ARTÍCULO ORIGINAL

Infecciones nosocomiales en el postoperatorio neuroquirúrgico

Nosocomial Infections in the Neurosurgical Postoperative Act

Salvatore L. Augello  Díaz ¹, Katia Hernández González ², Aracelis Salomón Vila ²

1. Máster en Medicina  Bioenergética  y  Natural. Especialista de Primer Grado en  Neurocirugía. Hospital  Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Neurocirugía. Hospital  Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba.

RESUMEN

Introducción: las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud en pacientes posquirúrgicos.
Objetivo: valorar el comportamiento de las infecciones nosocomiales postoperatorias.
Método: se realizó un estudio de corte transversal en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez desde el primero de febrero de 2010 al 31 de enero de 2012. Se incluyeron 452 pacientes operados de los cuales 64 presentaron infecciones. En el análisis estadístico se aplicó la prueba de Chi cuadrado considerando significación estadísticamente p<0,05 y se calculó Odds ratio con un intervalo de confianza de 95 %.
Resultados: el 14,16 % de los pacientes presentaron infecciones. La herida quirúrgica fue el principal sitio de infección en el 48,43 % de los pacientes. La aparición de infección fue en un tiempo quirúrgico mayor de cuatro horas. El empleo de drenaje quirúrgico y drenaje espinal continuo aumentaron el riesgo de sepsis del sistema nervioso central en 2,83 y 9,77 veces.  
Conclusiones: las infecciones nosocomiales en el postoperatorio neuroquirúrgico se asocian a múltiples factores como: el tipo de proceder realizado y el tiempo quirúrgico prolongado, así como, a la realización de procederes invasivos.

Palabras clave: infecciones nosocomiales postoperatorias, Neurocirugía,   procederes invasivos.

ABSTRACT

Introduction: the nosocomial infections are a health problem in postoperative patients.
Objective: to assess the postoperative infections incidence.       
Method: a cross-sectional study in 452 patients, 64 with infections, at Neurosurgery service from Lucía Iñiguez hospital, from February 2010 to January 2012 was carried out. In the statistical analysis the Chi square was applied considering statistically significance p <0.05 and odds ratio was calculated with a confidence interval of 95 %.
Results: the surgical wound was the main site of infection with 48.43 %. A surgical time higher than four hours was associated with the occurrence of infection.  The use of continuous spinal drainage and surgical drainage increased the risk of sepsis in   nervous central system in 2.83 and 9.77 times. 
Conclusions: the nosocomial infections in neurosurgical postoperative were associated with multiple factors like procedures performed, a large surgical time, and invasive procedures.

Keywords: postoperative nosocomial infections, neurosurgery, invasive procedures.

La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2 500 años de historia médica, sin embargo, el estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVIII. Se dice que la primera causa de infección intrahospitalaria (IIH) es el propio hospital, en franca contradicción con la máxima que rige la práctica médica: primun non nocere.  En 1740 Sir John Pringle realiza las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial e introduce el término antiséptico. Lord Joseph Lister estableció en 1885 el uso del ácido fénico o fenol, para realizar la aerolización de los quirófanos, lo que se considera el origen propiamente dicho de la asepsia, pero no es hasta principios del siglo XX cuando se empiezan a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales ^1-3.

El control de las infecciones nosocomiales queda formalmente establecido en los Estados Unidos en la década de los 1950 durante un brote de infección por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados.

En los años 1970 los bacilos gramnegativos, principalmente Pseudomona aeruginosa y las enterobacterias se vuelven sinónimos de infección nosocomial ^{4, 5}, y  en la década de los 80, surgen varios patógenos nuevos como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Staphylococcus epidermidis de resistencia múltiple y  enterococos ^5-7, estos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los años 80. En los años 90 los principales cocos grampositivos ocasionan el 34 % de las infecciones nosocomiales en Estados Unidos y los bacilos gramnegativos el 30 % ⁸.

A medida que transcurren los años, se observa el carácter cambiante y creciente de las infecciones nosocomiales. Al carácter actual que adquieren las infecciones nosocomiales contribuye al aumento del número de servicios médicos y la complejidad de estos, la mayor utilización de las unidades de cuidados intensivos, la aplicación de agentes antimicrobianos cada vez más potentes, así como, el uso extensivo de fármacos inmunosupresores. Todo esto consecuentemente hace más difícil el control de estas infecciones ^{1, 9, 10}.

Las IIH constituyen actualmente un importante problema de salud a nivel mundial, no solo para los pacientes, sino también para su familia, la comunidad y el estado. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resultan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, así como un pesado gravamen a los costos de salud ^{11, 12}. Las complicaciones infecciosas entrañan sobrecostos ligados a la prolongación de la estadía hospitalaria y están asociadas, también, con los antibióticos costosos y las reintervenciones quirúrgicas, sin contar con los costos sociales dados por pérdidas de salarios y de producción ^{12, 13}. En un estudio realizado en 2006 en los hospitales universitarios de La Habana la tasa de infección nosocomial resulta ser de 9,21 casos por cada 100 pacientes hospitalizados ¹⁴.

Las infecciones nosocomiales tienen gran importancia en el manejo neuroquirúrgico por los resultados clínicos devastadores que se les asocian. La incidencia de infección del sistema nervioso central es de 0,8 % en pacientes con craneotomías y 0,4 % en pacientes con cirugía de columna ¹⁵.  La meningitis postquirúrgica es una complicación infrecuente con una incidencia de 0,3 a 1,5 % pero de ineludible trascendencia clínica; puede ocasionar el fallecimiento del paciente en el 20-50 % de los casos ^{16, 17}. La tasa de infección del sitio quirúrgico en neurocirugía electiva limpia se reporta de 0,7 %; 1,52 % en craneotomías y 0,15 % en operaciones sobre el raquis ¹⁸.

Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo, afectan tanto a países desarrollados como subdesarrollados. Se considera que son una de las principales causas de defunción hospitalaria y de aumento de la morbilidad de los pacientes ingresados ¹⁹ .

Se considera que, en el mundo, la infección nosocomial más frecuente es la infección del tracto urinario (40 %). Existen estudios que afirman que el 80 % de estas infecciones es ocasionado por el uso de sonda vesical permanente ²⁰. El segundo lugar en la mayoría de las series publicadas lo ocupa la infección de la herida quirúrgica, que representa alrededor del 24 % del total de las infecciones nosocomiales declaradas en varios hospitales del mundo ²¹.

En el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín las tasas de infección en los años 2010 y 2011  fueron de 7,59 y 5,13  respectivamente, constituyendo las tasas más elevadas de los servicios quirúrgicos ²². En este centro no se reportan estudios acerca de las infecciones en Neurocirugía por lo cual  se realizó  esta investigación con el objetivo de valorar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en el postoperatorio neuroquirúrgico en el centro, se tuvieron  en cuenta los principales sitios de infección, la relación entre los diferentes procedimientos quirúrgicos realizados y la aparición de infección, la influencia del tiempo quirúrgico, y la  relación entre la aparición de infección y  algunos  procederes invasivos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal en el período comprendido desde el primero de febrero de 2010 al 31 de enero de 2012 en el Hospital Clínico Quirúrgico  Lucía Iñiguez Landín de Holguín. El universo estuvo constituido por los 736 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en el Servicio de Neurocirugía del mencionado centro durante el período de estudio.

La muestra estuvo constituida por  los 452  pacientes de 18 años o más a los cuales se les realizó cirugía mayor tanto urgente como electiva, limpia y limpia contaminada, excluyéndose aquellos a los cuales se les realizó cirugía ambulatoria y los que no fue posible el seguimiento por abandono de la consulta.

El diagnóstico de las infecciones se hizo teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas y estudios de laboratorio que consistieron en cultivos de secreciones de heridas quirúrgicas y secreciones traqueobronquiales, estudio bacteriológico de LCR, urocultivos y hemocultivos según los signos de infección que presentó el paciente. Se realizaron además cultivos de las puntas de catéter y hemocultivo del brazo contralateral al retirar los mismos.

En el estudio se utilizaron  las siguientes variables:
-Presencia de infección: se refiere a la aparición o no de infección en el postoperatorio.

-Sitio de infección: se dividió en infección de la herida quirúrgica, infección del sistema nervioso central, infección del tracto urinario, bronconeumonía, bacteriemia y otras.

-Procedimiento quirúrgico realizado: cirugía estereotáctica, cirugía espinal sin osteosíntesis, cirugía espinal con osteosíntesis, craneotomía y craniectomía, cirugía transeptoesfenoidal y derivaciones ventriculares.

- Tiempo quirúrgico

Para su análisis se dividió en:

Intermedio: de dos a cuatro horas

Prolongado: más de cuatro horas

- Drenaje quirúrgico: drenaje espinal continuo

Los datos se obtuvieron del reporte de casos infectados, el registro de intervenciones quirúrgicas, la historia clínica hospitalaria y la historia clínica ambulatoria de los pacientes.

Se creó una base de datos con el programa Microsoft Access para Windows XP para la tabulación de la información. El análisis estadístico se realizó con el procesador estadístico Medcalc. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado, se consideró significativo estadísticamente p<0,05. Se calculó Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza de 95 %. Los resultados se muestran en tablas de entradas simples y dobles.

RESULTADOS

En la distribución según el sitio de infección predominó la infección de la herida quirúrgica en   el 48,43 % de los pacientes, seguida por la infección del sistema nervioso central en el 31,25 %. Se reportaron en total 84 infecciones nosocomiales en 64 pacientes (tabla I).

Tabla I. Distribución según el sitio de infección

Fuente: expedientes clínicos

En la distribución según el proceder quirúrgico empleado la infección, las craneotomías y craniectomías mostraron la mayor frecuencia de infección con el 33,33 %, seguida de la cirugía estereotáctica en el 12,50 % y las derivaciones ventriculares en el 9,76 % (tabla II).

Tabla II. Distribución según el procedimiento quirúrgico y la presencia de infección

Fuente: expedientes clínicos

Se determinó que existió relación entre la mayor duración del acto quirúrgico y la aparición de infección (p=0,04). De los pacientes que tuvieron tiempo quirúrgico prolongado se infectaron el 25,56 %, de los que tuvieron tiempo quirúrgico intermedio se infectaron el 15,91 % y de los que tuvieron tiempo quirúrgico corto solo se infectaron el 6,99 % de los casos (tabla III).

Tabla III. Distribución según el tiempo quirúrgico y la presencia de infección

Fuente: expedientes clínicos       Chi cuadrado: 17,927        gl: 2        p=0,04

Los pacientes a los cuales se les colocó drenaje quirúrgico tuvieron 2,83 veces más riesgo de padecer una infección del sistema nervioso central; sin embargo, no fue significativo el riesgo de infección de la herida quirúrgica (tabla IV). 

Fuente: expedientes clínicos

El empleo del drenaje espinal continuo aumentó 9,77 veces el riesgo de aparición de infección del sistema nervioso central (tabla V).

Tabla V. Drenaje espinal continuo e infección del sistema nervioso central

Fuente: expedientes clínicos

DISCUSIÓN

Al estudiar la frecuencia de la infección nosocomial se observó variabilidad de los datos publicados. Su frecuencia fue difícil de estimar, varía de unos hospitales a otros, y entre los diferentes servicios dentro del mismo hospital. Estas diferencias pueden ser debidas a variaciones reales en la frecuencia de infecciones nosocomiales entre centros, relacionadas con las características del hospital y con las de los pacientes ingresados como: la edad, enfermedades atendidas, frecuencia de factores subyacentes y factores de riesgo, tipo de procedimientos empleados y terapéutica aplicada.

Alberto del Río reporta la mayor frecuencia de infección nosocomial en la herida quirúrgica con 35,6 %  y Martone en un estudio de incidencia encuentra que el 37 % de las infecciones nosocomiales se localizaron en la herida quirúrgica ^{23, 24}. Ramos Martínez y colaboradores en un estudio realizado en Madrid muestran resultados similares16. Algunos autores no coinciden con estos resultados ya que reportan la infección de la herida quirúrgica en segundo o tercer lugar de frecuencia precedida por la bronconeumonía, infección urinario o ambas ^25-28.

La elevada frecuencia de infección en las craneotomías y craniectomías se consideró que puede estar condicionada por el prolongado tiempo quirúrgico y la amplia disección y exposición de tejidos que requieren estos procedimientos. El aumento de las sepsis en pacientes con drenajes quirúrgicos puede deberse a que la colocación de un cuerpo extraño en un espacio normalmente estéril facilita el ingreso de microorganismos patógenos tanto de la flora cutánea y de procesos infecciosos concomitantes, como del medio ambiente hospitalario ²⁴ .

En cuanto a la relación colocación de drenaje espinal y aparición de infección,  no se encontraron estudios relacionados con el tema en la bibliografía revisada. Este proceder se empleó en craniectomías de fosa posterior y en craneotomías las cuales constituyeron el procedimiento quirúrgico con mayor frecuencia de infecciones, con otros factores asociados. El catéter también se utiliza en el tratamiento de la fístula de LCR postquirúrgica lo que puede aumentar la tasa de infección del SNC.

La limitación principal del estudio fue no incluir a los pacientes a los que se realizó cirugía ambulatoria por no existir un registro de infecciones en la consulta externa.

CONCLUSIONES

La aparición de infecciones nosocomiales en el postoperatorio neuroquirúrgico estuvo asociada a múltiples factores entre los que se incluyen el tipo de proceder realizado y el tiempo  prolongado de cirugía. La realización de procederes invasivos incrementó el riesgo de infección. Se recomendó continuar el estudio de las infecciones en el servicio analizando estos y otros factores que pudieran estar relacionados con su aparición.

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Recibido:9 de febrero de 2015
Aprobado: 22 de junio de 2015

MSc. Salvatore L. Augello  Díaz. Hospital  Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: salvatore@infomed.sld.cu