ARTÍCULO ORIGINAL

Potenciales vestibulares miogénicos evocados. Parámetros establecidos para las edades de 18 a 28 años

Vestibular Evoked Myogenic Potentials. Normal parameters for ages form 18 to 28 years old

Enriqueta Beatriz Núñez Arias ¹, Lisset del Rosario Nonell Fernández ², Lisset del Rosario Fernández Rojas ³, Jorge Michel Rodríguez Pupo ⁴

1. Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructora. Policlínico Docente Universitario René Ávila. Holguín. Cuba.
3. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Segundo Grado en Otorrinolaringología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Diplomada en Audiología. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.
4. Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Neurología. Verticalizado en Neurofisiología Clínica. Investigador Agregado. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín. Holguín. Cuba.

RESUMEN

Introducción: el potencial vestibular miogénico evocado (PVME) es un reflejo muscular-cervical. Se activa mediante estimulación acústica. Es el único estudio que valora el funcionamiento del sáculo y la rama inferior del nervio vestibular, de manera selectiva. Se emplea en el diagnóstico de: a) Patología del oído interno, y b) Enfermedades del sistema nervioso central (SNC).
Objetivo: determinar los parámetros de normalidad del PVME la población de 18 a 28 años.
Método: se realizó un estudio descriptivo analítico transversal, de 20 sujetos (40 oídos), en edades entre 18 y 28 años, en los que no se constataron antecedentes de patologías vestibulares ni audiológicas, en el Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja, del municipio Holguín.
Resultados: ausencia de diferencias, estadísticamente significativas, entre los valores medios de latencia absoluta del componente, donde p13 para el oído derecho es de 12,87 ms, con una desviación estándar (SD) de 1,78; para el oído izquierdo es de 13,48 ms; SD de 1,69.
Conclusiones: la presencia del PVME y el análisis de los valores medios de latencia absoluta del componente n23, aportan integridad a la vía vestibular. Es representativo considerar, la diferencia entre las respuestas de los dos oídos de un mismo sujeto que los valores absolutos. Los resultados de las amplitudes arrojaron amplia variabilidad inter e intra-individual, por lo que la utilidad de estos datos deben ser interpretados con cautela.

Palabras clave: potencial vestibular miogénico evocado, latencia, amplitud.

ABSTRACT

Introduction: Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) is a cervical muscle reflex. Activated by sound stimulation, it is the only study that values the saccule and the inferior section of vestibular nerve functioning, in a selective way. VEMP is used to diagnose: a) inner ear pathology, b) nervous central system diseases.
Objective: to determine VEMP parameters in a the population from 18 to 28 years old.
Methods: a descriptive study was made. Twenty normal adults between 18 and 28 years old were studied. No significant differences were observed, between the values of absolute latency of the component, where p13 right ear read 12.87 ms with a standard deviation (SD) of 1.78, and left ear read 13.48 ms, SD of 1.69.
Conclusions: the presence of the PVME and the analysis of the values of absolute latency of the n23 component, provide integrity to the vestibular pathway. That´s why, they can be diagnosed by peripheral vestibular pathology. It is better to consider differences among the answer of both ears in the same person, at the same time. A significant variable among the subjects was showed by amplitude results. So data should be analyzed carefully. VEMP is useful for the knowledge of vestibular physiology and pathology.

Key words: vestibular evoked myogenic potential, latency, amplitude.

Las consultas por vértigo y mareo son tan comunes como las consultas por lumbalgias y cefaleas. En EE.UU del 5-10% de la población padece, en un momento dado, mareo o vértigo, y hasta el 40% en aquellos mayores de 40 años de edad. ^1-5 La hipoacusia y el tinnitus son síntomas de enfermedad del oído interno, y con el tiempo, llevan al paciente al vértigo. En los últimos años, se ha incrementado el papel que desempeñan médicos, familiares y neurólogos, en el manejo de pacientes con trastornos del oído interno. ^6-10

Córdoba ¹⁰ y Cabral ¹ describen a los PVME como una «herramienta diagnóstica relativamente nueva, en proceso de ser usada, para investigar a pacientes con trastornos vestibulares específicos».

Esta técnica fue descrita, por primera vez, en 1964, pero no fue hasta 1994, cuando se logró una reproducción confiable del potencial. Antes de 1994, la captación del potencial se había hecho en diversos sitios de la cabeza, sin lograr una reproducción fidedigna.

La técnica descrita por primera vez en 1994 por Colebatch, Halmagyi y Skuse, es la que se aplica por la mayoría de los autores desde esa fecha. La técnica de registro consta en: colocar electrodos de superficie en porción media de los músculos esternocleidomastoideos, referencia en articulación esterno-clavicular, colocar tierra en la parte superior del esternón, y estimulación acústica de cada oído con audífonos en forma de un clic. El esternocleidomastoideo debe estar activado para poder registrar el potencial. ^{7, 8}

Los PVME se usan para determinar la integridad de la vía del sáculo y rama inferior vestibular. La rama inferior conduce impulsos al núcleo vestibular, vía que se extiende a los músculos del cuello por medio del tracto vestibuloespinal medial. La estimulación intensa del sáculo causa una contracción del músculo esternocleidomastoideo. Esta estimulación da un componente vestibular y otro auditivo, que se registran en formas de ondas en un electromiógrafo. Las primeras ondas son de origen vestibular y se designan p13 y n23. Las últimas ondas, n34 y p44, son inconstantes y de origen coclear. ^{1, 5, 10}

Las patologías en las cuales se han utilizado los PVME son: enfermedad de Ménière, neurolaberintitis vestibular, vértigo postural paroxístico benigno, dehiscencia del canal semicircular superior, schwannoma vestibular y otosclerosis. La dehiscencia del canal semicircular superior activa al sistema vestibular, al transmitirse endolinfa fuera de los canales semicirculares.

A pesar de que la técnica para hacer los PVME, fuese descrita hace más de 40 años y, en 1994 se describiera una técnica para la reproducción fidedigna, en España no se había hecho una estandarización de los valores normales de las latencias y amplitudes, en una población sin patología vestibular hasta 2005.

Pérez Guillén (et al) ⁴ describió la técnica, e hizo una estandarización de los valores de las latencias y amplitudes en una población sin patología de oído, según la edad, sexo e intensidad del estímulo, para lo que sugirió formar dos grupos, menores y mayores de 11 años.

El resultado mostró una latencia media de 11,93 ms para la ondas p13; con una DE de 1,09 ms; una latencia de 20,35 ms para la onda n23 ms; con una DE de 2,54 ms, y una amplitud de 146,87 uV; con una DE de 114,66 μV en oído derecho. Las latencias de oído izquierdo fueron de 12,09 ms (DE 1,04) para la p13, 19,78 ms (DE 2,21); para n23 y una amplitud de 142,17 μV, sin diferencias, estadísticamente significativas, entre todos los oídos derechos e izquierdos, ni diferencias entre los sexos. En cuanto a las amplitudes, los valores absolutos «varían en función de la contracción muscular, la edad y la intensidad del estímulo». Resulta más sensible comparar los dos oídos de un mismo sujeto que los valores absolutos.

Este estudio tiene como objetivo, determinar valores normales de los PVME en una población sin patología vestibular.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo analítico, transversal. Se estudiaron 20 sujetos (40 oídos), entre 18 y 28 años, sin antecedentes de patología vestibular ni audiológica. A todos se les realizó examen físico neurológico, audiometría tonal liminal, audiometría de impedancia. El estudio de PVME se realizó en una habitación climatizada del Departamento de Neurofisiología Clínica del Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja, de Holguín. Se utilizó el Electroaudiómetro (AUDIX), de fabricación nacional, versión 5,0. El paciente semi-sentado, con filtro de corte a las bajas de 20 Hz y filtro de corte a las altas en 2000 Hz, velocidad de barrido de 60 ms, ganancia de 2000 μV, filtro notch para los 60 ciclos. El estímulo empleado fue un clic acústico con intensidad de 95 dB nHL, con enmascaramiento contralateral de 45 dB, con frecuencia de 3,0 Hz y duración de 0,1 ms; mediante audiófonos Telephonics TDH-49, estimulando el monoaural, se promediaron 150 estímulos de 3 a 5 veces. La técnica de registro utilizada fue, con captación en porción media de los músculos esternocleidomastoideo (ECM), referencia en articulación esterno-clavicular bilateral y tierra, en articulación acromion clavicular.

A cada sujeto de estudio se le pidió que realizara una contracción tónica del músculo ECM ipsilateral al estímulo, durante todo el estudio, con un tiempo de análisis de 50 ms. Se descartaron los individuos, con síntomas aparentes, que no toleraron esta contracción activa durante el estudio. Una vez obtenido el registro, se midieron la latencia absoluta p13 y n23; y la amplitud de interpico p13-n23; y morfología del potencial. Los valores obtenidos fueron analizados con medidas de tendencia central y la prueba de t-Student, con una significancia p = 0,05 de un nivel de confianza del 95%, y se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo, para latencias p13 y n23. Debido a una desviación estándar muy amplia, para las amplitudes p13-n23 de los casos, y la variabilidad inter e intraindividual, no se calculó la sensibilidad, especificidad, y valor predictivo positivo y negativo, por lo que desechamos el valor de la amplitud como parámetro de alta confiabilidad.

Todos los sujetos participaron de manera voluntaria y dieron su consentimiento informado. Los autores no refieren conflictos de intereses.

RESULTADOS

La morfología encontrada en nuestra población, corresponde con las publicadas en la literatura internacional (Fig. 1). En todos los sujetos se registró el componente normal del registro electromiográfico del RVC (reflejo vestíbulo coclear) y las ondas relacionadas con la vía vestibular (p13-n23). Al efectuar la prueba, con una estimulación acústica de 95 ndB nHL, las latencias p13 y n23 (Tabla I) no presentan diferencias estadísticamente significativas (p>0,05), así como la amplitud del complejo electromiográfico p13-n23 (Tabla II) del oído derecho y del oído izquierdo.

Tabla I. Descripción de los valores medios de las latencias p13 y n23 (ms) para
oído derecho / oído izquierdo, con resultados estadísticamente no significativos

Tabla II. Descripción de los valores medios de las amplitudes p13 y n23 (ms) para oído
derecho / oído izquierdo, con resultados estadísticamente significativos

n= 20 (p>0,05)
Fuente: historias clínicas en el archivo del Departamento de Neurofisiología
Hospital Pediátrico de Holguín

Tabla III. Descripción de las diferencias de valores medios de las amplitudes p13 y
n23 (ms) para oído derecho / oído izquierdo, con resultados
estadísticamente significativos

n= 20 (p>0,05) Fuente: historias clínicas en el archivo del departamento de
Neurofisiología Hospital Pediátrico de Holguín

DISCUSIÓN

Los PVME constituyen el único estudio para valorar el sáculo y la rama inferior del nervio vestibular de manera selectiva. Estos permiten corroborar los hallazgos del interrogatorio y la exploración física, tomando en cuenta que un estudio normal, no necesariamente, indica ausencia de patología. Es utilizada en el diagnóstico de:

a) patología del oído interno como: enfermedad de Ménière, vértigo paroxístico postural benigno, otosclerosis, dehiscencia del canal semicircular superior, en el estudio del fenómeno de Tullio, schwannoma vestibular (Estudio de la función sacular, que diferencia la afectación de la vía vestibular superior e inferior, debido a que la inervación del sáculo se realiza a través del nervio vestibular inferior. Esto es útil, por ejemplo, en el estudio de los neurinomas del acústico, donde el estudio de los PVME puede utilizarse para suponer el nervio que originó el tumor, por lo tanto, facilita una mejor aproximación quirúrgica.

b) enfermedades del sistema nervioso central (SNC), como la esclerosis múltiple. En este caso, debido al paso de los tractos vestíbulo-espinales por el SNC, la desmielinización daría prolongaciones de la latencia.

Lógicamente, para la valoración de los resultados en pacientes con patología vestibular, es necesario tener valores de referencia, pero existen pocos estudios basados únicamente en población normal. 5, 10,13 Este ha sido el principal propósito de nuestro trabajo.

Aunque, al igual que en el trabajo de Felipe L. y García Curiel S. ^{2, 3, 5} no hemos observado diferencias estadísticamente significativas en las latencias, al comparar un oído con el contralateral hay que tener presente que, la respuesta en amplitud puede variar o fluctuar, de acuerdo con el nivel de contracción muscular, no así en cuanto a la latencia. ^{2-4, 10}

La principal limitación de nuestro trabajo es la imposibilidad de cuantificar la intensidad de contracción voluntaria del músculo esternocleidomastoideo. Teniendo esto en cuenta, se repite la contracción en varios momentos durante el estudio y, de esta forma, se escoge la mejor respuesta.

CONCLUSIONES

No se encontró diferencia estadísticamente significativa, entre los valores medios de latencia absoluta del componente p13 interneural. La presencia del PVME y el análisis de los valores medios de latencia absoluta del componente n23, nos aporta integridad a la vía vestibular, por lo que pueden ser de utilidad diagnóstica, en las enfermedades del sistema vestibular.

Es más representativo considerar la diferencia entre las respuestas interaural de un mismo sujeto que los valores absolutos. Los resultados de las amplitudes arrojaron amplia variabilidad inter e intra-individual, por lo que la utilidad de estos datos deben ser interpretados con cautela.

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Recibido: 6 de diciembre de 2016
Aprobado: 30 de enero de 2018

Dra. Enriqueta Beatriz Núñez Arias. Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín.
Correo electrónico: queta@infomed.sld.cu