ARTÍCULO DE REVISIÓN
Colitis microscópica
Microscopic Colitis
Jorge Luís Bauta Desdín 1, Amalia Pupo Zúñigas 2
1. Máster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de Primer Grado en Coloproctología. Asistente. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
2. Máster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de Segundo Grado en Coloproctología. Asistente. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
RESUMEN
El síndrome de colitis microscópica define enfermedades caracterizadas por diarrea crónica, acuosa, de más de cuatro semanas de evolución, acompañadas de otros síntomas digestivos. Generalmente se presenta en pacientes femeninas después de la quinta década de vida, asociada con factores de riesgo como el hábito de fumar, la ingestión de bebidas alcohólicas y el abuso en la ingestión de algunos medicamentos, esta enfermedad también se relaciona en pacientes con enfermedades autoinmunes. En los exámenes se encuentran hallazgos radiológicos y endoscópicos normales en el 80% de los casos. El diagnóstico se obtiene por medio del estudio histológico de la mucosa del colon. Las enfermedades incluyen colitis colágena y colitis linfocítica. En el presente estudio se realizó una revisión actualizada sobre esta temática que incluyó aspectos epidemiológicos, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: colitis microscópica, colitis colágena, colitis linfocitaria.
ABSTRACT
The microscopic colitis syndrome defines diseases characterized by chronic watery diarrhea of more than four weeks of evolution accompanied by other digestive syndromes. It is frequent in female patients of 50 years or more. It is associated with risk factors such as smoking, alcohol and drug intake. This disease is also related to patients suffering from autoimmune disease. In medical examination radiological and endoscopic findings were normal in 80% of the cases. Diagnose is obtained by means of histological studies of de colon mucosa which include collagenous and lymphocytic colitis. In the present study, an updated review was carried out on this topic, which included epidemiological aspects, clinical features, diagnosis and treatment.
Keywords: microscopic colitis, collagen colitis, lymphocytic colitis.
]]> INTRODUCCIÓN
La primera descripción de la colitis microscópica se realizó en el año 1976 por Lindstrôm, quien publica el caso de una paciente con cuadro de diarrea acuosa crónica que en la biopsia rectal se encuentra un importante depósito de colágeno subepitelial 1. Pero no es hasta 1980 cuando Read y colaboradores, introducen el término colitis microscópica para describir una enfermedad caracterizada por la presencia de diarrea acuosa crónica, que al realizar radiografía contrastada de colon por enema y la colonoscopia resultan normales para la mayoría de los pacientes y que el diagnóstico es logrado a través de la realización de biopsias de la mucosa colónica 2. Se incluyen en este término la colitis colágena y la colitis linfocitaria. En el presente estudio se realizó una revisión actualizada sobre esta temática que incluyó aspectos epidemiológicos, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.
Aspectos epidemiológicos
La incidencia de estas enfermedades se incrementan en los últimos años, lo cual es causado por el conocimiento de estas, y por presentación de estudios que muestran importantes resultados y por tanto ya el médico valora en el diagnóstico y al estudiar los pacientes, se logran más reporte de casos. Para algunos autores estas enfermedades se presentan entre el 4% y el 13% de los pacientes con enfermedad diarreica crónica, en otros estudios estas cifras se elevan entre 12,6 y el 15%, mientras para otros autores, en estudios más actualizados se refiere que hasta en el 20% de pacientes con diarreas crónicas pueden ser diagnosticadas dichas enfermedades 1-7.
Un estudio realizado en Perú, con una muestra de 110 pacientes reporta una incidencia de 40% 1. En países desarrollados de Europa se muestran incidencias de 3,1/100 000 habitantes, en Norteamérica de 5,5/100 000 8. Otros autores dan una incidencia general entre 1,2- 3,1/100 000 9, 10. Los estudios más recientes muestran tasas entre 3-6/100 000 y hasta 11/100 000 habitantes 11-13, estas cifras muestran la medida en que una enfermedad poco conocida hasta hace poco, en estos momentos muestra cifras como para procupar a los profesionales en este tema.
Estas enfermedades afectan con mayor frecuencia en las mujeres, en un estudio se informa proporciones de 4:1 y en otros estudios plantean 1:9 14, 15. En relación con la edad se plantea por la mayoría de los autores que es después de la quinta década de la vida donde se reportan la mayor cantidad de casos, aunque puede presentarse a cualquier edad, existiendo estudios con diagnósticos de pacientes de 40 años y otros autores muestran en sus estudios casos de hasta 70 años de edad y en los casos de colitis linfocitaria el promedio de edad es alrededor de 65 años, en cambio en la variedad colágena los pacientes son más jóvenes 9, 11, 13, 16-18. Además se describe la presencia de enfermedades autoinmunes, encontrándose estas entre el 30% y 50% de los casos estudiados y la que con mayor frecuencia aparece es, la artritis reumatoide 12. López Vives, presenta el caso de un paciente masculino en el cual la colitis colágena tiene asociado una espondilitis anquilosante, asociándose otras como las enfermedades tiroideas, que se encuentran entre el 10% y el 20%, la diabetes mellitus tipo 1, asma, alergias y enfermedad celiaca 15-19.
Etiología
La mayoría de los autores plantean que el origen de estas enfermedades son los factores ambientales dado fundamentalmente por el consumo de medicamentos, el hábito de fumar y el consumo de bebidas alcohólicas 3, 5, 11, 14, 15, 20. Según Muñoz Jackson es Santoalalla quien hace un análisis bien profundo del origen de estas enfermedades, así como, su fisiopatología y argumenta que existen dos factores generales (genéticos y ambientales) que son los responsables del cuadro inflamatorio del colon, con el consiguiente daño del epitelio y que trae como resultado el incremento de las secreciones, responsables de las manifestaciones clínicas que se presentan 2.
Factores genéticos: están determinados por predisposición familiar al existir miembros de una familia en los cuales se encuentran algunos tipos de antígeno leucocitario humano (HLA) 2, 7, 12.
Factores ambientales
Antígeno luminal: la presencia de infiltrado inflamatorio y daño epitelial en la mucosa del colon sugiere que una de las causas pudiera ser una reacción inmunológica frente a un antígeno luminal.
Agentes infecciosos: producidos por Escherichia coli, Clostridium, Campylobacter, Yersinia enterocolitica.
Consumo de fármaco: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sertralina, ranitidina, ticlodipina, carbamazepina y otros de uso menos frecuente, como el lanzoprazole, que en estudio realizado en Japón se plantea que entre el 53% y el 83% de los pacientes que lo consumen, desarrollan una colitis colágena 18.
Malabsorción de ácidos biliares: el efecto irritante de los ácidos biliares sobre la mucosa colónica.
Enfermedades autoinmunes: estas se asocian con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis, la diabetes mellitus, artritis reumatoidea.
Óxido nítrico: este es un radical libre, que al incrementarse se asocia con los estados inflamatorios, el óxido nítrico es un potente vasodilatador, que aumenta la permeabilidad vascular y la producción de prostaglandinas produciendo un efecto citotóxico a nivel local que, en exceso, tiene efectos nocivos.
Disfunción fibroblástica: los fibroblastos situados alrededor de las criptas de la mucosa son células encargadas de la síntesis del colágeno, que por las condiciones locales en los pacientes con colitis, se produce una excesiva cantidad de colágeno.
Metabolismo del colágeno: esta podría estar alterada ya sea por una síntesis anormal de colágeno o por una respuesta reparativa del daño tisular.
Activación de los mastocitos: esta conlleva a un aumento de la secreción de histamina desde la mucosa del colon, que afecta a nivel local y sistémico.
Manifestaciones clínicas
]]> La colitis microscópica es un síndrome de naturaleza inflamatoria crónica y aunque es poco conocida se sugiere que pudiera ser la enfermedad inflamatoria intestinal más frecuente, distinguiéndose la colitis linfocitaria y la colágena, las manifestaciones clínicas de estas dos enfermedades son muy similares por lo que no es posible diferenciarlas clínicamente, ambas producen un síndrome diarreico crónico de más de un mes de evolución, de manera continua o intermitente, acuosa (osmótica y secretora) y que constituye el síntoma más importante, con la característica que no presenta pus, ni sangre, a menudo asociada con dolor y distención abdominal, pérdida de peso, incontinencia, flatulencia y en muchas ocasiones solo la existencia de un dolor abdominal inespecífico haría sospechar el diagnóstico 21-24.Diagnóstico
En relación con los estudios complementarios para el diagnóstico, se realizan estudios completos de hematología, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea, coprocultivos y exámenes parasitológicos, además de estudios de la función tiroidea, inmunológicos (anticuerpos antinucleares, IgG), mientras otros autores indican la calprotectina fecal, esta es una proteína que deriva de los neutrófilos y se excreta en la heces en los procesos inflamatorios del colon 9, 11, 23.
El estudio radiológico contrastado de colon debe realizarse, aunque no brinda elementos de importancia y la colonoscopia y rectosigmoidoscopia es negativa en el 80% de los casos según varios autores y en el resto de los pacientes, solo se observa un ligero eritema y edema de la mucosa 5, 8, 9, 16. Este estudio permite la obtención de muestras para biopsia, que deben tomarse en todos los segmentos del colon para finalmente obtener el diagnóstico de colitis microscópica; es vital el adecuado estudio y análisis por parte del patólogo, quien finalmente tiene la responsabilidad de emitir el diagnóstico. A continuación se exponen los criterios que presentan ambas enfermedades desde el punto de vista histológico y que es compartido por otros autores de la literatura revisada 25-32.
Criterios histológicos para el diagnóstico de la colitis linfocitaria y microscópica. Se escogieron las láminas publicadas en el estudio de Fernando Arévalo, por ser muy didácticas 22.
Colitis linfocitaria (fig.1)
Infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia, compuesto fundamentalmente por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La presencia de algunos neutrófilos no excluye el diagnóstico, pero no se observan abscesos crípticos, ni existe distorsión de la arquitectura glandular.
Lesión del epitelio de superficie, con aplanamiento de las células, pérdida de la polaridad de los núcleos y vacuolización citoplasmática, puede desprenderse totalmente el epitelio en algunas zonas.
Aumento del número de linfocitos intraepiteliales (más de 20 x 100 células epiteliales).
Colitis colágena (fig.2)
A los aspectos ya mencionados anteriormente para la colitis linfocitaria se agrega:
Presencia de un depósito irregular de colágeno, formando una banda inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa, subyacente a la membrana basal, con un grosor igual o superior a 10 micras.
En estudios revisados en pacientes con diarreas crónicas y hallazgos endoscópicos normales, se encuentra que del total de los pacientes estudiados, el 68,5% tienen biopsias patológicas y de estos el 11,7% resultan ser colitis colágena y el 7,4% colitis linfocitaria 30. En otros estudios se resalta que el 10% de los pacientes tienen colitis microscópicas 31, por lo que resulta de gran importancia la realización de biopsias a todo paciente con síndrome diarreico crónico aunque la endoscopia sea de características normales.
Colina y colaboradores encuentran en casos de colitis microscópicas con los criterios antes expuestos, la existencia, además, de células gigantes en ocasiones y Arévalo en su serie de casos de colitis linfocitaria descubre que el 76,5% tienen eosinófilos elevados y plantea que tres de cada cuatro pacientes con colitis linfocitaria presenta eosinófilos elevados y uno de cada dos cumple con los criterios de colitis eosinófilas 20, 22.
Tratamiento
En relación con el tratamiento de estas enfermedades se debe tener en cuanta lo planteado por las investigaciones realizadas: que estas pueden presentar remisiones espontáneas, pero existen tres aspectos en los cuales se debe orientar el tratamiento 21, 25, 33.
En primer lugar las acciones preventivas de salud orientadas a eliminar factores relacionados con la aparición de estos cuadros o que pudieran contribuir con el proceso inflamatorio colónico.
Eliminar los fármacos que podrían ser el origen de la diarrea, algunos de uso muy frecuente con alta probabilidad de inducir este cuadro (AINEs, ranitidina, aspirina, ticlodipina, lanzoprazole) y otro grupo que la probabilidad es intermedia, dentro de estos están: cabamazepina, lisinopril, flutamida, levodopa, tardifen y sinvastatina.
Valorar factores de origen dietético que pueden contribuir con la diarrea, ejemplo, la ingestión exagerada de productos como: la lactosa, fructosa, sorbitol y otros de mayor importancia como son el abuso de cafeína, alcohol y el hábito de fumar.
En la mayoría de los casos, sin embargo, se hace necesario el uso de medicamentos para su control. No existe un medicamento específico para tratar estas enfermedades, en los estudios revisados no hay unanimidad en el uso de una droga específica para el cuadro inflamatorio, todos se basan en el uso de más de una y que solo mejoran los cuadros y otras logran el control en no la totalidad de los enfermos, a continuación se mencionan un grupo de medicamentos que se utilizan.
Budesonida: es el medicamento probado con mejores resultados y se utiliza en dosis de 9 mg por día por 6-8 semanas, con su uso se plantea en una investigación realizada por Günaltay, que existen remisiones de entre el 75% y 80% 25.
Prednisolona: se utiliza en dosis de 50 mg por día, por 2 semanas. En una investigación realizada por Nicole, se tratan 315 casos con esteroides, se da tratamiento a un grupo con budesonida y a otro grupo con prednisona, lográndose mejores resultados en los pacientes a los que se les administró budesonida 33.
Extracto de Boswellia Serrata: 400 mg tres veces al día durante seis semanas.
Probióticos: son utilizados la Escherichia coli.
Son utilizados también la colestiramina, los inmunosupresores como la azatioprina en dosis de 2 mg /kg/día. Munch y colaboradores, en su serie de casos estudiados utilizan la azatioprina y la mercaptopurine, con buenos resultados en pacientes con intolerancia a la budesonida, se utilizan, además, los antibióticos y dentro de estos es común el uso de metronidazol combinado con la eritromicina, durante una semana 13.
En pocas ocasiones está indicado el tratamiento quirúrgico, se hace necesario descartar la existencia de otras enfermedades del colon y se hace algún proceder quirúrgico cuando no existe mejora con el tratamiento médico y en relación con las técnicas a emplear se utilizan las derivaciones, la ileostomía o proctocolectomía total, no existen estudios que muestren serie de casos operados o presentación de algún caso aislado operado, ni se enumeran complicaciones por las que se haya tenido que hacer algún tipo de cirugía.
Evolución y pronóstico
]]> El pronóstico global de la enfermedad es bueno, ya que las formas de diarrea que ponen en peligro la vida son muy raras, y esta cede en la inmensa mayoría de los pacientes, ya sea espontáneamente (cerca del 20%) o con una terapia adecuada. El curso clínico tras inducir la remisión clínica es benigno y la mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos a largo plazo. Se observa recidiva clínica en sólo el 25-30% de los pacientes durante el seguimiento, con buena respuesta al tratamiento inicial. Algunos requieren tratamiento de mantenimiento. Por otro lado, la colitis microscópica no se ha asociado a un aumento de la mortalidad y no parece existir un potencial maligno.
CONCLUSIONES
Dentro de las múltiples causas de enfermedad diarreica crónica se debe tener presente las colitis microscópicas, caracterizadas por manifestaciones diarreicas de más de cuatro semanas de evolución asociada a otros síntomas digestivos; de aparición más frecuente en mujeres y muy relacionado con hábitos tóxicos, como el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas; asociado a enfermedades autoinmunes y la ingesta exagerada de algunos medicamentos. Las biopsias endoscópicas de la mucosa del colon y recto son las que confirman el diagnóstico, generalmente de curso benigno y evolución favorable con los tratamientos habituales.
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Recibido: 3 de septiembre de 2015
Aprobado: 28 de febrero de 2017
Dr. Jorge Luís Bauta Desdín. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: jbautahlg@infomed.sld.cu
