Sutura primaria en la población infantil con perforación intestinal por fiebre tifoidea
Primary Suture in Children with Intestinal Perforation by Typhoid Fever
Juan González Constantén 1, Iliana Hernández Pérez 2, Elisabel del Rosario Machado Fuentes 3
1. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica. Asistente. Hospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
3. Licenciada en Enfermería. Policlínica René Vallejo. Manzanillo. Granma. Cuba.
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RESUMEN
Introducción: la perforación intestinal por fiebre tifoidea es una complicación grave frecuente en Ghana.
Objetivo: describir el resultado del cierre primario de la perforación intestinal por fiebre tifoidea en una población infantil.
Método: se realizó un estudio de serie de casos en el Hospital Sefwi Asafo, de Ghana. Se incluyeron 58 niños, atendidos entre 2009 y 2010, en los cuales se practicó la resección de los bordes de la lesión y sutura primaria en dos planos. Se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, número de perforaciones, complicaciones postoperatorias y estadía hospitalaria. Se realizó análisis de frecuencia y de asociación entre variables.
Resultados: los grupos de mayor edad estuvieron entre los 10 y 14 años (55,17 %), sin diferencias con respecto al sexo, predominaron las perforaciones únicas 67,24 %, se observaron infecciones post operatorias en el 22,4 %, y la estadía hospitalaria se situó entre siete y 14 días (74,1 %).
Conclusiones: los resultados concuerdan con otras investigaciones. La técnica utilizada mostró ser un procedimiento confiable, rápido y sencillo para el tratamiento de la perforación intestinal por fiebre tifoidea.
Palabras clave: perforación intestinal, fiebre tifoidea, niños.
ABSTRACT
Introduction: intestinal perforation caused by typhoid fever is a common severe complication in Ghana.
Objective: to describe the outcome of primary closure of typhoid intestinal perforation in children.
Method: a case series study was conducted in the Sefwi Asafo Hospital in Ghana. Fifty eight children admitted between 2009 and 2010 were included, in which resection of the edges of the lesion and primary suture was performed in two planes were included. Age, sex, number of perforations, postoperative complications and hospital stay were the variable considered for the study. Frequency analysis of association between variables was done.
Results: older age groups were between 10 and 14 years (55.17 %), with no differences regarding sex predominated the only drilling 67.24 %, postoperative infections were observed in 22.4 % and hospital stay was between seven and 14 days (74.1 %).
Conclusions: the results are reliable with other research. The technique proved to be a reliable, fast and simple for the treatment of typhoid intestinal perforation procedure.
Keywords: intestinal perforation, typhoid fever, children.
INTRODUCCIÓN
]]> La fiebre tifoidea (FT) es una enfermedad endémica, aguda y grave, que afecta principalmente a los países subdesarrollados. Se encuentra ampliamente difundida en las zonas tropicales y subtropicales del continente africano donde los altos índices de morbilidad y mortalidad se asocian con la ignorancia, las condiciones precarias de salubridad y la depresión de los servicios de salud 1-3.La perforación intestinal (PI) es una complicación grave, muchas veces mortal, de la FT. En países como Ghana, existe una elevada incidencia y constituye una de las causas más comunes de emergencia quirúrgica del tracto gastrointestinal. El tratamiento de esta complicación es incondicionalmente quirúrgico 4, 5, se utilizan varias técnicas entre las que sobresale la resección intestinal con anastomosis término-terminal. También se realiza con éxito el cierre primario con sutura en dos planos 6. No existe uniformidad de criterio con respecto al método idóneo para resolver este evento.
Se expone la experiencia de los autores en el manejo quirúrgico de la PI por FT durante su estancia en la República de Ghana como parte de la colaboración médica cubana en ese hermano país. El objetivo fue mostrar los resultados obtenidos con el cierre primario en el tratamiento quirúrgico de la PI en niños.
MÉTODOS
Se realizó estudio de serie de casos de una población infantil de 58 pacientes con PI por FT, atendida en el Hospital Sefwi Asafo, de la República de Ghana, entre 2009 y 2010. Los sujetos se seleccionaron a partir de la serie consecutiva de casos que ingresaron al centro con este diagnóstico en el periodo referido. Se usó la técnica de cierre primario con sutura en dos planos. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, complicaciones post operatorias y estadía hospitalaria. El procesamiento y análisis de la información se realizó a partir de las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), se establecieron asociaciones entre variables. La hipótesis de independencia entre variables se halló mediante el test de Ji cuadrado. Para las variables continuas se estimaron las medidas de tendencia central.
El procesamiento y análisis de la información se realizó con ayuda del programa estadístico SPSS en su versión 11,5 para Windows.
Técnica del cierre primario
Consiste en el acceso a la cavidad abdominal por una incisión paramedia derecha infraumbilical. Luego de identificar la perforación única o múltiple, y previo lavado profuso de la cavidad abdominal con suero fisiológico al 0,9 por ciento, se realiza la resección de los bordes de la perforación y cierre en dos planos a puntos separados a una distancia de 3 y 5 mm entre cada uno de ellos, con sutura absorbible a largo plazo. En todos los pacientes el material de sutura utilizado fue el Vycril.
En los casos en que se detectó la presencia de zonas de tejido oscuras en la serosa del íleon, que hace pensar en necrosis de las placas de Peyer, donde pueden aparecer futuras perforaciones, estas se invaginaron en dos planos de sutura Vycril a puntos separados.
]]>RESULTADOS
Se produjo un incremento de los casos a medida que se incrementó la edad, con un predominio marcado del grupo de 10 a 14 años, que acumuló una frecuencia relativa de más del 55 % (tabla I). Con respecto al sexo, hubo un comportamiento bastante parejo, y solo se halló una discreta diferencia inter-sexo en el grupo de 10 a 14 años. En relación con la edad media de cada grupo y su desviación estándar, se comportó como sigue: grupo de 1 a 4 años (X= 2,67 ± 1,03); grupo de 5 a 9 años (X = 6,89 ± 1,41); grupo de 10 a 14 años (X = 11,97 ± 1,45). No se presentaron diferencias significativas entre los grupos al compararlos con respecto a la categoría sexo (X2(3)= 1,574; p= 0,665).
Tabla I. Perforación intestinal por fiebre tifoidea. Distribución porcentual
de los pacientes según edad y sexo
| Edad (años) | X ± DE | Sexo | Total | ||||
| Masculino | Femenino | ]]> No. | % | ||||
| No. | % | No. | % | ||||
| < 1 |
| 0 | 0 | ]]> 1 | 1,72 | 1 | 1,72 |
| 1 - 4 | 2,67 ± 1,03 | 3 | 5,17 | 3 | 5,17 | ]]> 6 | 10,34 |
| 5 - 9 | 6,89 ± 1,41 | 10 | 17,24 | 9 | 15,51 | 19 | 32,75 |
| ]]> 10 - 14 | 11,97± 1,45 | 19 | 32,75 | 13 | 22,41 | 32 | 55,17 |
| Total | - | ]]> 32 | 55,17 | 26 | 44,82 | 58 | 100,00 |
X ± DE = Media ± Desviación estándar X2(3)= 1,574; p= 0,665.
Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Sefwi Asafo, Ghana
y libro de registro de autores.
La mayoría de las perforaciones intestinales fueron únicas (67,24%) (tabla II).
Tabla II. Perforación intestinal por fiebre tifoidea. Distribución porcentual
de los pacientes según el número de perforaciones
| Número de perforaciones | ]]> Pacientes | |
| No | % | |
| Una | 39 | 67,24 |
| Dos | 16 | 27,59 |
| Tres o más | ]]> 3 | 5,17 |
| Total de pacientes | 58 | 100,00 |
Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Sefwi Asafo, Ghana
y libro de registro personal del autor.
La complicación post operatoria más común fue la infección de la herida (tabla III). La mayor parte de los pacientes (60,4 %) no presentó complicaciones post operatorias.
Tabla III. Perforación intestinal por fiebre tifoidea. Distribución porcentual
de complicaciones de complicaciones postoperatorias
| Complicaciones | Pacientes | ||
| ]]> No. | % | % acumulado | |
| Infección de la herida | 13 | 22,4 | 22,4 |
| Hematoma de la herida | 4 | 6,8 | ]]> 29,2 |
| Absceso intrabdominal | 3 | 5,2 | 34,4 |
| Muerte | 3 | 5,2 | 39,6 |
| Sin complicaciones | ]]> 35 | 60,4 | 100,0 |
| TOTAL | 58 | 100,0 | - |
Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Sefwi Asafo, Ghana
y libro de registro de los autores.
El 74,1% de los pacientes estuvieron entre siete y 14 días en el hospital, con un valor promedio de 11,4 ± 2,16 días (tabla IV). El 25,9 % de los casos permanecieron hospitalizados más de 14 días, con una estadía promedio de 18,1 ± 3,03 días. La estadía global de estos enfermos fue de 14,7 días.
Tabla IV. Perforación intestinal por fiebre tifoidea. Distribución porcentual de los
pacientes según estadía hospitalaria.
| ]]> Estadía (días) | X ± DE | Pacientes | |
| No. | % | ||
| 7 – 14 | 11,4 ± 2,16 | 43 | 74,1 |
| Más de 14 | ]]> 18,1 ± 3,03 | 15 | 25,9 |
| TOTAL | 14,7 ± 2,61 | 58 | 100,0 |
X ± DE = Media ± Desviación estándar.
Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Sefwi Asafo, Ghana y
libro de registro de autores.
DISCUSIÓN
]]> La PI por FT constituye una emergencia quirúrgica que aún bien manejada, genera una tasa elevada de complicaciones, entre ellas, la muerte. África presenta una de las mayores frecuencias de este evento a escala internacional. Según Edelman y Levine, la tasa anual de incidencia de PI por FT en este continente, es de 1 020 por 1000 000 habitantes 7.Los informes sobre el comportamiento de las variables sexo y edad con respecto a la PI por FT en pacientes pediátricos son muy variados a nivel mundial. Sin embargo, casi la totalidad de los autores coincide en la existencia de un predominio del sexo masculino y de los grupos de mayor edad.
Nasir, del hospital universitario de Ilorin en Nigeria, en un estudio retrospectivo de serie de casos, compuesta por 153 niños, encuentra un predominio del sexo masculino (64,7 %) con rango de edad de entre tres y 15 años y edad media de 9,4 ±3,66. Por su parte Ekenze, informa que existe una diferencia a favor del sexo masculino, el 60,7 % de pacientes, y que estos presentan una edad promedio de 9,1 años 8. Otros autores, muestran resultados parecidos 5, 9-12.
En la serie estudiada, el sexo masculino comprendió el 55,17 % de los casos. El promedio global de edad en el presente estudio fue de 7,17 años, el cual no se aleja de los resultados antes expuestos.
La PI es una de las consecuencias más graves de la infección por FT y este evento proporciona la mayor proporción de mortalidad en numerosas fuentes revisadas 13-16.
Las PI por FT son únicas en la mayoría de los casos, según lo confirman la totalidad de las fuentes consultadas. Agbakwuru, del complejo universitario del Hospital Ile Ife de Nigeria afirma que el 76,2 % de las perforaciones pertenecen a esta clase 5. Otros autores, presentan resultados similares 5, 9, 10. En el presente estudio, se encontró que el 67,24 % fueron perforaciones únicas, 27,59 %, dobles y 5,17 %, múltiples, resultados que son semejantes a los expuestos en la literatura revisada.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en los pacientes con PI por FT, según la mayoría de los informes hallados en la literatura médica internacional son: la infección de la herida, el hematoma, el absceso intrabdominal y la muerte 5, 10. La primera es, por amplio margen, la más frecuente entre todas ellas.
En su estudio sobre las complicaciones postoperatorias derivadas de la PI por FT, Usang muestra la prevalencia de infección de la herida, el 59,4 % del total estudiado11. Por su parte, Honorio-Horna encuentra una prevalencia del 67,3 %1. De acuerdo con estos informes, el por ciento de complicaciones encontrado (39,6 %) en el presente estudio se considera aceptable.
La estadía hospitalaria es otra de las variables que se estudian en estos pacientes 12, 17-19. Los comportamientos son variables y algunos autores indican estadías verdaderamente prolongadas; como los estudios de Zida y cols. que señalan periodos de entre 34 y 41 días 12. La estadía global de la población estudiada (14,7 días) se considera adecuada para este tipo de enfermos, según las características y gravedad de los pacientes estudiados.
]]> CONCLUSIONES
La técnica del cierre primario para la PI por FT es un procedimiento menos complicado que la resección con anastomosis término-terminal, con un tiempo de realización de 30 minutos como promedio versus una hora como promedio la resección con anastomosis. Este solo hecho disminuye los riesgos quirúrgicos y de anestesia en el paciente, esto conduce a una convalecencia más rápida y con menor riesgo de complicaciones.
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Recibido: 15 de diciembre de 2014
Aceptado: 15 de diciembre de 2014
]]> MSc. Juan González Constantén. Hospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.