CONTRIBUCIÓN BREVE

Desarrollo psicomotor al año de edad en niños con antecedentes de asfixia al nacer

Psychomotor Development in One-Year- Old Children with Asphyxia History at Birth

Norbelis Hernández Velázquez ¹, Idalmis Landrove Borjas ², Andrés Andrés Matos ³

1. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Neonatología. Asistente. Hospital Vladimir I. Lenin. Holguín. Cuba.
2. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Segundo Grado en Neonatología. Asistente. Hospital Lenin. Holguín. Cuba.
3. Máster en Atención a Urgencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Especialista de Primer Grado en Cuidados Intensivos Pediátricos. Profesor Auxiliar. Hospital Pediátrico Octavio de la Concepción y de La Pedraja. Holguín. Cuba.

RESUMEN

Introducción: la asfixia en el recién nacido es un evento frecuente en las unidades de neonatología, y una de las causas más importantes de mortalidad y secuelas neurológicas en el recién nacido a término, que pueden dar lugar a alteraciones en el desarrollo psicomotor posterior del niño.
Objetivo: describir el desarrollo psicomotor al año de vida de los pacientes con antecedentes de asfixia al nacer.
Método: se realizó un estudio de cohorte en neonatos con antecedentes de asfixia al nacer entre enero y diciembre de 2011 en el Hospital Vladimir Ilich Lenin. Se determinó el desarrollo psicomotor al año de edad con la escala de Gesell.
Resultados: de los 18 pacientes estudiados, el 44,4 % presentó su desarrollo psicomotor normal al año de edad; sin embargo el 55,6 % de los pacientes evidenciaron algún tipo de alteración, distribuidas de la siguiente manera: 16,7 % presentaban retardo psicomotor ligero, el 27,8 %, retardo moderado y el 11,1 %, severo. Predominó el retardo moderado. Las alteraciones del desarrollo psicomotor guardaron relación con el sexo masculino, el parto por cesárea y el test de Apgar a los cinco minutos de vida. Estas alteraciones fueron más frecuentes en los niños con buen peso al nacer.
Conclusiones: los recién nacidos con asfixia al nacer mostraron alteraciones en su desarrollo psicomotor al año de edad.

Palabras clave: desarrollo psicomotor, asfixia al nacer, hipoxia.

ABSTRACT

Introduction: asphyxia in newborn is a frequent event in neonatal units and one of the most important causes of mortality and neurological sequelae in the newborn at term, which may lead to alterations on the psychomotor development of children.
Objective: to describe the psychomotor development at one year of life for patients with a history of asphyxia at birth.
Method: a cohort study was performed in infants with a history of asphyxia at birth between January and December 2011 at Vladimir Ilich Lenin Hospital. Psychomotor development at one year of age with the Gesell scale was determined.
Results: 44.4 % of 18 studied patients had normal psychomotor development at one year of age; however 55.6 % of patients had some type of alteration, distributed as follows: 16.7 % showed mild psychomotor retardation, 27.8 % moderate and 11.1 % severe. Moderate delay predominated. Psychomotor disorders were related to male sex, cesarean delivery and Apgar score at five minutes of life. These alterations were more frequent in children with good birth weight.
Conclusions: infants with birth asphyxia showed disorders in psychomotor development at one year.

Keywords: psychomotor development, asphyxia at birth, hypoxia.

La asfixia intraparto es un tema ampliamente tratado como causa de alteraciones del desarrollo psicomotor, debido a varios factores, entre los que destacan fundamentalmente el sufrimiento fetal no diagnosticado y la depresión al nacer con puntaje de Apgar bajo. La asfixia en el recién nacido es tan antigua como la humanidad, pero aún hoy es un reto formidable, es un tema controversial y su manejo constituye uno de los principales desafíos terapéuticos para el médico de los cuidados intensivos neonatales ¹.

No existe consenso en la definición operacional de asfixia perinatal en la práctica clínica y en estudios donde se evalúa su incidencia y la de sus secuelas, no se explica el papel de factores genéticos, infecciosos, inflamatorios, inmunológicos, vasculares, de la coagulación, metabólicos y hormonales en la patogenia del daño cerebral.

Es un evento frecuente en las unidades de neonatología y una de las causas más importantes de mortalidad y secuelas neurológicas en el recién nacido a término, puede producir alteraciones en el desarrollo neurológico posterior del niño ².

Desde los trabajos de Little a mediados del siglo XIX, en los que se relaciona por primera vez este evento durante el parto y sus secuelas neurológicas, son varios los autores que han señalado la asfixia como la causa que, al actuar en el cerebro del feto y el recién nacido, puede originar lesiones orgánicas que condicionarán posteriormente la aparición de retraso psicomotor ^1-3.

El daño asfíctico del cerebro del feto y neonato resultan de fenómenos hipóxicos e isquémicos que afectan en forma selectiva áreas vulnerables del encéfalo según el grado de madurez del cerebro en el momento de producirse la noxa ^2-4. El objetivo de esta investigación fue describir el desarrollo psicomotor al año de vida de pacientes con antecedentes de asfixia al nacer.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte en neonatos con antecedentes de asfixia al nacer atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital ‘’Vladimir Ilich Lenin’’, de Holguín, en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2011. La muestra quedó conformada por los 18 recién nacidos que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de asfixia al nacer en el periodo estudiado. Para la selección de la muestra se consideraron los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

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Diagnóstico preciso de asfixia al nacer según el Apgar al minuto de vida de 3 o menos y a los 5 minutos, menor de 7.

• pH en una muestra de sangre arterial tomada durante la primera hora de vida inferior a 7,30.

• Que presenten manifestaciones de repercusión de algún órgano o sistema como resultado del evento hipóxico isquémico, determinado por convulsiones.

Los pacientes que integraron dicho estudio fueron remitidos a la consulta de Neurodesarrollo del Hospital Pediátrico Provincial Octavio de la Concepción y de la Pedraja, de Holguín, donde se realizó su seguimiento por un equipo multidisciplinario integrado por neuropediatra, genetista, neonatólogo, psicólogo, fisiatra, defectólogo y trabajador social.

A todos los pacientes se les confeccionó una historia clínica de acuerdo con los objetivos trazados. Se realizó un examen físico completo y minucioso, para la evaluación del estado de maduración del niño se utilizó la escala de Gesell. La escala de Gesell data de 1925 y constituye una de las evaluaciones de inteligencia infantil más antigua. Su utilidad radica en que proporciona una valoración de las condiciones del desarrollo del niño según una puntuación de prueba, la cual es evaluada para valorar la presencia o ausencia de la conducta asociada con la maduración.

La periodicidad de la consulta durante el primer año de vida después de su captación, fue trimestral, en casos específicos este seguimiento estuvo sujeto a las particularidades y necesidades de cada caso.

RESULTADOS

De los 18 pacientes estudiados, el 55,6% de evidenciaron algún tipo de alteración del desarrollo psicomotor (tabla I).

Tabla I. Desarrollo Psicomotor al año de edad.

Fuente: historias clínicas

En relación con el sexo, el masculino fue el más afectado, el 20% presentó retardo psicomotor ligero, 40%, retardo moderado y 10%, severo; el 62,5% de las pacientes del sexo femenino no mostraron alteraciones en el desarrollo psicomotor (tabla II).

Tabla II. Desarrollo psicomotor según el sexo

Fuente: historias clínicas

Con respecto a la relación entre el peso al nacer y el desarrollo psicomotor, cuatro pacientes mostraron un peso inferior a 2 500 gramos, de ellos el 75% presentó un desarrollo psicomotor normal y solamente un paciente (25%) mostró un retardo severo en su desarrollo al año de edad (tabla III).

Tabla III. Desarrollo psicomotor según peso al nacer

Fuente: historias clínicas

En relación con la asociación entre el desarrollo psicomotor y el puntaje de Apgar a los cinco minutos, puede observarse que solo dos recién nacidos sumaron tres puntos o menos en el test de Apgar a los 5 minutos de nacidos, y el 50,0% de ellos presentaron retardo moderado y severo respectivamente en su desarrollo psicomotor (tabla IV).

Tabla IV.Desarrollo psicomotor según Apgar a los 5 minutos

Fuente: historias clínicas

DISCUSIÓN

En la literatura se encontraron varios artículos que informaron secuelas importantes relacionadas con la asfixia. En el estudio de Domínguez ⁴ , en pacientes asfícticos seguidos hasta los 2 años de edad, hubo un 66,3% de secuelas, la mayoría ligeras (54,7%), entre las que se destacaron la hipoacusia y alteraciones del lenguaje; les correspondió a las moderadas-severas el 11,6%. En España, las frecuencias de secuelas informadas van desde el 11,2% hasta el 36,0%, según diferentes autores y fluctúa la incidencia de secuelas graves entre un 2,8 y un 26,1% ⁵.

Diversos estudios plantean que todos los recién nacidos con un episodio asfíctico perinatal causante de daño cerebral y secuelas posteriores presentan invariablemente una encefalopatía aguda durante los primeros días de vida, y que, por el contrario, si el recién nacido no presenta signos de encefalopatía aguda, cualquier discapacidad ulterior no puede ser atribuida a la asfixia perinatal. Por esa razón, muchos sugieren reservar la etiqueta diagnóstica de asfixia perinatal sólo para aquellos recién nacidos que además de tener los indicadores perinatales de asfixia, presenten signos de encefalopatía en las primeras 24 h de vida y afectación hipóxico-isquémica de otros órganos o sistemas ⁶.

En un estudio realizado por González de Dios ⁷, en niños con antecedentes de asfixia moderada sin secuelas neurológicas, se encontró que un porcentaje importante de ellos presentaba un retraso mayor en el aprendizaje de la lectura y la escritura y en habilidades aritméticas en comparación a niños con antecedentes de asfixia leve y el grupo control; también rendían menos en test que involucraba la vía auditiva, la atención y la memoria a corto plazo. Lo mismo puede ocurrir en algunos pacientes con antecedentes de asfixia moderada que como único hecho anormal presentan signos piramidales que desaparecen en el primer año de vida ⁸.

Las diferencias entre sexos y su relación con las alteraciones del desarrollo psicomotor en pacientes con antecedentes de asfixia al nacer han sido escasamente tratadas por la literatura; probablemente por la mayor incidencia ocurra en el sexo masculino, en general, no se dispone de análisis estadísticos fiables ⁹.

Se conocen diferencias en la organización cerebral entre ambos sexos, principalmente en torno al grado de lateralización de las funciones verbales y visuo-espaciales. En este sentido parece que existe menor especialización hemisférica en las mujeres, lo que podría explicar el mayor nivel de recuperación que se ha encontrado en el sexo femenino. Sin embargo, estos resultados han sido muy debatidos y algunos estudios sugieren que las posibles diferencias sexuales de cara al pronóstico no serían el reflejo de una mayor o menor asimetría cerebral, sino, que vendrían determinadas principalmente por la menor presencia de secuelas conductuales como la agresividad ¹⁰.

Otra explicación posible puede ser el papel de la función hormonal en los procesos de recuperación. Existen evidencias experimentales, que muestran el efecto protector de la progesterona en la recuperación de funciones y en la disminución de complicaciones, a través de la capacidad de esta hormona para contrarrestar la hiper-excitabilidad neuronal mediada por el glutamato, su papel como estabilizadora de la membrana y su poder antioxidante ¹¹.

Los niños con peso al nacer igual o mayor a 2500 gramos, el 35,7 %, presentó un desarrollo psicomotor normal, 21,4 % fueron evaluados con retardo ligero, el 35,7 % con retardo moderado, mientras que el 7,2 %, un paciente, mostró retardo severo.  De los 14 niños con antecedentes de buen peso al nacer, 9 (64,3%) presentaron retardo en su desarrollo psicomotor. La mayor incidencia de retardo en el desarrollo psicomotor en estos niños se debe a su presencia más frecuente en el total de los nacimientos en el grupo estudiado (tabla III).

Estos resultados no coinciden con los reportados por Rodríguez Molina y sus colaboradores, al señalar que los recién nacidos con bajo peso tienen seis veces más probabilidades de tener desarrollo psicomotor retardado que los normopeso. De manera general, cuanto menor es el peso al nacer, mayores son las posibilidades de que se produzca un déficit intelectual y neurológico ¹¹ .

Por su parte, en el grupo con 4 a 6 puntos a los cinco minutos de nacido en el puntaje de Apgar, el 50,0 % de los pacientes presentó un desarrollo psicomotor normal; 18,8 %, retardo ligero, el 25,0 %, moderado y el 6,2 %, severo (tabla IV). La puntuación de Apgar desde su descripción en 1953 se ha utilizado como índice de asfixia, pero debe considerarse principalmente como un marcador de vitalidad. Esta puntuación está influida por factores no asfícticos y, además, describe puntualmente un hecho, pero no refleja el tiempo de asfixia intraparto.

La puntuación de Apgar a los cinco minutos es la que presenta mayor concordancia y relación con el riesgo de secuelas neurológicas. Ahora bien, la presencia de una puntuación de Apgar normal no excluye la posibilidad de futuras secuelas neurológicas ¹⁰. Otros autores8 encontraron que el desarrollo psicomotor del 93% de los recién nacidos con puntuaciones muy bajas en el test de Apgar era normal al año de edad. La importancia de las secuelas neurológicas en este caso depende de la duración de la asfixia y de la efectividad de las maniobras de reanimación.

Los neonatos con asfixia perinatal que corren más riesgo de morir o presentar discapacidad neurológica posterior son los que presentan puntuaciones de Apgar bajas persistentes, así como otros signos neurológicos y convulsiones en las primeras 48 horas de vida ^{10, 11}.

La mayor gravedad de la asfixia perinatal se relaciona, lógicamente, con medidas de reanimación más profundas y peor recuperación tras la reanimación neonatal.

El valor de las puntuaciones de Apgar menor de 3 a los 10, 15 y 20 minutos de vida, fue analizado por Domínguez Dieppa ⁸ en sus estudios, en los cuales se informaron índices de mortalidad de 18 %, 48 % y 59 %, respectivamente. La probabilidad que se produzcan secuelas neurológicas aumenta entre 2 y 5 veces, cuando se presentan además convulsiones neonatales.

Por esto, el Apgar bajo al nacimiento no constituye un indicador pronóstico adecuado para identificar niños con riesgo de trastornos del desarrollo neurológico. En su opinión, el Apgar bajo indica más bien la necesidad de reanimación adecuada y eventualmente la efectividad de los esfuerzos de reanimación ¹².

En resumen, la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida, constituye un pobre predictor de pronóstico neurológico a largo plazo en pacientes individuales. De hecho, hasta un 75% de los niños con retardo del desarrollo psicomotor tienen una puntuación normal en la prueba de Apgar al nacer. Sin embargo, las bajas puntuaciones más allá de los 10 minutos de nacido se asocian con una mayor mortalidad y a mayor frecuencia de retardo del desarrollo psicomotor ¹¹,  lo cual puede deberse a que se trate de pacientes con un daño más severo, o más deprimidos y resistentes a las maniobras de resucitación, o al daño que se le sobreañade durante la asfixia neonatal y la reanimación ¹².

Una de las principales limitaciones del presente estudio es el pequeño tamaño de la muestra, a causa del incremento en la tecnología de diagnóstico perinatal y su utilización precoz para prevenir la asfixia perinatal.

Los recién nacidos con asfixia al nacer mostraron alteraciones en su desarrollo psicomotor al año de edad. Predominó el retardo moderado. Las alteraciones del desarrollo psicomotor detectadas guardan relacionan con el sexo masculino, el parto por cesárea y el Test de Apgar. Estas alteraciones aparecieron con mayor frecuencia en los niños con buen peso al nacer.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 21 de noviembre de 2013
Aprobado: 21 de abril de 2014

Dra. Norbelis Hernández Velázquez. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: bely@hvil.hlg.sld.cu