual para realizar los ajustes necesarios y chequear su uso. ]]> Para la evaluación del efecto del aparato, se registraron las mediciones de las variables morfológicas (relación de molares, resalte incisivo, ancho transversal) antes y 2,5 años después de su uso. Al analizar los cambios en las dimensiones transversales, se tuvo en consideración la edad promedio de los pacientes, y el retraso en el recambio dentario característico en ellos; se decidió evaluar la distancia transversal entre los segundos molares temporales (E-E) y primeros molares permanentes superiores.

Procesamiento y análisis

Se confeccionó la base de datos en Excel y luego estos fueron procesados con el SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), para Windows, versión 11.5.

Tratándose de un estudio antes y después, y tomando en cuenta que se trata de dos muestras pareadas, se utilizaron estadísticos de asociación en dependencia de la naturaleza de las variables. Para variables politómicas, se utilizó la prueba de homogeneidad marginal, y para las cuantitativas, la prueba de signos con rangos de Wilcoxon. La significación se calcula utilizando técnicas de Monte Carlo que simulan 10 000 muestras aleatorias con distribución similar a la de los datos reales y permiten estimar la significación más exactamente sobre la base de la media de 10 000 comparaciones y, además, con un intervalo de confianza del 95 %.

Para variables continuas, se muestran los valores medios, la desviación estándar, la mediana, los valores mínimos y máximos y se hacen pruebas de ajuste a la distribución normal. Para variables discretas, se estudian las tablas de frecuencia.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las estadísticas descriptivas para el resalte de los incisivos, las medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar y los valores mínimos y máximos) permiten comprender la variación en el resalte incisivo. La media varia de 1,50 mm antes a +1,70 mm, lo cual indica que, luego de la intervención con el aparato, se mueve hacia la positividad, lo que da la medida de su favorable efecto para estas variables, y así lo demuestra la prueba de rangos con signos de Wilcoxon, de significación estadística (p = 0,000).

Las Tablas 2 y 3 muestran las relaciones molares derecha e izquierda antes del tratamiento y después de este; en el caso de la relación derecha, de 16 niños que mostraban una mesioclusión, 11 variaron hacia la neutroclusión, lo que representó un 36,6 % de la muestra; en relación con la distoclusión, se presentó de origen dentario solo en un paciente (3,3 %), en el cual no se observó variación. ]]>

En la relación molar izquierda, se observó un comportamiento similar: 11 de 18 niños (36,6 % de la muestra) varió su condición de mesio- a neutroclusión; uno de los tres niños que tenían distoclusión (dentaria) mejoró a neutroclusión luego del tratamiento (3,3 %). De manera general, la neutroclusión a la derecha varió de un 43.3 % de niños que la presentaban anteriormente a un 80 % después; y al lado izquierdo, de un 30 % a un 70 %. La mayor cantidad de neutroclusión después del tratamiento resultó un cambió estadísticamente significativo en relación con el uso del aparato (p = 0,00).

Referente a las medidas descriptivas correspondientes a las dimensiones transversales evaluadas entre E-E antes de la intervención terapéutica y después de ella, la media varió de 24,59 mm a 27,31 mm al final del tratamiento, mientras que los valores mínimos y máximos tendieron a ser mayores al final. Se corroboró, mediante la prueba de rangos con signos de Wilcoxon, que estos cambios fueron significativos (p = 0,000).

Además, se evaluó la distancia intermolar, y se observó que mejoró significativamente (de 16 a 26); asimismo, la media varió de 40,80 mm antes a 43,57 después, y se reconoció, mediante la prueba de Wilcoxon, que los cambios fueron significativos (p = 0,000) (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Si bien es cierto que se ha escrito mucho respecto al tratamiento multidisciplinario en el paciente con fisura labiopalatina, se encontraron pocos trabajos que analicen los aspectos oclusales de estos pacientes, debido quizás, a que lograr relaciones armónicas en estos es una labor difícil; además, existe una tendencia en los investigadores a mostrar más los resultados positivos, lo que puede ser una explicación para este comportamiento.

De Bourg y colaboradores⁹ consultaron la literatura científica publicada sobre el efecto de los aparatos ortopédicos en el crecimiento y desarrollo del sistema estomatognático, en niños con hendidura unilateral de labio y paladar; ellos encontraron una gran cantidad de descripciones sobre los efectos de los tratamientos con aparatos ortopédicos; sin embargo, la mayoría se basaba en estudios no controlados, en la opinión de expertos y en casos clínicos.

Los referidos autores expresaron la necesidad de desarrollar investigaciones orientadas hacia la Ortopedia Maxilar, con el fin de impulsar, promover y publicar estudios con alta calidad científica, que fundamenten y demuestren el efecto de los aparatos ortopédicos, llamado al que ha pretendido dar respuesta la presente investigación. ]]> La corrección del resalte incisivo con valores de significación demuestra el efecto positivo del aparato utilizado. La evaluación del resalte incisivo permite una estimación numérica de la relación de los dientes superiores con los inferiores, que indiscutiblemente está influenciada por la relación de las bases óseas.¹⁰

Es característico de los pacientes con labio y paladar fisurados, que tanto los incisivos centrales superiores como los inferiores se encuentren lingualizados.⁹ La presión ejercida por los tejidos cicatrizales es la causa fundamental de la retroinclinación de incisivos superiores.

Un cambio en la función se manifiesta en un cambio morfológico, el cual se orientará hacia la normalidad esquelética; es decir, al variar la función de una, reiterada y constantemente, de manera mediata ayuda a cambiar la forma. Los aparatos que actúan utilizando este mecanismo son los ortopédicos funcionales y están indicados en periodo de crecimiento.¹¹ Los aparatos funcionales son utilizados para corregir la función alterada e inducir así un crecimiento y desarrollo anormal de los tejidos subyacentes.¹²

Siguiendo este principio, puede deducirse que en los pacientes tratados con el AAE de Klammt III modificado, se produjeron un conjunto de cambios sagitales de los maxilares y, sobre todo, de inclinaciones de los incisivos superiores a favor del resalte, que es una de las variables morfológicas que más se encuentra afectada en este tipo de pacientes; este aumentó significativamente por el tratamiento, puede ser el resultado fundamentalmente de la inhibición de la presión ejercida por el músculo orbicular del labio superior, que es, en estos casos, la causa fundamental de desarmonías anteroposteriores.

Las correctas relaciones oclusales son una de las bases que sustentan el adecuado funcionamiento del SE y, en gran medida, la estética del rostro. Cuando dichas relaciones están alteradas, pueden aparecer trastornos oclusales e incluso hábitos perniciosos provocados por las propias interferencias derivadas de los contactos inadecuados, así como disfunciones temporomandibulares.¹³

Los resultados alcanzados en las relaciones molares anteroposteriores en el presente estudio muestran un efecto positivo del aparato en este sentido, dada por una variación estadística significativa luego de su aplicación, lo cual ratifica la opinión de Bourg y colobaradores.⁹ Estos resultados se atribuyen a que se logró estimular el crecimiento sagital del maxilar y redirigir el crecimiento mandibular; con ello se lograron cambios favorables en las relaciones entre ambas estructuras, lo que se tradujo en una mejor relación molar y funcionabilidad del SE en los pacientes tratados.

La expansión del maxilar, expresada por el aumento significativo de los diámetros transversales a nivel de los E y los primeros molares permanentes, son explicados por el propio diseño del aparato; los arcos vestibulares, en franca oposición a los músculos buccinadores, y la adaptabilidad a la expansión que propició el tornillo, permitieron la expresión del potencial de crecimiento maxilar.

Si bien los cambios fueron significativos, las dimensiones logradas no alcanzaron las normas establecidas por Bogué y Mayoral,¹⁴ respectivamente; no obstante, se aproximan a ellas, por lo que los autores de la investigación lo consideran un resultado satisfactorio, debido a que fue mejorada la atresia maxilar que caracteriza a estos pacientes.

Marín Manso¹⁵ plantea que la causa de la clase III debe ser diagnosticada para decidir una modalidad de tratamiento adecuada. La atención precoz por métodos funcionales, aun en los casos de origen genético, mejora las condiciones de estímulo al crecimiento maxilar y, de ese modo, atenúa la relación inadecuada entre ambos maxilares, aspecto que se cumple con el uso del AAE III modificado, según considera el equipo que realizó esta investigación, y que redunda en un efecto beneficioso para los pacientes con fisuras labiopalatinas.

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Recibido: 23 de septiembre de 2014
Aprobado: 3 de enero de 2015

MSc. Dra. Juana Maritza Hernández Rodríguez. Especialista de Primer Grado en Ortodoncia. Master en Odontoestomatología Infanto-Juvenil. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario José Luis Miranda. Santa Clara, Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: freddygb@capiro.vcl.sld.cu ]]> 1 2009 e ne 46 1 1 2 2012 e ne 16 1 1 3 2013 s ep 4 2010 9 1 1 34-40 5 2011 14 1 1 6 2013 j ul 17 7 7 8 2012 e ne 12 1 1 9 2010 48 2 2 10 2010 14 2 2 11 2007 12 2009 13 2005 42 3 3 14 1984 15 2005 42 2 2