Factores determinantes de las conversiones en la colecistectomía laparoscópica

Determining Factors in Conversions in Laparoscopic Cholecystectomy

Aníval Ernesto Ramos Socarrás ¹, Álvaro Candelario Álvarez Pérez ², Andrés Lorenzo Mestril ³, Moraima Emilia Vallés Gamboa ⁴, Ruber Luis Gallardo Arzuaga ⁵

1. Especialista de Primer Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Asistente. Departamento de Cirugía Endoscópica. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.
2. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente. Máster en Urgencias Médicas. Departamento de Cirugía Endoscópica. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.
3. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Asistente. Máster en Urgencias Médicas. Servicio de Cirugía General. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.
4. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Departamento de Cirugía Endoscópica. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.
5. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente. Máster en Urgencias Médicas. Departamento de Cirugía Endoscópica. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.

RESUMEN

Introducción: en ocasiones es necesario culminar una colecistectomía laparoscópica por la vía convencional, esta estrategia se conoce como conversión.
Objetivo: determinar y cuantificar la influencia de diferentes factores que condicionan la conversión durante la colecistectomía laparoscópica.
Método: durante 2000 a 2010, se realizó una investigación transversal en una población de 22 pacientes tratados con colecistectomía en los que fue necesario convertir la intervención vía laparoscópica en cirugía abierta. Se determinó y cuantificó la influencia de diferentes variables en la conversión; basados en la estimación del Odds Ratio (OR), se obtuvo estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95 %) del OR.
Resultados: en las intervenciones urgentes se produjeron cinco conversiones para el 6,02 %, este porcentaje fue inferior en las electivas (0,42 %); el valor general para toda la población estudiada fue de 0,53 %. La lesión de la vía biliar principal con ocho casos, al igual que la colecistitis aguda fueron las principales causas de conversión. Los pacientes convertidos por cirujanos con menos de 200 intervenciones fueron 9 (1,8 %). De los pacientes intervenidos por cirujanos con más de 200 intervenciones se convirtieron 13 (1,6 %).
Conclusiones: el índice de conversiones presentó un descenso considerable con el transcurso de los años. Las condiciones locales desfavorables incrementaron el riesgo de conversiones. La experiencia del cirujano en más de 200 intervenciones redujo considerablemente las posibilidades de conversión, así como, el índice de lesiones sobre la vía biliar principal.

Palabras clave: conversiones, colecisctectomía laparoscópica, lesión de vía biliar principal.

ABSTRACT

Introduction: sometimes it is necessary to complete a laparoscopic cholecystectomy by the conventional way, this approach is known as conversion.
Objective: to identify and quantify the influence of different factors affecting the conversion during laparoscopic cholecystectomy.
Methods: a cross-sectional study was carried out during 2000-2010 in a population of 22 patients that underwent cholecystectomy in which the intervention was necessary to modify to open surgery. The influence of different variables in the conversion was determined and quantified; based on the estimated odds ratio (OR) point estimations and confidence intervals (95%) of the OR were obtained.
Results: five conversions were done in the urgent interventions (6.02 %), this percentage is lower in elective ones (0.42 %), the overall value for the whole study population was 0.53 %. Injuries of the main biliary tract in eight cases as well as acute cholecystitis were the main causes of conversion. There were nine patients (1.8 %) that underwent conversions with less than 200 interventions. Patients converted by surgeons with less than 200 interventions were 9. Of the patients operated on with more than 200 interventions 13 (1.6 %) of then underwent conversion.
Conclusions: conversion rate showed a significant decrease over the years, unfavorable local conditions increased the risk of conversions. The surgeon's experience in over 200 interventions significantly reduced the conversion possibilities as well as the rates of lesions.

Keywords: conversions, laparoscopic cholecystectomy, main biliary tract injury.

INTRODUCCIÓN

En determinadas condiciones, locales o generales, es imposible concluir el proceder laparoscópico, es por ello que, la interrupción del proceder inicial y la culminación por la vía convencional se denomina conversión; esta indica la imposibilidad de la cirugía mínimamente invasiva para resolver un problema y la necesidad de abandonar la técnica utilizada inicialmente y concluir la intervención a través de la cirugía abierta o convencional ^{4, 5}.

Las causas de conversión a la colecistectomía abierta son variadas: presencia de adherencias, fibrosis, inflamación, anatomía no precisa, entre otras; todas ellas ocasionan dificultad para la disección del triángulo de Calot; también, muchas veces se producen lesiones intraoperatorias, sobre todo del árbol biliar, así como, en el intestino o de estructuras vasculares durante la colocación de trocares y cánulas. Se describe además, el sangramiento y la colédocolitiasis. La conversión a la colecistectomía abierta es una alternativa aceptable para completar la operación con seguridad y no debe catalogarse como una complicación.

El uso de nuevas técnicas y métodos en las especialidades quirúrgicas entrañan un complejo proceso cuyo resultado puede modificarse con la experiencia, el desempeño y la dedicación de los cirujanos, estos factores pueden influir en la aparición de conversiones en los procederes mínimamente invasivos, sea positiva o negativamente. Determinar el riesgo de convertir la cirugía laparoscópica a la cirugía convencional en un paciente de durante una colecistectomía, constituye el aporte más importante de esta investigación; el objetivo principal fue determinar y cuantificar la influencia de diferentes factores que condicionan la conversión durante la colecistectomía laparoscópica.

MÉTODOS

Se realizó una investigación transversal. La población de estudio estuvo constituida por 22 pacientes a los que se les practicó una colecistectomía laparoscópica y fue necesario convertir el proceder inicial de la intervención mediante la cirugía abierta. En el Departamento de Cirugía de Mínimo Acceso (CMA) del Hospital Celia Sánchez Manduley, Manzanillo, durante los años 2000 a 2010, se realizó colecistectomía a 4 122 pacientes. En respecto con la experiencia del cirujano, se definieron tres categorías de acuerdo con el número absoluto de intervenciones de mínimo acceso realizadas como primer cirujano en el momento de la conversión.

Grupo I. Menos de 50 intervenciones

Grupo II. Entre 50 y 200 intervenciones

Grupo III. Más de 200 intervenciones

Para analizar la influencia de los diferentes factores sobre las conversiones y complicaciones, se empleó una estrategia univariada. Se utilizaron la estimación de los porcentajes y el Odds Ratio (OR). Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95 %) del OR. Para cada variable se probó la hipótesis que el OR poblacional fuese realmente igual a 1 con un nivel de significación de 0,05. Se determinó así, cuáles OR eran significativamente diferentes de 1. Se utilizó el Método de Woolf para el cálculo del intervalo de confianza (IC) del OR.

RESULTADOS

Durante las intervenciones urgentes se observaron cinco conversiones para el 6,02%, en las electivas, el porcentaje fue inferior (0,50 %), el valor general para toda la población estudiada fue de 0,53 % (tabla I).

La curva de conversiones mostró un descenso progresivo con el transcurso de los años, el índice observado en los años 2000 y 2001 fue muy similar, se produjo un ascenso hasta el año 2002 donde se obtuvo la cifra más alta (0,017), luego comenzó un descenso progresivo hasta el final del estudio, la disminución más grande ocurrió entre los años 2002 y 2003, la media histórica fue de 0,011 (fig. 1).

Tabla I. Conversión según el carácter de la intervención

Fuente: base de datos CMA         (*) En relación con el total de electivas y urgentes

Entre las causas que produjeron la conversión en la colecistectomía, se destacaron la lesión de la vía biliar principal (VBP) con 8 casos, y la colecistitis aguda (fig. 2). La curva de conversiones y lesión de la VBP mostró un comportamiento similar, aunque la segunda descendió primero y se mantuvo en cero durante la segunda etapa del estudio.

En relación con la influencia de las condiciones locales desfavorables sobre las conversiones durante una colecistectomía, de los 22 pacientes convertidos, 14 (63,63 %) presentaron condiciones locales desfavorables, con un Odds Ratio de 7,39 (tabla 2).

Tabla II. Factores relacionados con la conversión durante una colecistectomía.
Asociación entre las variables cualitativas

Fuente: base de datos CMA

Fueron 9 los pacientes cuyo tratamiento quirúrgico fue convertido por cirujanos con menos de 200 intervenciones (1,8%), el OR fue de 5,01. De los pacientes intervenidos por cirujanos con más de 200 intervenciones, se convirtieron 13 (1,6%).

Las curvas de conversiones y lesiones de la VBP mostraron una tendencia similar, un aumento en los primeros años con una caída progresiva a medida que pasó la curva de aprendizaje, la curva de lesiones sobre la VBP descendió primero y llegó a cero, mientras que la curva de conversiones se mantuvo en un valor mínimo (fig. 3).

El índice de conversiones en la colecistectomía se relaciona con el carácter de la intervención y las condiciones locales ⁶, la severa inflamación local, o la fibrosis que distorsiona la anatomía quirúrgica, comprometen la segura realización de la colecistectomía ⁷. Lezana Pérez y colaboradoes ⁸, comentan en su estudio que a menudo, los cirujanos son sorprendidos por la severidad de la enfermedad al momento de la intervención, condición que propicia con mucha frecuencia una conversión. En la población estudiada (fig. 1) se encontró que la lesión de la VBP (8) y los procesos agudos (8) son condicionantes frecuentes en los casos de conversión.

La confianza en las habilidades condiciona que exista coincidencia entre el aumento transitorio del número de conversiones y la curva de aprendizaje en los primeros años, en lo adelante y con mayor experiencia, los cirujanos realizan con mejores resultados las colecistectomías consideradas como difíciles ⁹, y disminuye de manera importante el índice de conversiones.

En un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán Domínguez publicado en el 2007, se obtuvo un índice de conversión de 3,5. En este, además, se afirma que el índice de conversión varía entre 1 y 8 %, y que puede llegar hasta el 40 % en los casos de colecistitis aguda ¹⁰.

En la población estudiada se convirtieron a la cirugía abierta 22 casos (tabla II). En estudios realizados, el porcentaje de conversión no está claramente determinado. Asitimbay en una casuística de 182 pacientes, convierte 12 para el 6,6 % ¹¹; Bocanegra del Castillo en 52 pacientes mayores de 75 años, obtiene una tasa de 13,46 ¹²; Rodero convierte el 14 % de los casos por anatomía no precisada ¹³; Joseph en una serie de 96 pacientes operados por litiasis vesicular durante el transoperatorio constata que algunos presentaban colecistitis aguda, de ellos convierte el 27 % ¹⁴, cifras todas superiores a la obtenida en la presente investigación, donde, de 1 422 colecistectomías realizadas se convirtieron 22 para el 0,53 %, se obtuvo un índice global de 0,005; en los últimos siete años su valor fue inferior al 1 % (fig. 3), cifra comparada con centros de referencia a nivel mundial.

Hasta 2007, el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso publica una cifra de 0,4 % de conversiones en la colecistectomía, en cierto sentido, la cifra alcanzada en el presente estudio es cualitativamente superior (0,53 %), si se considera la pericia, destreza, experiencia y alta calificación de los cirujanos del centro referido, además, de la selectividad de los casos intervenidos; este último aspecto es uno de los determinantes en la disminución de la morbilidad, se trata de ofrecer a los pacientes la opción más inocua, y sobre todo si entre las causas de conversión se hallan las lesiones de la VBP.

Para Ojeda Alcala, la presencia de adherencias y la anatomía poco clara ocasionan el mayor número de conversiones ¹⁵. Shea reporta en un metanálisis que incluye 78 mil pacientes, 41 lesiones del árbol biliar y 12 lesiones de intestino como causa de conversión, un número muy pequeño, si se tiene en cuenta la vasta casuística. En el 55 % de los casos, las conversiones ocurren como resultado de problemas técnicos ¹⁶.

Otros autores plantean también un predominio de los factores técnicos con respecto a las lesiones como motivos de conversión ¹⁷. La colecistitis aguda representa una de las dos razones más frecuentes para la conversión en el presente estudio, aparece también en otras revisiones entre las causas más importantes, aunque actualmente la colecistectomía laparoscópica se considera técnicamente posible en la mayoría de los casos de colecistitis aguda.

El riesgo de conversión en presencia de condiciones locales desfavorables fue alto, existió 7,39 veces más posibilidades de conversión bajo estas condiciones si se observa la razón de productos cruzados para esta variable (tabla II). El índice de complicaciones y conversiones en cirujanos que han realizado menos de 100 procedimientos laparoscópicos se afirma que es cuatro veces más que en de cirujanos con más experiencia. Joshi alega que la curva de aprendizaje asociada con las intervenciones laparoscópicas, muestra una disminución después de 30 a 50 operaciones. La experiencia quirúrgica en este procedimiento se relaciona con un índice bajo de lesiones y de conversiones ¹⁸.

En relación con el riesgo de conversiones y la experiencia del equipo de cirujanos se debate mucho en el mundo, sin embargo, pocos estudios cuantifican el riesgo. En el presente estudio se mostró un riesgo (5,01) para cirujanos con más de 200 intervenciones, es decir, que constituye una condición que reduce las posibilidades de conversión, o lo que significa lo mismo, la experiencia constituyó un factor protector ante las posibilidad de conversión.

Uno de los primeros estudios multicéntricos publicados en la literatura médica informa siete lesiones en 1 518 pacientes con un porcentaje de 0,5 % ²⁰. La revisión de Strasberg es muy significativa, porque en 124 433 pacientes estudiados en 22 series de casos se observa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0–2,35 %. Shea en 2008 desarrolla un metanálisis que compara 78 747 colecistectomías laparoscópicas contra 12 973 abiertas y encuentra también una diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29 %). ¹⁶

En relación con la serie cronológica de las lesiones de la VBP y el índice de conversión en Cirugía de Mínimo Acceso (fig. 3) el razonamiento y estrategia oportuna que asumen los cirujanos ante la posibilidad de lesiones sobre la VBP está condicionado inevitablemente por la experiencia, se prefiere convertir un caso antes de crear daños mayores, por otra parte, seguirán apareciendo razones para las conversiones, que no se relacionarán con la iatrogenia sobre la VBP, es por ello, que la curva de conversiones mantuvo un nivel superior. Por otro lado, la experiencia adquirida motiva la realización de casos cada vez más difíciles y además ayuda a resolver situaciones que antes, solo tendrían salida mediante una conversión.

CONCLUSIONES

El índice de conversiones reflejó un descenso progresivo al culminar la curva de aprendizaje. Los procesos agudos y las lesiones sobre la VBP fueron condicionantes frecuentes de conversiones.
Las condiciones locales desfavorables durante la colecistectomía incrementó siete veces la posibilidad de conversión, la experiencia del cirujano en más de 200 intervenciones disminuyó el riesgo de conversiones, de manera que se convierte en un factor protector de considerable importancia.

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Dr. Aníval Ernesto Ramos Socarrás. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma.
Correo electrónico: anival@grannet.grm.sld.cu