PRESENTACIÓN DE CASO
Presentación de un neonato con absceso hepático
Presentation of a Neonate with Liver Abscess
Isabel María Mulet Santiesteban 1, Gregoria Rita Oset Rodríguez 2, Lourdes Prieto Oset 1, Carmen Marrero Fuentes 1, María Teresa Bertot 3
1. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Neonatología. Asistente. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
2. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer Grado en Neonatología. Asistente. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
3. Especialista de Primer Grado en Neonatología. Máster en Bioética. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
RESUMEN
En el período neonatal el absceso hepático es infrecuente, generalmente es de mal pronóstico. Se presentó un neonato masculino, pretérmino tardío de buen peso, con un absceso hepático único que se diagnosticó clínica y ultrasonográficamente a los quince días de edad, secundario a un cateterismo venoso umbilical, realizado para una exanguineotransfusión debido a una isoinmunización RH. Se describió su evolución clínica, ultrasonográfica y la terapéutica antimicrobiana utilizada. No se realizó drenaje quirúrgico del absceso.
Palabras clave: absceso hepático, neonato, cateterismo venoso umbilical
ABSTRACT
During neonatal period the liver abscess is not frequent, generally with bad prognosis. A male late preterm neonate of good weight, with one hepatic abscess, secondary to a venous umbilical catheterization was presented in this paper, which was diagnosed by ultrasound and clinical method after 15 days of age, performed for a blood exchange transfusion due to isoinmunization Rh. His clinical and untrasonographic evolution and the used antimicrobic therapy were described. The abscess surgical drain was not performed.
Keywords: liver abscess, newborn, venous umbilical catheterization.
]]> INTRODUCCIÓN
El cateterismo de la vena umbilical es un procedimiento que permite un acceso venoso de emergencia en recién nacidos, pero no está exenta de riesgos. Desde la década de los sesenta se reportan complicaciones que incluyen trombosis, flebitis y necrosis hepática 1, 2.
El absceso hepático único, es una complicación excepcional, e infrecuente, asociada al cateterismo venoso umbilical. La etiología principal es el paso de bacterias a través de la vena umbilical. Las primeras publicaciones de esta enfermedad revelan un pronóstico casi uniformemente fatal con el diagnóstico realizado postmortenen la mayoría de los casos 2, 3.
En este trabajo se reportó el cuadro clínico e imagenológico y la evolución de un recién nacido, pretérmino tardío, de buen peso, que después de un cateterismo venoso umbilical para realizar una exanguineotransfusión, por una isoinmunización Rh, presentó un absceso hepático.
PRESENTACIÓN DE CASO
En la maternidad del Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin, de Holguín, en mayo 2013, se asistió recién nacido masculino, nacido por cesárea a las 36 semanas de edad gestacional, madre RH negativo con prueba de Coombs indirecto positivo 1/16, Apgar 8-9, peso 3 240 g; se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), presentó coloración pálida ictérica, hepatoesplenomegalia y edema generalizado, signos de insuficiencia respiratoria, requiere asistencia ventilatoria mecánica.
Se realizó cateterismo venoso umbilical de urgencia, se escogió como muestra de sangre para exámenes complementarios, donde se constataron valores de Hb 70 g/l, Hto 0,21l/l, bilirrubina sérica 7,7 mg/dl, conteo de retículocitos 226 x 10-3, grupo sanguíneo A, factor RH positivo, prueba de Coombs directo positivo y gasometría con acidosis mixta severa e hipoxemia.
Se transfundió con glóbulos grupo O factor negativo, a 20 ml x kg de peso, después de estabilizarse, se le administró inmunoglobulina G (intacglobin) a razón de 500 mg x kg de peso y a las cinco horas de edad se realizó exanguineotransfusión, sin accidentes durante la misma. Recibió además tratamiento con fototerapia intensiva antibioticoterapia con ampicillin (50 mg x kg x dosis) y amikacina (7,5 mg x kg x dosis) y cuidados generales.
A las 26 h se le realizó ultrasonido abdominal, donde se observó aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático y dilatación de la porta. El catéter venoso umbilical se retiró a las 46 h. Se mantuvo crítico y a las 72 h presentó manifestaciones neurológicas, por la posibilidad de una infección a nivel del sistema nervioso central, se suspendió ampicillín y amikacina y se le inició tratamiento con fosfocina (200 mg x kg x día) y meronem (60 mg x kg x día). Continuó con apoyo respiratorio mecánico.
]]> A los 15 días comenzó a presentar fiebre, trastornos de perfusión periférica, gradiente térmico e incremento de la hepatomegalia, palpándose a nivel del tercio medio hepático una tumoración de aproximadamente 2 cm que sobresalía del reborde hepático que impresionaba ser dolorosa a la palpación. Se realizó ultrasonido donde se observó hepatomegalia y en el lóbulo derecho se apreció imagen ecogénica de 42,6 mm x 36,1 mm, la porta midió 4 mm (fig. 1).Por los antecedentes y cuadro clínico se planteó un absceso hepático. Se inició tratamiento con metronidazol (30 mg x kg x día), ceftriaxone (100 mg x kg x día) y vancomicina (30 mg x kg x día), así como medidas generales. En las siguientes 12 h se mantuvo con fiebre, inestabilidad ventilatoria, gradiente térmico. A las 24 h de iniciado el tratamiento, se observó mejoría clínica y ultrasonográfica, cuatro días después en la imagen observada disminuyó y medía 38,9 mm x 22,4 mm (fig. 2). A los 20 días de edad se retiró del tratamiento ventilatorio. A los 30 días se realizó ultrasonido con resultado normal. No necesitó otro tipo de intervención y a los 32 días de edad se egresó de la maternidad con una evolución exitosa.
DISCUSIÓN
El absceso hepático en el período neonatal es infrecuente y de muy mal pronóstico, el cual puede ser idiopático o secundario a la cateterización de la vena umbilical y la sepsis es reportada como el factor de predisposición más frecuente. Otros factores predisponentes incluyen la nutrición parenteral total, la enterocolitis necrotizante y la cirugía de hígado y vesícula biliar. La infección a través de la vena umbilical, es una ruta de paso de bacterias que puede resultar de cualquier foco de infección en el área de drenaje de la vena porta. La vena umbilical es una fuente frecuente de infección en el recién nacido 4.
Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples. Esta última variedad es más común y se caracteriza por una evolución fulminante con compromiso hepático y de otros órganos que presentan múltiples abscesos pequeños. Por el contrario, el absceso hepático único tiene una evolución subaguda, es poco sintomático y el 70 % de los casos se localiza en el lóbulo hepático derecho. Desde el año 1961 en todos los casos publicados aparece el antecedente de cateterismo venoso umbilical y durante la última década la mitad de los pacientes presentan una enterocolitis necrotizante que requirió un procedimiento quirúrgico abdominal 2, 5.
El diagnóstico del absceso hepático en neonatos, puede ser difícil. Es posible observar apariencia séptica, fiebre, intolerancia a la alimentación, vómitos y distensión abdominal, así como, una masa abdominal palpable o la exudación de material purulento a través de la pared abdominal, la hepatomegalia es poco específica.
En los exámenes de laboratorio se puede encontrar leucocitosis, trombocitopenia, las enzimas hepáticas normales o elevadas. Los test de función hepática no son de mucha utilidad, en la literatura reportada la mayoría de los pacientes tienen el diagnóstico de enzimas hepáticas y bilirrubina dentro de límites normales. La radiografía de tórax y abdomen simple puede mostrar elevación del hemidiafragma derecho, derrame pleural en el ángulo costofrénico derecho y aire en la cavidad del absceso. Actualmente el scanner y la ecografía abdominal con alta resolución permiten delinear entre parénquima hepático y áreas císticas tan pequeñas como 0,2 cm 2, 6.
Los agentes etiológicos más frecuentes son los gérmenes Gram negativos, anaerobios y Pseudomonas aeruginosa, así como, Staphylocus aureus. El neonato de este reporte no recibió tratamiento quirúrgico, se trató de forma satisfactoria con antimicrobianos intravenosos de amplio espectro, lo cual coincide con estudios revisados 3, 7.
]]> La duración del tratamiento es controversial, sin embargo, dos a tres semanas con antibióticos sistémicos de amplio espectro, es lo más adecuado. Para practicar la hepatocentesis (drenaje percutáneo), se debe tener en cuenta las condiciones del paciente, el tamaño del absceso (mayor de 5 cm), localizado en el lóbulo izquierdo o la inminente rotura a cavidades vecinas. En la literatura no aparece cual es la opción, más acertada, sin embargo, establece, que una vez que el absceso es diagnosticado, es imperioso el drenaje para evitar su rotura a cavidades como: la peritoneal, espacio pleural o vísceras adyacentes 3, 4.En este paciente, debido a sus condiciones clínicas, se decidió conducta con tratamiento médico con los antimicrobianos descritos anteriormente, no se practicó drenaje percutáneo, ni abordaje quirúrgico y la evolución clínica, fue satisfactoria. En este paciente el uso del catéter venoso umbilical, la realización de exanguineotransfusión, así como, el cuadro de infección, contribuyó a la formación del absceso hepático. La ecografía abdominal permitió el diagnóstico y seguir su evolución.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Scott J. Iatrogenic lesions in babies following umbilical vein catheterization. Arch Dis Child. 1965 [citado 11 mar 2014]; 40(212): 426–429. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2019289/pdf/archdisch01577-0086.pdf
2. Bustos BR, Cordero SL. Absceso hepático piógeno: complicación del cateterismo venoso umbilical en un paciente prematuro. Rev Chilena Pediatr. 2001 [citado 11 mar 2014]; 72 (5).Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000500009&lng=es
3. Palmero MI, Araujo O, Rodríguez S, Marrugo M. Abscesos hepáticos en el período neonatal: reporte de siete casos y revisión de literatura. Rev Obstet Ginecol Venezuela. 2008 [citado 11 mar 2014]; 68(2).Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322008000200008&lng=es
4. Simeunovic E, Arnold M, Moore SW. Liver abscess in neonates. Pediatr Surg Int. 2009[citado 11 mar 2014]; 25(2).Disponible en: http://download.springer.com/static/pdf/411/art%253A10.1007%252Fs00383-008-2307-5.pdf?auth66=1418408960_a0e800e1e04595d5c267caae08bc06c4&ext=.pdf
5. Lam HS, Li AM, Chu WCW, Yeung CK, Fok TF, Ng PC. Mal-Positioned Umbilical Venous Catheter Causing Liver Abscess in a Preterm Infant. Biol Neonate. 2005 [citado 11 mar 2014];88(1):54-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802908
6. Bosnali O, Moralioglu S, Pektas O. Liver abscess: Increasing occurrence in premature newborns. J Neonat Surg. 2013 [citado 11 mar 2014]; 2(2):23. Disponible en: http://www.jneonatalsurg.com/ojs/index.php/jns/article/viewFile/49/77
7. Tan NWH, Sriram B, Tan Kendrick APA, Rajadurai VS. Neonatal hepatic Abscess in preterm infants: A rare entity? Ann acad Med Singapore. 2005[citado 11 mar 2014]; 34(9). Disponible en: http://annals.edu.sg/pdf/34VolNo9200510/V34N9p558.pdf?origin=publication_detail
Enviado: 7 de noviembre de 2014
Aprobado: 5 de enero de 2015
Dra. Isabel María Mulet Santiesteban. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: mmulet@hvil.hlg.sld.cu