Resultados del Centro Regional de Holguín en la atención, con tratamiento quirúrgico, al recién nacido

Regional Center Results of Holguín in Care of Newborn with Surgical Treatment

Georgina Velázquez Rodríguez ¹, Rafael M. Trinchet Soler ², Yanet Hidalgo Marrero ³, Rafael J. Figueredo Borrego ⁴, María del Pilar Céspedes Gamboa ⁵

1. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Segundo Grado en Neonatología.  Asistente. Hospital Pediátrico Provincial Docente Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
2. Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor e Investigador Titular. Hospital Pediátrico Provincial Docente Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
3. Doctora en Ciencias Médicas. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Pediátrica. Profesora Auxiliar. Hospital Pediátrico Provincial Docente Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
4. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Segundo Grado en Neonatología.  Asistente. Hospital Pediátrico Provincial Docente Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
5. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer  Grado en Neonatología. Instructora. Hospital Pediátrico Provincial Docente Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.

RESUMEN

Introducción: el tratamiento quirúrgico al recién nacido, es complejo, pues necesita de centros altamente especializados para su atención médica.
Objetivo: mostrar los resultados de la atención quirúrgica, al recién nacido en Holguín.
Método: se realizó un estudio retrospectivo, de los tratamientos quirúrgicos realizados a los recién nacidos, en el Hospital Pediátrico Universitario de Holguín Octavio de la Concepción de la Pedraja, en el período del 1 de julio de 1994 al 31 de diciembre de 2012. Inicialmente descriptivo y en la segunda parte cuasi experimental en los  cuatrienios 2004- 2007 y 2009-2012 de los neonatos con tratamiento quirúrgico de Santiago de Cuba. El primero de enero de 2009 comenzó la atención del Centro Regional de Cirugía Neonatal de las cinco provincias orientales en Holguín.
Resultados: en el período 2004-2008 en Holguín, se obtuvo una supervivencia de 91,9%. En el cuatrienio 2009-2012, se mantuvo este resultado, a pesar de  atender niños malformados complejos del resto de las provincias orientales y en la anomalía atresia esofágica se obtuvo el 97,2 % de sobrevivencia. La mortalidad en las afecciones complejas, es un indicador específico para evaluar el grado de desarrollo de un Servicio de Cirugía Neonatal. En los neonatos con tratamientos quirúrgicos de Santiago de Cuba, cuando fueron atendidos en su provincia, se obtuvo una mortalidad de 53,6 % y en el Centro Regional de Holguín fue de 10,7 %; al aplicar una medida de impacto potencial  se reduce la mortalidad en el 48 % de esos niños al ser tratados en Holguín.
Conclusiones: En Holguín, en el período 2004-2008 se desarrollaron acciones que conllevaron a un resultado superior en la supervivencia de los neonatos atendidos. En el cuatrienio de atención del Centro Regional se mantuvo ese logro y  se redujo la mortalidad de los casos tratados de Santiago de Cuba en comparación a los atendidos en su hospital de origen.

Palabras clave: tratamiento quirúrgico en recién nacidos, supervivencia, mortalidad.

ABSTRACT

Introduction: the surgical treatment in the newborn is complex because this kind of patient needs of highly specialized institutions for the medical care.
Objective: to show the results, in the surgical newborn, in   Holguin.
Method: a retrospective study was conducted in infants, at Octavio de la Conception y de la Pedraja University Pediatric Hospital, in the period from July 1th, 1994 to December 31st, 2012. A descriptive study was done at first and the second part was a quasi-experimental one in the four years 2004-2007 and 2009-2012 in newborns with surgical treatment of Santiago de Cuba. The first of January 2009 began the care from the Regional Center of Neonatal Surgery of the five eastern provinces in Holguín.
Results: in the period 2004-2008 in Holguín, a survival of 91.9 % was obtained. In the four-year period 2009-2012, this result was maintained, despite addressing children with complex malformations from the rest of the eastern provinces and 97.2 % of survival was obtained regarding esophageal atresia anomaly. Mortality in complex conditions is a specific indicator to assess the degree of development of a Neonatal Surgery service. In surgical infants of Santiago de Cuba, when they were assisted in their province, obtained a mortality of 53.6 % and in the Regional Center of Holguín was of 10.7 %; to apply a measure of potential impact mortality in 48 % of these children is reduced as a result of the treatment in Holguín.
Conclusion: in Holguín, in the period 2004-2008 actions leading up to a higher survival outcome were developed. In the four years of attention from the Regional Center was maintained that achievement and reduced the mortality of patients treated in Santiago de Cuba in comparison to those that were attended in the hospital of their province of origin.

Keywords: surgical treatment in newborn, survival, mortality.

INTRODUCCIÓN

Desde el surgimiento de la Cirugía Neonatal es necesario el tratamiento integral del neonato afectado. Peter Paul Rickham en el año 1953 en Liverpool, Inglaterra regionaliza la atención quirúrgica al recién nacido; logra elevar la supervivencia de 22 al 74 % ³.

En el año 1983, se escribe el primer artículo sobre esta temática en Cuba: “Apreciación actual y perspectivas de la Cirugía Neonatal en la provincia Holguín, las Tunas y Granma”; por Rafael M Trinchet Soler y colaboradores, en la Revista Correo Científico Médico de Holguín, donde se expone: “la creación de un Centro Regional de Cirugía Neonatal para la atención de las provincias Holguín, las  Tunas y Granma es una necesidad y su creación es factible” ⁴.

Con los avances que experimenta la Cirugía Pediátrica, la Neonatología, la Regionalización de los Centros Quirúrgicos ^{3, 5}, el desarrollo de especialidades como la Genética y la introducción de modernas técnicas de alimentación y ventilatorias ^{6, 7} entre otros factores, en los mejores centros del mundo se  logra disminuir, en los últimos 30 años, la mortalidad neonatal desde cifras que estaban por encima del 70 % hasta cifras menores del 30 %.

En el país, en la encuesta realizada en el año 1982, la media nacional se encuentra alrededor del 40 % ⁸, para aplicarla se logra reunir la mayoría, aunque  no todos los pacientes existentes. Los datos analizados en los diferentes encuentros con especialistas de otros centros, evidencian una supervivencia global por encima del 70 % en todo el país. Continuar la reducción de este índice hasta alcanzar resultados similares a los países de máximo desarrollo, requiere medidas médico sanitarias de mayor envergadura; contar con indicadores específicos, que no existían, permite  hacer una evaluación  científica de los resultados.  El propósito del presente trabajo fue exponer los resultados de la atención quirúrgica, al recién nacido en Holguín.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, la atención quirúrgica al recién nacido en el Hospital Pediátrico Universitario de Holguín Octavio de la Concepción de la Pedraja, en el período del 1 de julio de 1994 al 31 de diciembre de 2012. Inicialmente descriptivo y en la segunda parte cuasi experimental en los  cuatrienios 2004-2007 y 2009-2012 de los neonatos con tratamiento quirúrgico de Santiago de Cuba.

En la etapa 2004-2008 en Holguín, el equipo de atención médica desarrolló acciones específicas para mejorar los resultados: capacitación del personal, creación del equipo multidisciplinario, sistema de rescate que lo dirige un Neonatólogo para mantener la estabilidad del niño en el traslado; definición y establecimiento de un sistema de expertos, segunda opinión obligada para el diagnóstico y tratamiento de los niños; uso de indicadores específicos para la evaluación científica de los resultados como es la mortalidad en las afecciones complejas y el establecimiento de  protocolos, para la atención médica de las malformaciones. 

El primero de enero de 2009 comienza la atención del Centro Regional de Cirugía Neonatal en Holguín, a pacientes de las cinco provincias orientales. Las provincias de Guantánamo, Santiago de Cuba y Granma remiten los niños con defectos complejos como: atresia esofágica, hernia diafragmática congénita, defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis), atresias y estenosis intestinales.

En los primeros quince años (1994-2008), el universo y muestra coincidió: 429 niños. En el Centro Regional de Holguín, durante la etapa 2009-2012, el universo fue de 248 pacientes y la muestra  112 recién nacidos con tratamiento quirúrgico de las malformaciones complejas. En el cuatrienio 2004-2007 se hizo una comparación de la mortalidad global y de las afecciones complejas entre los niños de Holguín (con universo de 121 pacientes y 37 neonatos de muestra) y los de Santiago de Cuba (con 87 pacientes de universo y 28 de muestra) para ello se realizó una prueba z  con el 95 % de confiabilidad con el software Epidat 3.1. La mortalidad en afecciones complejas fue un indicador que permitió conocer el grado de desarrollo de un servicio.

El cuasi experimento consistió en comparar los resultados de los neonatos con tratamiento quirúrgico de Santiago de Cuba, tratados en su provincia (2004-2007) con los casos tratados en el Centro Regional de Holguín (2009-2012). Se aplicó una medida de impacto potencial con los resultados de los niños de  Santiago de Cuba tratados en su provincia (2004-2007) y los casos  operados  en  el  Centro   Regional de  Holguín (2009-2012), la fórmula fue la siguiente ⁹:

Fracción Atribuible= %de sobrev. expuesto al ser operado en Holguín - % de sobrev. expuestos al no ser operados en Holguín
                                                                            % de sobrev. expuestos al ser operados en Holguín

Los datos fueron obtenidos del libro registro de morbilidad y las historias clínicas en Holguín y Santiago de Cuba.

RESULTADOS

El total de neonatos con tratamientos quirúrgicos de la Cirugía General Pediátrica atendidos en los primeros quince años de creado el servicio (1994 al 2008),  fue de 429 niños. La supervivencia por quinquenios, se comportó de la siguiente manera: de 1994-1998 alcanzó el 78,2 %, en el período 1999-2003 logró el 85,0 %, hasta  obtener 91,9 % en el período 2004-2008.

En Holguín, a partir del año 2009 comenzó la atención médica de los neonatos que presentaron afecciones quirúrgicas neonatales complejas de Guantánamo, Santiago  de Cuba y Granma (tabla I). Se mantuvo el índice de supervivencia de forma global en comparación al último quinquenio 2004-2008 en Holguín. En particular la provincia de Santiago de Cuba obtuvo el 85 % en este indicador, el  resto de las provincias, más del 90 % de supervivencia.

Tabla I. Morbilidad-mortalidad por provincias. 2009-2012.
Centro Regional de Cirugía Neonatal de Holguín

      Fuente: registro de morbilidad del Centro Regional de Cirugía Neonatal

El resultado en los cuatro años de trabajo del Centro Regional en la atención a neonatos con afecciones complejas fue muy satisfactorio; la supervivencia de los niños que presentaron atresia esofágica fue del 97,2 %, así como de los pacientes con otras malformaciones (tabla II); de  forma general se obtuvo el  87,5 % de supervivencia.

Tabla II. Morbilidad-mortalidad en neonatos según afecciones complejas.
Centro Regional de Cirugía Neonatal de Holguín. 2009-2012

     Fuente: registro de morbilidad del Centro Regional de Cirugía Neonatal

El resultado de la mortalidad global y en las afecciones complejas de los pacientes de las provincias Holguín y Santiago de Cuba en el cuatrienio 2004-2007 fue el siguiente: en Holguín se obtuvo una mortalidad en las afecciones complejas de 18,9 %, en Santiago de Cuba de 53,6 % en igual período; este indicador evidenció el grado de desarrollo de un servicio y proporcionó una evaluación  científica de los resultados (tabla III).

Tabla III. Mortalidad global y en las afecciones complejas de los pacientes de
Holguín y Santiago de Cuba. 2004-2007

Fuente: registro de morbilidad del Servicio de Neonatología de Holguín  y Santiago de Cuba
Z=2,18  p =0,029  en  mortalidad global
Z=2,65  p =0,001  en  mortalidad por afecciones complejas
* = porcentaje calculado sobre base la del total  de  mortalidad  por   provincia, debido a afecciones complejas

Con el 95 % de confiabilidad (p<0,05) y con valor del z calculado mayor que el tabulado que se rechazó la hipótesis nula y se concluyó  que existían diferencias significativas entre la mortalidad global  de los pacientes de la provincia Holguín con respecto a la mortalidad por esa misma causa, de la provincia Santiago de Cuba.

Con el 95% de confiabilidad (p<0,05) y con valor del z calculado mayor que el tabulado que se rechazó la hipótesis nula y se concluyó que existían diferencias significativas entre la mortalidad debido a afecciones complejas de la provincia Holguín con respecto a la mortalidad por esa misma causa de la provincia Santiago de Cuba.

El resultado de los neonatos con tratamiento quirúrgico de Santiago de Cuba con afecciones complejas operados en su hospital de origen en el cuatrienio 2004-2007 reflejó una mortalidad de 53,6 % (tabla IV).

Tabla IV. Neonatos quirúrgicos con afecciones complejas  operados en
Santiago de Cuba. 2004-2007

Fuente: registro de morbilidad del Servicio de Neonatología de Santiago de Cuba 

El resultado de los niños de la provincia de Santiago de Cuba con afecciones complejas operados en el Centro Regional de Holguín, en  el período 2009-2012 (tabla V), evidenció que la mortalidad fue  de 10,7 % de forma general; en los neonatos operados de hernia diafragmática congénita, onfalocele y gastrosquisis se obtuvo el 100 % de supervivencia.  De los casos de atresia esofágica sólo se reportó un fallecido del total de 8 niños atendidos. Al aplicar una medida de impacto potencial, se obtuvo para las afecciones quirúrgicas neonatales complejas:

FA= 89,3-46,4 = 0,48 * 100 = 48 %
          89,3

Se reduce la mortalidad en los neonatos de Santiago de Cuba operados  en Holguín, en el 48 %. En los  pacientes con  malformaciones complejas (las cuatro mencionadas), la reducción de la mortalidad fue: en atresia esofágica  de 57 %, hernia diafragmática congénita de 33,3 %, onfalocele y gastrosquisis de 50 % y en atresia y estenosis intestinal de 47 %.

Tabla V.  Neonatos quirúrgicos  con afecciones complejas operados en Holguín.
2009-2012

     Fuente: registro de morbilidad del Centro Regional de Cirugía Neonatal de Holguín          

DISCUSIÓN

En los tres quinquenios que precedieron a la creación del Centro Regional de Cirugía Neonatal en Holguín, la tendencia de la supervivencia fue creciente; en correspondencia a las acciones desarrolladas, en la cual la definición de los expertos para la segunda opinión obligada una vez que se realizó el diagnóstico fue muy importante. El trabajo del equipo multidisciplinario, en  esencia con carácter interdisciplinario en la atención del neonato quirúrgico fue prioritaria en la institución, así como el establecimiento de los protocolos de las afecciones complejas y del traslado interinstitucional e intrahospitalario, este último se minimizó porque el quirófano está contiguo a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y contribuyó a que la estabilidad lograda en el neonato con tratamiento quirúrgico se mantenga.

A partir del año 2009, comenzó la regionalización de los pacientes con malformaciones complejas de las provincias orientales en el Centro Regional de Holguín, se ha obtenido un resultado muy satisfactorio pues con mayor número de casos de esta índole se mantuvo el logro ^{10, 12, 13}. El 65 % de los niños con hernia diafragmática congénita sobrevivió, este resultado está por encima de lo descrito en el ámbito internacional ¹¹.

En iguales períodos, en trabajos presentados en el Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica, del  Hospital Pediátrico de Villa Clara ¹⁵ reportan en las malformaciones congénitas digestivas y torácicas una mortalidad de 37 %. En investigación sobre Cirugía Neonatal en el Hospital Pediátrico de Bayamo obtienen el 69 % de supervivencia con un incremento hasta 81 % en el año 200016.

Para la evaluación científica de los resultados, hay que utilizar indicadores específicos como es la supervivencia en estas afecciones complejas. El resultado de la supervivencia global basado en la estadística convencional, no  permite conocer el grado de desarrollo de los servicios. Ejemplo: si en un año nacen niños con afecciones no complejas que  no repercuten en la mortalidad es muy favorable el resultado y al año siguiente de ocurrir lo contrario el resultado se ve afectado. Con los indicadores mencionados se conoce lo acontecido realmente en cada servicio.

Los resultados de los pacientes con malformaciones complejas de Santiago de Cuba (tabla IV), coincidentemente el total de casos fue el mismo, en la primera cuando los niños eran atendidos en su provincia y en la segunda al ser atendidos en el Centro Regional de Holguín (tabla V), es un elemento más en la validación del grupo de acciones desarrolladas, al tener una reducción de la mortalidad de los niños de la provincia de Santiago de Cuba cuando son operados en Holguín. Los recién nacidos de la provincia Santiago de Cuba al operarse en Holguín fueron beneficiados con las acciones descritas, a pesar de haber transitado por un traslado de una provincia del sur al norte del oriente del país.

CONCLUSIONES

En Holguín, en el período 2004-2008 se desarrollaron acciones que conllevaron a un resultado superior en la supervivencia. En la etapa 2009-2012 de atención del Centro Regional de Cirugía Neonatal se mantuvo ese logro y la mortalidad de los casos con afecciones complejas es un indicador que permite una evaluación científica del resultado. En los pacientes de Santiago de Cuba tratados en Holguín se redujo la mortalidad en comparación a los casos atendidos en su hospital en el período precedente.

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Recibido: 31 de marzo de 2014
Aprobado: 31 de marzo de 2014

Msc. Georgina Velázquez Rodríguez. Hospital Pediátrico Provincial Docente “Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: gvelazquez@hpuh.hlg.sld.cu