Resultado anatómico: se evaluó la transparencia corneal en el área quirúrgica mediante biomicroscopía en lámpara de hendidura y curvatura corneal, teniendo en cuenta la queratometría antes de la cirugía y después, y se consideraron las variaciones entre las queratometrías pre y postquirúrgicas menores o igual a 0,50 dioptrías y por encima de este valor.
Complicaciones: opacidad de la cápsula posterior, uveítis anterior fibrinosa, descentramiento de la LIO, desplazamiento pupilar y astigmatismo.
RESULTADOS
Casi la mitad de los pacientes tenían entre 3 y 8 años (47,4%), con predominio del sexo masculino (tabla I).
Tabla I. Distribución de pacientes operados, según grupo de edades y sexo
| Edad (años) | Masculino | Femenino | ||
| n | % | ]]> n | % | |
| 3 – 8 | 9 | 47,4 | 0 | 0 |
| 9 – 14 | 6 | 31,6 | ]]> 1 | 5,3 |
| 15 y más | 0 | 0 | 3 | 15,7 |
| Total | 15 | 79,0 | ]]> 4 | 21,0 |
Fuente: historias clínicas
En relación con la etiología, predominó la catarata congénita en 50% de los ojos (n=12), además la traumática se presentó en 37,5% (n=9) y la metabólica en 12,5% (n=3). En la fig. 1 aparecen imágenes de los tipos de cataratas.
Con respecto a la agudeza visual preoperatoria, véase en la tabla II que en el examen preoperatorio se encontró con mayor frecuencia la agudeza visual con corrección entre PL- 0,1 (50%). En la evaluación postoperatoria se obtuvieron resultados positivos, pues se logró un mayor número de pacientes con AV de 0,7- 1,0 (62,5%), solo en 2 casos con visión menor de 0,1; lo cual estuvo relacionado con una paciente con catarata congénita diagnosticada tardíamente y otro que se encuentra aún en rehabilitación visual.
Tabla II. Distribución de pacientes según agudeza visual preoperatoria
y postoperatoria corregida
| Agudeza Visual | Preoperatoria | Postoperatoria | ||
| ]]> n | % | n | % | |
| PL – 0,1 | 12 | 50,0 | 2 | 8,3 |
| 0,2 – 0,3 | ]]> 11 | 45,8 | 4 | 16,7 |
| 0,4 – 0,6 | 1 | 4,2 | 3 | 12,5 |
| 0,7 – 1,0 | ]]> 0 | 0 | 15 | 62,5 |
| Total | 24 | 100 | 24 | 100 |
Fuente: historias clínicas
]]> De acuerdo con la técnica quirúrgica empleada, predominó la incisión corneal autosellante (75%) y en menor medida el túnel corneoescleral (25%).En cuanto al astigmatismo inducido, se obtuvieron valores menores de 1 D en el 75% de los pacientes, que coincidieron con todos los casos a los que se les realizó incisión corneal pequeña autosellante (tabla III).
Tabla III. Distribución de pacientes según astigmatismo inducido
| Astigmatismo inducido | Túnel corneoescleral | Autosellante | Total | |||
| N | % | n | ]]> % | n | % | |
| < 1 D | 0 | 0 | 18 | 75 | 18 | 75 |
| ]]> 1 - 2 D | 2 | 8,3 | 0 | 0 | 2 | 8,3 |
| > 2 D | 4 | 16,7 | ]]> 0 | 0 | 4 | 16,7 |
| Total | 6 | 25 | 18 | 75 | 24 | ]]> 100 |
Fuente: historias clínicas.
En relación con el resultado anatómico se obtuvo que, la trasparencia corneal en el sitio quirúrgico se conservó en 100% de los pacientes operados (Fig. 1d) y en cuanto a la curvatura corneal, en más de la mitad (62,5%) la variación entre las queratometrías pre y postquirúrgicas fueron menores de 0,50 D.
Entre las complicaciones más frecuentes (tabla IV) figuraron opacidad de la cápsula posterior (50%) y uveítis anterior fibrinosa (37,5%).
Tabla IV. Distribución de pacientes, según complicaciones postoperatorias.
| Complicaciones | Túnel Corneoescleral | Autosellante | Total | |||
| ]]> n | % | n | % | n | % | |
| Opacidad de cápsula posterior | 5 | 20,8 | 7 | ]]> 29,2 | 12 | 50,0 |
| Uveítis anterior fibrinosa | 4 | 16,7 | 5 | 20,8 | 9 | 37,5 |
| ]]> Descentramiento de la LIO | 1 | 4,2 | 0 | 0 | 1 | 4,2 |
| Desplazamiento pupilar | 1 | 4,2 | ]]> 0 | 0 | 1 | 4,2 |
| Astigmatismo | 6 | 25,0 | 0 | 0 | 6 | ]]> 25,0 |
Fuente: historias clínicas
DISCUSIÓN
Las cataratas congénitas e infantiles provocan ambliopía funcional. Esta es reversible si se toman medidas terapéuticas en época de plasticidad sensorial. A pesar de los avances en su tratamiento aún es una causa importante de disminución visual, ceguera y ambliopía, incluso después del tratamiento quirúrgico, que depende del tamaño, localización y densidad de la catarata.
La cirugía de cataratas en niños es un procedimiento complejo. “Prácticamente todos los pasos presentan un desafío adicional”. 10 La catarata en la edad pediátrica se diferencia de la del adulto básicamente por 2 factores: ambliopía como factor intrínseco del niño y características anatomofisiológicas del ojo en la edad infantil. 1
En la serie predominaron los niños de 3 a 8 años, lo cual concuerda con los estudios realizados por Pérez et al 4 y Naranjo et al, 9 quienes reportan el 53,8% y 82% respectivamente de pacientes con estas edades. Sin embargo, estos resultados difieren de los encontrados en otras investigaciones, 2, 11 donde el mayor porcentaje de los niños con catarata se diagnostica antes de los 2 años de edad; lo que demuestra la importancia que revisten en el sistema de salud cubano las acciones de los especialistas de la atención primaria. Con una detección oportuna, permitieron el diagnóstico precoz definitivo para el buen pronóstico visual.
En el estudio excluimos a pacientes menores de 3 años, pues no contamos con el equipamiento necesario para la realización de la queratometría y biometría bajo anestesia, de no ser de este modo, se requiere la cooperación del niño.
En lo que a sexo se refiere, hubo predominio del masculino, lo que coincide con otros autores como Naranjo et al, 9 quienes obtienen resultados similares. No obstante, unos autores consideran que se afectan por igual ambos sexos, 5 en tanto otros encuentran predominio del sexo femenino. 12
En los países desarrollados, la prevalencia de la catarata bilateral congénita es alta, entre 1 y 4 por 10 000 nacimientos. Sus causas fundamentales son: herencia autosómica dominante, anomalías cromosómicas, enfermedades metabólicas (galactosemia, hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo), infecciones intrauterinas (sífilis), prematuridad y anomalías oculares asociadas. En Cuba, la etiología de las cataratas tiene un comportamiento similar a la de países desarrollados. 4
]]> En la presente investigación también predominaron las cataratas congénitas, lo que coincide con otros estudios. 8 No obstante, encontramos como etiología frecuente la traumática, ya que excluimos a los pacientes menores de 3 años. Sin embargo, precisamente en pacientes menores de 2 años prevalece la catarata bilateral congénita.En relación con la AV postoperatoria se obtuvieron resultados positivos, pues el 62,5% de los pacientes quedaron con AV final, con corrección de 0,7- 1,0; resultados que se corresponden con los de otros autores, 2, 8, 9 que refieren una agudeza visual postoperatoria mayor de 0,5.
De los ojos operados, 7 resultaron ambliopes, los cuales se correspondieron con los pacientes que presentaban catarata congénita y recibieron tratamiento quirúrgico tardío, así como 2 pacientes que presentaron opacidades corneales que coincidían con el eje visual, a causa de heridas penetrantes, y en los casos con visión menor de 0,1 estuvieron relacionados con una paciente con catarata congénita diagnosticada tardíamente y un paciente que se encuentra aún en rehabilitación visual.
Al respecto, otros investigadores 12 encuentran resultados similares y plantean que se puede esperar mejoría visual, siempre que los pacientes sean operados antes de los 8 años, por lo que se recomienda la cirugía precoz, pilar fundamental para un adecuado ajuste visual del niño, siempre y cuando se encuentre en el período de plasticidad sensorial; un retraso en esta conducta provocará daños irreversibles en la función visual, lo que a largo plazo puede afectar su realización en lo personal, educativo, profesional y social.
Con los avances de la microcirugía ocular, la adquisición de nuevos equipos e instrumentos de última tecnología para la cirugía de catarata en niños, así como una adecuada selección del poder de la lente intraocular como método seguro y efectivo de la rehabilitación visual, el niño con catarata congénita se ve favorecido, al lograr mejoría en su función visual y, por tanto, en su calidad de vida. 9
A lo largo de los últimos años los procedimientos quirúrgicos unidos al desarrollado técnico, se han ido depurando y adaptándose a los ojos pediátricos.
Este tipo de cirugía es más difícil en los niños por las características anatomofisiológicas del ojo en esta etapa de la vida. Los ojos de los niños son más pequeños, la curvatura de la córnea es mayor y durante el desarrollo disminuye, el cristalino tiene menor diámetro horizontal. La cápsula anterior tiende a desarrollar roturas radiales cuando se realiza la capsulorrexis; posee baja rigidez escleral; la esclera es más delgada y con tendencia a la presión positiva del vítreo, colapso de cámara anterior y prolapso del iris durante la cirugía; además la cápsula posterior es 3 veces más delgada que la del adulto. 1, 10
Actualmente, en el servicio de Oftalmología del hospital la técnica que se emplea consiste en capsulorrexis, aspiración del cristalino e implante de LIO acrílicas plegables en saco capsular, a través de una incisión corneal pequeña autosellante, mientras en las cataratas más antiguas de la serie se realizó túnel corneoescleral para el implante de lentes rígidas de PMMA.
Al 75% de los pacientes se le realizó implante de LIO acrílicas plegables en saco capsular, a través de una incisión corneal pequeña autosellante, con mejores resultados visuales y anatómicos.
Muchos autores recomiendan este tipo de incisión, 1, 7, 10, 13 pues los LIOs plegables de acrílico son el referente actual para la implantación en ojos jóvenes, que reemplazan a los LIOs de PMMA, usados en el pasado. Los lentes acrílicos plegables tienen como ventaja un alto índice refractivo (visión cristal transparente) y son la primera elección en casos de alto riesgo, como en los pacientes con retinopatía diabética, uveítis crónica o candidatos a futuras vitrectomías.
]]> Otra ventaja de estos lentes tienen una superficie “pegajosa”; una consecuencia positiva de esta característica resulta su adhesividad mecánica entre la cápsula del cristalino y el LIO, lo cual puede reducir la incidencia de catarata secundaria (opacificación capsular posterior). 7Por otro lado, se considera que este tipo de incisión tiene muchas ventajas, pues en múltiples encuestas y estudios los pacientes reportan estar más cómodos y satisfechos. 7
Al utilizar el procedimiento de túnel escleral, el cirujano corta la esclera, la conjuntiva, la cápsula de Tenon y algunos vasos sanguíneos; lo cual cicatriza probablemente entre una a dos semanas, aunque los pacientes no reportan tener mucho dolor. Por otro lado reportan mayor sensibilidad e incomodidad durante una semana o más, después del procedimiento de túnel escleral. Sin embargo, con la incisión por córnea clara el epitelio se regenera en 24 horas. 7
Otro aspecto es que, haciendo un túnel escleral, se produce una cicatriz cerca del limbo; la cual interfiere con la distribución de la película lagrimal y; aunque la cicatrización sea perfecta, la interferencia con el flujo lagrimal deja al paciente con una vaga sensibilidad o irritación ocular. En la incisión por córnea clara, el limbo no es invadido y no se produce una cicatriz vascular; por lo que la distribución de la película lagrimal no se altera; además, el túnel por córnea clara es un procedimiento mucho más cosmético. Con el procedimiento del túnel escleral, los pacientes presentan algún grado de hiperemia; en cambio, no existe ninguna modificación en los pacientes operados por córnea clara, aún a las pocas horas de la cirugía.
Es importante aclarar que, la incisión a través de la córnea es menos traumática, ya que no se requiere de ninguna disección conjuntival ni uso de cauterio; tampoco existe la posibilidad de hifema y se produce menor inflamación postoperatoria, debido a que hay menos trauma.
La apariencia cosmética postoperatoria del globo es mejor, pues el ojo parece no haber sido tocado nunca (fig. 1d). El paciente se siente más cómodo, pues no existen suturas ni dolor. El tiempo transoperatorio es menor, debido a que varios pasos de la cirugía tradicional son eliminados. De esta manera, disminuye el riesgo anestésico y se reducen los costos.
El túnel escleral es utilizado por muchos cirujanos de cataratas pediátricas aún; de la misma forma se utiliza la incisión en córnea clara, que; aunque puede ser autosellante, muchos autores recomiendan colocar suturas por el riesgo de enclavamiento del iris y por ser habitual que el niño se toque el ojo tras la cirugía. 7 En los casos operados se utilizó la incisión corneal pequeña autosellante, sin presentarse ninguna complicación, lo que ha demostrado tener un historial probado de seguridad con una neutralización astigmática relativa, cuando son de tamaño pequeño.
En cuanto al astigmatismo inducido, se obtuvieron resultados positivos, pues en la totalidad de los casos operados con la incisión corneal autosellante se presentó un astigmatismo menor de 1 dioptría; en tanto que en los pacientes operados con el túnel corneoescleral se constató astigmatismo mayor de 1 dioptría, en el 25% de los casos. Estos resultados se corresponden con el criterio de otros autores que sugieren una localización adecuada de la incisión corneal pequeña autosellante así como el desarrollo de la arquitectura y diseño apropiados. Para este tipo de incisión se induce solo una dioptría o menos de astigmatismo postoperatorio. 13
En el total de los pacientes operados se conservó la transparencia corneal en el sitio quirúrgico, pues en ninguno fue necesario suturar.
En relación con la curvatura corneal, en el 62,5% de los pacientes la variación de las cifras queratométricas pre y postquirúrgicas fueron menores de 0.50 dioptrías. Estos resultados coinciden con otros estudios, 12 lo que ratifica las ventajas de la incisión corneal pequeña, pues a mayor longitud se produce mayor aplanamiento corneal. La microincisión es especialmente útil en pacientes pediátricos, en los que, en ausencia de alteraciones previas, no se modifica prácticamente la curvatura corneal.
]]> A pesar de los avances tecnológicos en la cirugía de catarata con un método exitoso, pueden ocurrir ciertas complicaciones postoperatorias como: opacificación de la cápsula posterior, uveítis, formación de membranas, captura pupilar, descentrado de la lente intraocular, astigmatismo postoperatorio y glaucoma. 1 La complicación más importante de la cirugía de la catarata infantil, por su capacidad ambliopigénica, es la opacidad de la cápsula posterior. Un retraso en su diagnóstico puede suponer el desarrollo de una ambliopía irreversible. 5En los pacientes estudiados esta fue la complicación más frecuente y se presentó en el 50% de los casos; lo que coincide con los estudios de Perucho et al; 5 en los que se constata que ocurre en más del 50%. Otros autores1 reportan opacificación de la cápsula posterior en el 100% de los casos.
Se piensa que, estos resultados estuvieron relacionados con el mayor número de pacientes operados con LIOs plegables de acrílico; lo que reduce la incidencia de catarata secundaria. En sus estudios, Perucho et al 5 encuentra una disminución en la tasa de opacificación capsular posterior (OCP), relacionada con el material y la morfología de las lentes acrílicas. A todos los pacientes que las presentaron se les realizó cásulotomía posterior con yag laser, lo cual se practica en niños mayores y en los buenos colaboradores. 1
La complicación precoz más frecuente fue la reacción inflamatoria en cámara anterior (uveítis anterior fibrinosa) que ocurrió en el 37,5%; similar a los resultados de Naranjo et al9, que obtienen el 35% de uveítis. La uveítis anterior fibrinosa o exudativa es una complicación posoperatoria frecuente, por la reactividad de los tejidos en el niño.
Esta complicación fue muy frecuente, pero poco agresiva y con escasas consecuencias, ya que en todos los pacientes cedió con tratamiento con corticoides tópico y oral.
Para futuras investigaciones se requiere ampliar la muestra de pacientes y comparar las dos técnicas quirúrgicas.
CONCLUSIONES
El uso de la incisión corneal pequeña autosellante en la cirugía de catarata, en la edad pediátrica, garantiza buenos resultados visuales y anatómicos. La microincisión de tipo valvulada ofrece una serie de ventajas comparada con otras técnicas. Es segura, con una neutralización astigmática relativa, por lo que en el niño, en ausencia de alteraciones previas, no se modifica prácticamente la curvatura corneal, el tiempo transoperatorio es menor, lo que disminuye el riesgo anestésico, y se reducen los costos, además de ser mejor la apariencia cosmética postoperatoria del globo.
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Recibido: 16 de febrero de 2018
Aprobado: 19 de junio de 2018
Dra. Jacqueline Machin Pérez. Hospital Pediátrico Provincial Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Holguín. Cuba
Correo electrónico: jmachin@infomed.sld.cu