Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada. Letalidad al egreso de Cuidados Intensivos

Mortality at the Discharge of Intensive Care Units In Acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Yaima Figueredo Rojas ¹, Bernardo E. Fernández Chelala ², Madelín Mari Fidalgo ¹, Juan Carlos Gámez Ricardo ³, Yudennis Durán Rodríguez ¹

1. Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Servicio de Cuidados Intermedios. Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín. Holguín. Cuba.
2. Máster en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
3. Especialista de Primer Grado  en Cirugía General. Asistente. Servicio de Trasplante Renal Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín. Holguín. Cuba.

RESUMEN

Introducción: la incidencia mundial de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha incrementado en los últimos años y es actualmente la tercera causa de muerte en países con alto desarrollo de sistemas sanitarios.
Objetivo: identificar la letalidad y variables relacionadas en pacientes con EPOC agudizada egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Método: estudio de serie de casos, en un período de dos años. Se estudió la letalidad al egreso de la UCI en 52 pacientes con EPOC agudizada egresados de la UCI del Hospital V. I. Lenin, de Holguín, en el período noviembre de 2012 y octubre de 2014. Para el procesamiento de los datos se empleó el porcentaje así como la media y desviación estándar. Se consideraron significativos valores de P<0,05.
Resultados: la letalidad fue de 42,3% asociada de manera significativa a valores de pH arterial más bajos. Los valores medios de la PaO₂ evolutivamente fueron mejores en los egresados vivos. Sólo se empleó ventilación no invasiva en el 28,8% de los casos. Los pacientes fallecidos presentaron una duración media de la ventilación mecánica significativamente mayor (8,6 ± 5,9 días vs. 4,0 ± 2,8 días). El shock séptico tuvo el 100% de letalidad.
Conclusiones: la letalidad hospitalaria fue elevada y el empleo de ventilación no invasiva fue limitada.

Palabras clave: EPOC agudizada, letalidad hospitalaria, ventilación no invasiva.

ABSTRACT

Introduction: the worldwide incidence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has increased in recent years and is currently the third leading cause of death in countries with high development of health systems.
Objective: to identify the mortality and related variables in patients with exacerbated COPD discharged from the Intensive Care Unit (ICU).
Method: case series study, in a period of two years. The lethality at discharge from the ICU was studied in 52 patients with exacerbated COPD discharged from the ICU of the VI Lenin Hospital, Holguin, in the period November 2012 and October 2014. For the processing of the data the percentage was used as well as the mean and standard deviation. Values of P <0.05 were considered significant.
Results: the mortality was 42.3%, significantly associated with lower arterial pH values. The mean values of PaO₂ evolved better in patients alive at discharge. Only non-invasive ventilation was used in 28.8% of the cases. The deceased patients had a significantly longer average duration of mechanical ventilation (8.6 ± 5.9 days vs. 4.0 ± 2.8 days). Septic shock had 100% of mortality
Conclusions: the hospitality mortality was high and the employment of non invasive ventilation was limited.

Key words: exacerbation of COPD, hospital lethality, non invasive ventilation.

INTRODUCCIÓN

La EPOC es causante del 10% de las consultas de Atención Primaria, el 40% de las consultas de Neumología, supone el 7% de las hospitalizaciones al año y el 35% de las incapacidades laborales permanentes, por lo que el impacto sanitario, social y económico es muy elevado. ²

Se estima que en el mundo 210 millones de personas padecen EPOC, que causa la muerte de alrededor de 3 millones de personas por año. Para el 2030 ocupará el 7,8% de todas las causas de muerte y representará el 27% de las muertes relacionadas con el tabaquismo, solo superada por el cáncer (33%) y las enfermedades cardiovasculares (29%). ^{1, 2}

En España afecta al 10% de la población adulta de entre 40 y 69 años, cuyos  costos son de 3 000 millones de euros anuales. En Estados Unidos hay más de  12 millones de pacientes con EPOC y otros 24 millones tienen evidencia de deterioro de la función pulmonar, pero no han sido diagnosticados, lo que genera un gasto de 50 billones de dólares. Su prevalencia  en Cuba es del 3%, pero en mayores de 65 años es del 20%. Si se tiene en cuenta que el 14,5% de la población está compuesta por ancianos y la alta prevalencia de fumadores en Cuba (36%) puede tenerse idea de la magnitud del problema. ^{3, 4}

El objetivo de esta investigación fue establecer el comportamiento de variables generales en la serie y determinar su asociación con la letalidad al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

MÉTODO

Estudio de serie de casos, de 52 pacientes con EPOC1 agudizada egresados de la UCI, del Hospital V. I. Lenin, de Holguín, Cuba en el período noviembre de 2012 y octubre de 2014. El universo estuvo formado por 740 casos ingresados con EPOC agudizada, cuya atención se realizó en la institución y la muestra por aquellos que ingresaron en la UCI y necesitaron alguna forma de ventilación mecánica.

Variable dependiente: estado al egreso (vivos y fallecidos). Para su análisis se empleó como indicador la letalidad x 100.

Variables independientes: sexo, edad, comorbilidades, APACHE II ⁵ (en las primeras 24 horas), mortalidad estimada (se calcula según los valores de APACHE II en las primeras 24 horas). Variables hemogasométricas (al ingreso y a las 48 h) se estudiaron pH arterial, presión arterial de oxígeno (PaO2) y presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).

Acceso a la vía aérea: entubación translaríngea o traqueostomía.

Días de ventilación mecánica: se emplea la mediade duración en días con VM, en ambos grupos (egresados vivos y fallecidos).

Complicaciones: NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica), shock séptico, insuficiencia renal aguda, síndrome coronario agudo, embolismo pulmonar, sangramiento digestivo alto, neumotórax y otras.

Procesamiento y análisis estadístico: se revisaron los registros de pacientes de la UCI  y los expedientes clínicos. Se creó una base de datos usando el programa Excel de Microsoft Office 2013. Para las variables nominales se emplearon la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje); para las variables cuantitativas continuas se emplearon la media y la desviación estándar. Para estudiar el estado al egreso se calculó la letalidad: letalidad=fallecidos/total de egresos x 100. Para evaluar el grado de asociación entre variables nominales se empleó el test de Chi cuadrado (X²); para las variables cuantitativas continuas se empleó la t de Student. En ambos casos se aceptó como significativo todo valor mayor al 95% (P<0,05). Estas pruebas se realizaron empleando el programa MedCalc.

RESULTADOS

Predominaron las mujeres (78,8%). La edad media de los casos fue de 68,1±9 años. No existió diferencia significativa de la edad media entre mujeres y hombres. Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la hipertensión arterial 40,5% y el tabaquismo  38,5%. Fallecieron 22 pacientes, que representaron una letalidad de 42,3%. La mortalidad estimada según el APACHE II en los fallecidos (42,6±22,6) fue mayor a la calculada en los egresados vivos (27,9±14,9) (P=0,01) (tabla I).

Tabla I. Variables generales de los casos incluidos

En la tabla II se comparan los parámetros hemogasométricos, entre vivos y fallecidos, al ingreso y luego de 48 h de tratamiento.
Entre los 2 grupos solo existieron diferencias significativas en relación con el valor del pH al ingreso, que fue menor en los fallecidos (7,2±0,1) vs vivos (7,3±0,1) (P=0,001). Después de 48 horas, los niveles de PaO2 fueron más altos en los egresados vivos. En ambos grupos existió mejoría evolutiva, tanto del pH como de la PaCO₂ y la PaO₂. Sin embargo, solo fueron significativos los cambios en los valores del pH (Tabla II).

Tabla II. Estado al egreso según variables hemogasométricas.

De los 30 egresados vivos, en 28,8% se empleó VMNI. Todos los fallecidos fueron ventilados inicialmente de manera invasiva con volumen constante (42,4%), diferencia estadísticamente significativa. La traqueostomía se empleó en 5 egresados vivos (9,6%) y en 6 fallecidos (11,5%), pero esta diferencia no fue significativa. La duración media de la ventilación mecánica fue significativamente menor en los pacientes egresados vivos (Tabla III).

Tabla III. Estado al egreso de la UCI según variables relacionadas con la ventilación
mecánica

La complicación más frecuente fue la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). La complicación más frecuente en los fallecidos fue el shock séptico y todos los casos que presentaron esta complicación fallecieron (Tabla IV).

Tabla IV. Complicaciones más frecuentemente reportadas según el estado al egreso

DISCUSIÓN

Las mujeres son más susceptibles de desarrollar EPOC ante la misma cantidad de exposición al humo de tabaco y otros factores tóxicos ambientales, además de tener un debut más temprano; refieren más disnea, similar grado de tos y menos esputo que los hombres con similar grado de obstrucción. También tienen  menor capacidad funcional, más síntomas de ansiedad, depresión y una respuesta diferente al tratamiento, lo que coincide con los resultados de nuestro trabajo. ⁶

Las  tasas  de  mortalidad  ajustadas  por  edad  son mejores  indicadores  que  las  brutas  para  mostrar  los  cambios en  la  mortalidad  a  lo  largo  del  tiempo. Los  pacientes  con  EPOC  grave  fallecen  3  años  antes  que  aquellos  con  enfermedad moderada,  y  estos,  4  años  antes  que  los  pacientes  control  a igualdad  de  edad  y  sexo. ^{2, 6}

En el estudio de Domínguez García y cols. ⁷ en pacientes con EPOC y VMNI, en los mayores de 65 años, el 56% evolucionó de forma satisfactoria. Los pacientes menores de 65 años presentan 5,4 veces más posibilidades de evolucionar satisfactoriamente que los mayores de 65 años.

En este estudio  predominó la hipertensión como enfermedad asociada más frecuente. Estas comorbilidades tienen un impacto en el pronóstico; pueden modificar el curso de la enfermedad y de hecho constituyen la principal causa de muerte (60%) en pacientes con EPOC leve y moderada. También influyen en la calidad de vida y en la utilización de recursos asistenciales. ^{2, 8}

Los sistemas predictivos permiten estratificar a pacientes basados en una evaluación de la gravedad de la enfermedad y determinar el pronóstico; el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), introducido por Knaus y col. en 1985, es el más utilizado. A medida que aumenta la puntuación del APACHE II inicial, se eleva la mortalidad de los pacientes - a partir de 20 puntos-, donde se evidencia mayor índice de mortalidad. ⁵

Landa Toimil, ¹⁰ en su estudio, encontró que con APACHE II inicial por encima de 21 puntos la mortalidad fue del 97,5%, muy superior a la mortalidad predicha. Coincide con nuestra  investigación en que la mortalidad estimada en los fallecidos fue significativamente mayor a la de los egresados vivos.

El empleo oportuno en estos pacientes de VMNI reduce la incidencia de falla respiratoria aguda y acidosis grave; los pacientes con pH entre 7,30 y 7,25 parece que reciben los mejores beneficios. En nuestro estudio en el grupo de fallecidos el pH fue menor, tanto al ingreso como a las 48 h. Un pH<7,26 se asocia a un pronóstico particularmente malo, parámetro muy importante predictor de mortalidad.

La VMNI  en ocasiones  fracasa debido a múltiples factores, como: edad avanzada, malnutrición, valores altos de APACHE II, presencia de neumonía, inestabilidad hemodinámica, relación PaO₂/FiO₂ menor de 175 mmHg, necesidad de presión positiva intermitente (PPI), fuga a través de la máscara o baja tolerancia con esta, etc. ^{11, 12}

En nuestra UCI se empleó con mayor frecuencia la VMI (71,2%), de los que el 59,5% falleció y de estos el 38,5% con modalidad controlada por volumen, mientras que la utilización de la VMNI fue limitada, solo aplicada en el 28,8% de los casos, pero todos estos pacientes egresaron vivos.

En los casos con VMI el abordaje de la vía aérea fue fundamentalmente por entubación translaríngea. Sin embargo, los beneficios de la traqueostomía, en ventilación prolongada, incluyen: mayor comodidad para el paciente, posibilidad de alimentarse, incremento de la movilidad, mejor comunicación y manejo de las secreciones; disminución del espacio muerto y los requerimientos de la sedación y facilita el proceso de separación del ventilador. En Norteamérica el 40% de los pacientes admitidos en UCI requieren ventilación mecánica, la mayoría separados del ventilador entre 2 y 4 días y entre el 5%-20%  requieren ventilación por más de 7 días. ¹³

Rapela y cols. ¹⁴  tuvieron destete exitoso en el 52,5% de los casos; mientras que en el estudio de França ¹⁵ la incidencia de destete prolongado fue de 38,5%. Caballero Díaz ¹⁶ encontró que los factores que más influyen en la ventilación prolongada son la hiperglicemia, tabaquismo, albúmina sérica baja y PaCO2 elevada, con una mortalidad del 46,2% en pacientes ventilados.

La existencia de una vía aérea artificial aumenta hasta en 21 veces el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Cuando la neumonía aparece 48 horas después de la intubación o en pacientes traqueostomizados de urgencia, se le llama NAVM. Esta representa el 80% de los episodios de neumonía intrahospitalaria y el riesgo de mortalidad es del 25-50%. ¹⁷

Actualmente se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en casos de exacerbaciones agudas de EPOC, preferiblemente teniendo a mano el cultivo. El tratamiento antibiótico reduce el riesgo de mortalidad a corto plazo en el 77%, disminuye el riesgo de fracaso terapéutico en el 53% y la purulencia del esputo, en el 44%. ¹⁷

Los pacientes con exacerbaciones de EPOC admitidos en UCI tienen una mortalidad 10-15 veces mayor que aquellos que ingresan en salas de Medicina. El shock séptico está dentro de las principales causas directas de muerte en estos pacientes. En nuestro estudio se presentó shock séptico en 7 pacientes (31,8% de los fallecidos), cifra similar a la encontrada por Rojas Borroto  y col. ²⁰ Para mejorar el alcance de estas investigaciones, se  requerirán en nuestro medio, estudios ulteriores en el que se comparen otras variables de morbi-mortalidad, en pacientes con EPOC agudizada admitidos en UCI, UCIM (unidad de cuidados intermedios) y salas abiertas.

CONCLUSIONES

La letalidad al egreso de la UCI fue alta. Los pacientes fallecidos presentaron valores de PaO₂ y pH arterial significativamente menores y una mortalidad estimada al ingreso mayor que los egresados vivos. Existió un empleo pobre de la ventilación no invasiva. La complicación más frecuente fue la NAVM y el shock séptico se asoció significativamente a una alta mortalidad. Se recomienda realizar un estudio prospectivo y analítico para evaluar el comportamiento de las variables modificables relacionadas con la mortalidad en la EPOC agudizada e incrementar los recursos para poder brindar estrategias de ventilación no invasiva en este grupo de pacientes.

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Recibido: 23 de noviembre de 2016
Aprobado: 3 de noviembre de 2017

Dr. Juan Carlos Gámez Ricardo. Servicio de Trasplante Renal Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín. Holguín, Cuba.
Correo electrónico: jkgamez@infomed.sld.cu