Estudios analíticos y criterios de evolución clínico-ecográficos en pacientes cirróticos ingresados
Analytic Studies and Clinical- Ultrasonographic Evolution Criteria in Hospitalized Cirrhotic Patients
Margarita Rodríguez Diéguez 1, Agustín Mulet Pérez 2, Ana María Pérez Berlanga 3, Zulma Miranda Moles 4, Caridad E. Pupo Serrano 5, Reyna Rossio Cortés Callizay 6
1. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
2. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
3. Especialista de Primer Grado en Laboratorio Clínico. Asistente. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
4. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
5. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
6. Estudiante de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. Holguín. Cuba.
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RESUMEN
Introducción: los estudios de laboratorio son comúnmente empleados en el seguimiento evolutivo del paciente cirrótico.
Objetivo: evaluar la existencia o no de relación de estudios analíticos de acuerdo con las categorías: peor o mejor evolución en pacientes cirróticos.
Método: estudio observacional descriptivo, en pacientes con cirrosis hepática ingresados en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín, de enero a septiembre de 2011. La muestra fue intencionada y estuvo constituida por 41 pacientes cuyas historias clínicas contenían los datos requeridos. Esta se clasificó en dos grupos, de acuerdo con las categorías: peor o mejor evolución y según las variables clínico-ecográficas (resultado al egreso, presencia de encefalopatía hepática, ascitis abundante, antecedentes de hemorragia digestiva alta variceal e hígado disminuido de tamaño). Se tomaron los resultados de las aminotransferasas, bilirrubina y tiempo de protrombina y se obtuvo el cociente de D’Reetis y el puntaje de Maddrey.
Resultados: veinticinco pacientes (61 %) tuvieron criterios de peor evolución, y valores significativamente más elevados de bilirrubina y cociente de D’Reetis (p=0,002 y 0,000, respectivamente). Fue significativa la asociación entre la presencia de dos pruebas alteradas y una peor evolución (p=0,035), atribuible al patrón de hiperbilirrubinemia y tiempo de protrombina prolongado (p=0,002). El puntaje de Maddrey alterado se asoció con una peor evolución en pacientes cirróticos alcohólicos (p=0,000).
Conclusiones: la hiperbilirrubinemia unida a tiempo de protrombina prolongado, y en pacientes alcohólicos, el puntaje de Maddrey alterado, parecen relacionarse con una peor evolución en pacientes cirróticos ingresados, lo cual sugiere la necesidad de realizar estudios prospectivos para probar el posible uso de este puntaje en el escenario clínico.
Palabras clave: cirrosis hepática, diagnóstico, ultrasonido, hospitalización.
ABSTRACT
Introduction: lab studies are highly used to analytically course of cirrhosis.
Objective: to evaluate the existence or absence of relationships between analytical tests and better or worst evolution in cirrhotic patients.
Method: an observational descriptive study was carried out in cirrhotic patients admitted to Vladimir I. Lenin Hospital, from January 2011 to September 2011. The sample was intentional and comprised 41 patients whose clinical records matched the requirements of the study. They were classified in two groups of worst or better course according to clinical and echographic variables: results at the time of hospital discharge, hepatic encephalopathy, abundant ecographic ascites, history of upper gastro intestinal variceal bleeding, and decreased ecographic liver size. The value of aminotranferases, prothrombin time, and bilirubin were selected for the analysis, and the D’Reetis’ quotient and Maddrey score were also obtained.
Results: twenty five patients (61%) had worst course, and significant higher values of bilirubin and D’Reetis quotient (p=0.002 and 0,000 respectively). Having two altered tests was significantly associated with patients´ worst course (p=0,035), related to the hyperbilirubinemia plus elongated prothombin time pattern, (p=0,002). An altered Maddrey score was associated to a worst course in alcoholic cirrhosis (p=0,000).
Conclusions: hyperbilirrubinemia with elongated prothombin time, in all patients, and an increased Maddrey score in alcoholic etiology seem to be related to a worst outcome in patients hospitalized due to liver cirrhosis. Prospective studies to prove the validity and the likely use of this score in the clinical context are necessary to carry out .
Keywords: hepatic cirrhosis, diagnosis, ultrasound, hospitalization.
INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática (CH), es una alteración difusa de la arquitectura hepática dada por la presencia de fibrosis y nódulos de regeneración, que lleva al desarrollo de hipertensión portal e insuficiencia hepática 1, 2, y constituye una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental 2. En Cuba, su tasa es de 9,4 por 100.000 habitantes 3, y sus causas principales son el alcoholismo y los virus de las hepatitis C y B 2.
Los estudios de laboratorio son de gran utilidad en su evaluación y manejo 4, 5; en el paciente ingresado aparecen alteraciones que adquieren mayor gravedad que en el ambulatorio 6. Otros métodos diagnósticos son la ultrasonografía, la laparoscopia y la biopsia hepática 1, 2.
Por todo lo anterior, se realizó este trabajo con vistas a evaluar la existencia o no de relación de estudios analíticos con una peor o mejor evolución en pacientes cirróticos ingresados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo en pacientes cirróticos ingresados en salas de Medicina y Geriatría en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín, desde enero a septiembre de 2011. El universo estuvo constituido por todos los egresados con diagnóstico de CH en ese período, y la muestra por 41 pacientes con historias clínicas con todos los datos a analizar de forma completa.
Variables del estudio:
Se tuvieron en cuenta los principios éticos para este tipo de estudio.
Se utilizó el programa SPSS 15.0.1 para el procesamiento estadístico. Se usaron medidas descriptivas como frecuencias absolutas y porcentajes, y media (X), desviación estándar (S), mediana con intervalo de confianza al 95 % (95 % IC) para variables cuantitativas continuas, y se utilizaron técnicas de estadística inferencial para la asociación entre variables a un nivel de significación α= 0,05, con la aplicación del test de Pearson Chi-cuadrado (Χ2) o test de Fisher si alguno de los valores de las frecuencias esperadas era inferior a cinco, así como la prueba de hipótesis para la diferencia de rangos mediante el estadístico U de Mann Whitney para variables que no se ajustaron a una distribución normal. Los resultados se presentaron en cuadros de frecuencia simple y de contingencia.
RESULTADOS
Del total de pacientes estudiados 25 (61,0 %) clasificaron en el grupo de peor evolución de su enfermedad (tabla I), y 19 (39,0 %) de mejor evolución. Dentro del primer grupo, la ascitis abundante tuvo la mayor frecuencia (13 pacientes; 52,0 %), seguido del hallazgo ultrasonográfico de un hígado pequeño (9 pacientes y 36,0 %).
Tabla I. Criterios de clasificación presentes en el grupo de pacientes de peor evolución
| ]]> Criterio presente | Peor evolución | |
| Nº | % | |
| Fallecidos | 2 | 8,0 |
| Encefalopatía hepática | 3 | 12,0 |
| ]]> Ascitis abundante | 13 | 52,0 |
| Hígado disminuido de tamaño | 9 | 36,0 |
| Antecedentes de sangrado variceal | 4 | 16,0 |
Fuente: historias clínicas
]]> La bilirrubina, como determinación analítica aislada, y el parámetro calculado cociente ASAT/ALAT resultaron sustancialmente diferentes en ambos grupos de pacientes (p<0,01) (tabla II).Tabla II. Valores de laboratorio y cociente D’Reetis en los subgrupos con peor
evolución de su enfermedad o no
| Determinaciones | Peor | Media | DS | Mediana | 95 % IC | p* |
| ALAT (u/L) | ]]> Sí | 59,2 | 49,9 | 33,0 | (16,0-66,0) | 0,435 |
| No | 56,6 | 62,1 | 30,0 | ]]> (10,0-45,0) | ||
| ASAT (u/L) | Sí | 126,9 | 134,7 | 25,0 | (25,0-300,0) | 0,584 |
| No | 60,5 | ]]> 42,9 | 40,0 | (15,0-77,0) | ||
| TP (seg) | Sí | 8,3 | 4,5 | 7,00 | (6,0-9,0) | 0,726 |
| ]]> No | 9,9 | 8,0 | 8,50 | (2,0-21,0) | ||
| Bilirrubina total (μmol/L) | Sí | 91,3 | 54,7 | 78,8 | ]]> (28,4-144) | 0,002* |
| No | 41,9 | 28,1 | 27,9 | (13,5-77,6) | ||
| D´Reetis | Sí | 3,3 | ]]> 5,7 | 1,80 | 1,56-1,80 | 0,000* |
| No | 1,4 | 0,3 | 1,42 | 1,33-1,42 |
Fuente: historias clínicas * U de Mann-Whitney; p<0,05
]]> Resultó significativo (p=0,035) que el mayor porcentaje (60 %) en el grupo con peor evolución corresponde a pacientes con dos de las pruebas analizadas alteradas (tabla III).Tabla III. Alteraciones de las pruebas de laboratorio, de forma aislada y combinada,
de acuerdo con la presencia de peor evolución o no.
| Nº de pruebas alteradas | Peor evolución | Total | p | ||||
| Si | No |
|
| ||||
| ]]> Nº | % | Nº | % | Nº | % | 0,035* | |
| Una sola prueba | 5 | 20,0 | ]]> 11 | 68,8 | 16 | 39,0 | |
| Dos pruebas | 15 | 60,0 | 2 | 12,5 | 17 | ]]> 41,5 | |
| Tres pruebas | 5 | 20,0 | 3 | 18,7 | 8 | 19,5 | |
| Total | 25 | ]]> 100,0 | 16 | 100 | 41 | 100,0 | ----- |
Fuente: historias clínicas * Test Χ2; p<0,05
La variante hiperbilirrubinemia más TP prolongado (tabla IV) fue la única asociada a la presencia de peor evolución (p=0,002).
Tabla IV. Variantes de combinación de dos pruebas de función hepáticas alteradas
según la presencia de peor evolución o no
| Pruebas alteradas | ]]> Peor evolución | Total | p | |||||
| Si | No | |||||||
| Nº | % | Nº | % | Nº | ]]> % | |||
| Hipertransaminasemia más hiperbilirrubinemia | No | 20 | 80,0 | 13 | 81,3 | 33 | 80,5 | 0,626 |
| ]]> Si | 5 | 20,0 | 3 | 18,8 | 8 | 19,5 | ||
| Hipertransaminasemia más TP prolongado | No | 20 | ]]> 80,0 | 13 | 81,3 | 33 | 80,5 | 0,626 |
| Si | 5 | 20,0 | 3 | ]]> 18,8 | 8 | 19,5 | ||
| Hiperbilirrubinemia más TP prolongado | No | 5 | 20,0 | 11 | 68,8 | 16 | ]]> 39,0 | 0,002* |
| Si | 20 | 80,0 | 5 | 31,3 | 25 | 61,0 | ||
| Total | ]]> 25 | 100,0 | 16 | 100 | 41 | 100,0 | ----- | |
Fuente: historias clínicas * Test Χ2; p<0,05
Se observó una asociación altamente significativa entre la función discriminante alterada y la inclusión en el grupo de peor evolución (p=0,000), sólo en el subgrupo de etiología alcohólica (tabla V).
Tabla V. Puntaje de Maddrey según evolución y etiología de la cirrosis
| ]]> Etiología de la CH | Función discriminante | Peor evolución | Total | p | |||||
| Si | No | ||||||||
| No alcohólica | Nº | % | ]]> Nº | % | Nº | % | |||
| No alterada | 1 | 16,7 | 0 | 0,00 | 1 | ]]> 7,1 | 0,429 | ||
| Alterada | 5 | 83,3 | 8 | 100,0 | 13 | 92,9 | |||
| Total | ]]> 6 | 100,0 | 8 | 100,0 | 14 | 100,0 | ----- | ||
| Alcohólica | No alterada | 4 | ]]> 21,1 | 8 | 100,0 | 12 | 44,4 | 0,000* | |
| Alterada | 15 | 78,9 | 0 | ]]> 0,0 | 15 | 55,6 | |||
| Total | 19 | 100,0 | 8 | 100,0 | 27 | 100,0 | ]]> ----- | ||
Fuente: historias clínicas * Fisher. p<0,01
DISCUSIÓN
Resulta conocido que en la CH, la descompensación ascítica se asocia a mal pronóstico, con una supervivencia aproximada a los cinco años del 30-40 %, y que la aparición de EH indica insuficiencia hepatocelular grave 9, con una mortalidad del 50 % a los seis meses 10. La atrofia del hígado también es un hallazgo propio de la CH avanzada 11, y la rotura de VE es una complicación mayor de la enfermedad 12, 13. En una investigación de corte transversal, que clasifica la enfermedad en cirróticos ambulatorios en menor o mayor severidad, la ascitis se presentó en el 25,5 % en el segundo grupo, cifra inferior al presente estudio 14.
En cuanto a los estudios de laboratorio en la enfermedad hepática, se conoce que las aminotransferasas son indicadores sensibles de necrosis hepatocelular 8, pero que en pacientes con CH, incluso avanzada, son con frecuencia normales o casi normales si no hay una lesión hepática significativa en curso 5. En la CH suele estar aumentada la ASAT al doble en el 75% de los casos, así como la ALAT, sin llegar duplicar esta última los valores del rango superior en 50% de las veces 8. Krier apunta que los valores absolutos de transaminasas no aportan información confiable de tipo pronóstico 15.
La CH tiende a invertir el cociente D’Reetis, y este es casi siempre superior a dos en la CH alcohólica. La hipótesis más conocida lo atribuye a mayor inhibición de la síntesis o actividad de la ALAT por el déficit de fosfato de piridoxal en el alcoholismo 5, 15. La bilirrubina total, por su parte, tiene valor pronóstico en la CH y es componente de varios modelos predictivos 15.
La CH se caracteriza por un defecto en la síntesis de casi todos los factores de la coagulación. Esto se documenta usualmente por la prolongación del TP, muy usado en los índices pronósticos, como el de CP, y MELD 16. Hoy se reconoce además un mayor espectro de anomalías en la coagulación del paciente cirrótico 11, 17. En el citado estudio de Tzamouranis se encuentran diferencias entre los dos grupos en cuanto a bilirrubina, albúmina, TP expresado como INR (International Normalized Ratio o Razón Internacional Normalizada), que resultaron ser significativas 14.
Debido a que ningún test de forma aislada proporciona suficiente información acerca del estado funcional de la glándula, resulta más útil valorarlos en conjunto 18, 19. Por tanto, son de especial utilidad los patrones de anomalías 8. Además, una correcta interpretación de estas pruebas deben acompañarse de una historia clínica completa y un examen físico apropiado 19.
Una revisión sistemática sobre indicadores pronósticos del síndrome ACLF (acute on chronic liver failure), dado por el rápido y agudo deterioro de la función hepática y fallo multiorgánico debido a un evento precipitante sobre la base de una CH previamente compensada 20, identifica los biomarcadores bilirrubina total y TP (INR) como candidatos promisorios para ser evaluados con este fin en estudios futuros, sobre la base de los resultados de los trabajos incluidos. También resulta interesante el desarrollo de un modelo para predecir de forma no invasiva la hipertensión portal clínicamente significativo y VE en la CH compensada, que incluye la albúmina, INR y ALAT, y clasifica de forma correcta 77 % de los pacientes con esta característica en el grupo de validación 21. La albúmina y el TP son indicadores pobres de daño hepatocelular, pero buenos indicadores de la severidad de la enfermedad, en particular, el TP 19.
]]> Atendiendo a la etiología de la CH, se conoce que el alcohol es un riesgo establecido para esta enfermedad 22. Bustíos, en una caracterización de cirróticos ingresados durante un periodo de tres y medio años obtiene 28 % de etiología alcohólica 23, mientras Tzamouranis obtiene el 45,1 % de CH de esa causa 14. Sin embargo, la gran proporción de alcohólicos en este estudio fue un hecho notorio, con casi el 66 % del total de pacientes estudiados.El desarrollo de modelos predictivos contribuye a orientar el pronóstico en la CH. Estos se desarrollan usando variables relevantes en la evolución de cada enfermedad específica 9. En un artículo original irlandés que publica los resultados de un estudio en pacientes con hepatopatía alcohólica crónica, el puntaje de Maddrey es de utilidad para predecir mortalidad en un lapso de 28 días, sin diferencias significativas con los otros sistemas de puntaje evaluados 24. Por otra parte, un estudio de cohorte recientemente publicado realiza comparaciones entre dos grupos de cirróticos de etiología alcohólica y encuentra un puntaje de Maddrey con valor medio de 49 en el grupo de mayor gravedad (ACLF), mientras que en el grupo de pacientes con CH crónicamente descompensada el valor medio del puntaje alcanza sólo un valor de 16, por lo cual las diferencias son altamente significativas 25.
CONCLUSIONES
El patrón analítico de hiperbilirrubinemia y tiempo de protrombina prolongado puede estar asociado a criterios de peor evolución en cirróticos ingresados.
El puntaje de Maddrey, el cual utiliza estas dos determinaciones, parece relacionarse en estos pacientes con etiología alcohólica y criterios de peor evolución, pero se requieren estudios de diseño prospectivo para probar su validez y posible uso en nuestro medio.
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Recibido: 6 de febrero de 2013
Aprobado: 27 de febrero de 2014
Dra. Margarita Rodríguez Diéguez. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: margarita@hvil.hlg.sld.cu