a) Neurogénica: Esclerosis múltiple, neuropatía autonómica (diabetes mellitus y alcoholismo), enfermedad de Guillain Barré, epilepsia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, trauma cerebral, daño infeccioso, inmunológico, traumático o tumoral de la médula espinal, trauma pélvico o perineal, cirugía pélvica o perineal.
b) Endocrinológica: Diabetes mellitus, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiperlipoproteinemias, acromegalia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo endógeno e insuficiencia suprarrenal.
c) Vasculogénica: Puede ser arterial y/o cavernosa.
- Arterial: Aterosclerosis, HTA, enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, cirugía aortoilíaca, radioterapia por adenocarcinoma de próstata, trauma pélvico o perineal, cirugía pélvica o perineal, tabaquismo, síndrome de Leriche.
- Cavernosa: Disfunción veno-oclusiva por numerosos vasos salientes del cuerpo cavernoso (venas ectópicas), canales venosos agrandados por distorsión de la túnica albugínea (enfermedad de Peyronie, diabetes mellitus, envejecimiento, fractura de pene); incapacidad del músculo liso cavernoso de relajarse por fibrosis, degeneración o disfunción de las uniones gap; cambios funcionales de las células musculares lisas del cuerpo cavernoso (alteración de neurotransmisores o sus receptores, repercusión psicológica); comunicación anormal entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso o el glande (congénito, traumático o luego de un puente por priapismo).
d) Inducida por drogas:
- Legales: Alcohol y tabaco.
- Ilegales: Marihuana, cocaína, opiá-ceos, anfetaminas, cannabis, ácido lisérgico. ]]> Yatrogénica:
- Drogas antihipertensivas o con acción cardiovascular: b bloqueadores, diuréticos tiazídicos, espironolactona, antagonistas del calcio, metildopa, clonidina, reserpina, guanetidina, hidralazina, a bloqueadores, digoxina, amiodarona, disopiramida, propofenona, flecainida.
- Drogas hormonales: Estrógenos, progesterona, antiandrógenos, análogos de la GnRH, antagonistas de las gonadotropinas, finesterida, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, flutamida, corticoesteroides.
- Drogas psicotrópicas: Tranquilizantes mayores (no trazodona no clorpromazina), agentes ansiolíticos, barbitúricos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, anorexígenos.
- Otras: Broncodilatadores, antagonistas del receptor de histamina (H1, H2), efedrina, pseudoefedrina, clorfibrato, etofibrato, metoclopramida, atropina, belladona, bromuro de propantelina, alopurinol, compuestos neurotóxicos: metales pesados como plomo, arsénico, talio, mercurio, oro, drogas como la nitrofurantoína, convulsín, vincristina, isoniazida, hidroxiquinolonas halogenadas, cloramfenicol, disulfiram, piridoxina, vacor, cisplatina y compuestos orgánicos como alcohol metílico, N-hexano, acrilamida, triortocresil fosfato, metilbutilcetona, carbón disulfato, ácido diclorofenoxiacético.
e) Otras causas: prostatitis, uretritis, insuficiencia renal crónica, insufi-ciencia hepática, esclerodermia, SIDA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades sistémicas debilitantes, intoxicaciones exógenas.
3. Mixtas
Diagnóstico
]]>Un correcto interrogatorio y detallado examen físico son capaces de ofrecer el diagnóstico etiológico en el 90-95 % de los casos afectos.
El interrogatorio debe ser dirigido principalmente a conocer la edad del paciente, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, vasculares, endocrinometabólicas u otras, la historia de traumas craneales, de la columna vertebral, del pene o de los testículos, antecedentes de radioterapia y/o de cirugía pélvica; conocer si ingiere fármacos (cuáles, por qué y sus dosis), cuáles son sus hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros, tabacos y estupefacientes) y su magnitud, así como saber su historia ocupacional que evidenciará si se ha puesto en contacto con metales pesados y/o sustancias tóxicas que comprometan la erección. La historia psicosocial revelará la existencia de conflictos personales y de pareja, trastornos de la personalidad y conducta, estrés y la posibilidad de trastornos neuróticos o psicóticos. Es importante además, identificar síntomas relacionados con enfermedades neurológicas, endocrinológicas, cardiovasculares u otras que podrían ser la causa de la DSE.
Debemos conocer el hábito sexual previo y las características de la disfunción, indagar cuándo y cómo comenzó, rapidez de la aparición, presencia o ausencia de erecciones matutinas y uniformidad de la condición (si ocurre con todas las parejas y en todas las situaciones). Por lo general, la DSE predominantemente psicógena y las secundarias a traumatismos o cirugías regionales tienen un inicio brusco con marcada relación causa-efecto, pero difieren entre sí puesto que en las primeras, la disfunción suele presentarse con una pareja en particular, se mantienen las erecciones matutinas y nocturnas y en el interrogatorio pudieran observarse trastornos de la conducta, personalidad, conflictos sexuales, ansiedad y/o depresión, mientras en las segundas, la disfunción es completa, la ausencia de erección es absoluta independientemente de la pareja y/o situación. En el resto de las predominan-temente orgánicas, la disfunción avanza gradualmente con una disminución de la rigidez del pene que provoca erecciones incompletas, se pierden las erecciones matutinas o relacionadas con los sueños, al mismo tiempo que se pierden las erecciones espontáneas o las inducidas por estímulos táctiles, visuales o por fantasías; no hay pérdida de la libido.
El término de DSE predominantemente psicógena u orgánica lo utilizamos para aclarar que la existencia de un componente psicógeno no excluye completamente al orgánico y viceversa. Los pacientes con causa psicógena tienen alteración del mecanismo reflejo central con repercusión periférica que conduce a cambios funcionales de las células musculares lisas del cuerpo cavernoso. De igual forma, la causa orgánica tiene repercusión psicológica, pues el paciente comienza a mostrar ansiedad por su desempeño sexual y temor al fracaso antes de iniciar una nueva experiencia, así se forma un verdadero círculo vicioso.
El examen físico debe ser minucioso; encaminado a buscar signos de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, endocrinas, cardiovasculares u otras. Debe realizarse un completo examen físico general, regional y por aparatos, con especial atención al examen andrológico; o sea, observar las características de la piel, grosor y superficie; cantidad y distribución del vello; el volumen, consistencia y sensibilidad de los testículos y la próstata, la pigmentación y rugosidad del escroto; las características del pene, si tiene alguna deformidad o placa fibrosa palpable; el hábito corporal , la fuerza y el desarrollo muscular, la gravedad de la voz y se busca la presencia de ginecomastia y galactorrea asociada.
A todos se les realizarán los siguientes exámenes complementarios: hemograma completo, glucemia, creatinina, colesterol, triglicéridos, testosterona (T), prolactina (Prl) y electrocardiograma a los mayores de 45 años. La conducta a seguir a partir de este momento dependerá de los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados (tabla 1).
Tabla 1. Pruebas especializadas basadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados
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Pruebas | ]]> Indicaciones |
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1. Neurológicas | |
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· Evaluación de vías somatosensoriales (sensibilidad vibráctil del glande, potenciales evocados pudendos) | Antecedentes o manifestaciones clínicas de alteracionesneurológicas (ver causa neurogénica de DSE) |
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· Evaluación de vías somatosensoriales aferentes, circuitos espinales y vía somatomotora eferente (reflejo bulbocavernoso) | |
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· Evaluación de la vía sensorial autonómica aferente (reflejo uretroanal) | |
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· Evaluación del cuerpo cavernoso y su inervación autonómica (electromiografía del cuerpo cavernoso) | |
| 2. Hormonales | |
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· LH | · Manifestaciones clínicas de hipogonadismo o T disminuida |
| · TSH, T4 | · Manifestaciones clínicas de hipertiroidismo hipotiroidismo o Prl aumentada en 2 ocasiones |
| · Cortisol libre en orina, inhibición con 1 mg de dexametasona, cortisol plasmático a media noche | · Manifestaciones clínicas de hipertiroidismo endógeno |
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· Cortisol plasmático,estimulación con ACTH | · Manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal |
| ]]>
· IGF-1,IGFBP-3,PTG oral para medir GH | · Manifestaciones clínicas de hipersomatomamotropismo |
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3. Vasculares | |
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No invasivas | |
| ]]> · prueba de farmacoerección* | · Antecedentes o manifestaciones clínicas de enfermedades vasculares o que cursan con daño vascular arterial y/o cavernoso |
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· Ultrasonografía *dopler láser con farmacoerección unido venooclusiva a estímulo sexual genital y audiovisual | · Evaluar flujo de arteria cavenosa y función venoclusiva |
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· Ultrasonografía dopler a color | · Evaluar función vascular y ante la sospecha deenfermedad de Peyronie |
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Invasivas** | |
| ]]>
· Fármaco* - cavernosometría · Fármaco* - cavernosografía | · Hombres jóvenes con sospecha de fuga venosa congénita o traumática |
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· Faloarteriografía · Arteriografía pélvica |
· Hombres con sospecha de insuficiencia arterial traumática; pacientes con DSE primaria con sospecha de displasia vascular congénita o malformación |
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]]> Otras (poco usadas en la actualidad) | · valoración del flujo arterial |
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· Índice pene-brazo | |
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· Registro volumen de pulso | |
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· Ultrasonografía dopler simple | |
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4. Psicológicas | |
| ]]> · Test psicométricos especializados | · Confirmar causa psicógena |
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· Monitoreo nocturno del pene (sistema ambulatorio de evaluación de la rigidez y la tumescencia, Ej: RigiScan) |
· Confirmar causa psicógena luego de descartar las restantes causas |
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5. Otros | |
| ]]> · Urea, filtrado glomerular, ultrasonografía de próstata y riñón, cultivo y gram de secreciones uretrales transa minasas, fosfatasa alcalina, proteínas totales fraccionadas, coagulograma, VIH, radiografía de tórax, pruebas funcionales respiratorias | · Síntomas y signos de otras enfermedades no especificadas |
* Ver contraindicaciones en tabla 2.
** No en diabéticos.
En aquellos pacientes que, luego de establecer el diagnóstico aparente y recibir tratamiento, no mejoran, se les debe completar el estudio y buscar otras causas concomitantes o mixtas.
Tratamiento
Prevención
]]>
Debe realizarse un correcto diagnóstico y tratamiento de las enfermedades con riesgo para desarrollar DSE. Se debe evitar el uso de drogas que puedan causar o agravar la DSE, estas se pueden sustituir por otras menos riesgosas; de ser necesario su uso, hay que estar atento a las primeras manifestaciones clínicas del trastorno y tratarlo. Evitar el tabaquismo y el alcoholismo. Ante un paciente con una primera experiencia sexual frustrante se debe iniciar psicoterapia de apoyo para que este gane autoconfianza y evitar que esto se convierta en un verdadero problema de salud.El tratamiento de la DSE es individualizado, incluye: psicoterapia, tratamiento causal y empírico. Las modalidades terapéuticas son: drogas orales, sublinguales, transuretrales, intracavernosas y tópicas3,4 (tablas 2 y 3), dispositivos al vacío y cirugía reconstructiva, venosa, revascularizadora y para implantación de prótesis semirrígidas con bisagra e inflables o sin estos.
Tabla 2. Drogas más utilizadas en la DSE: eficacia, dosis, contraindicaciones y efectos adversos
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Drogas | Eficacia | Dosis | Contraindicaciones | Efectos adversos |
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Orales | ||||
| ]]>
· +++ | 25-00mg | Hipersensibilidad al fármaco, uso de nitratos | Cefalea, alteraciones visuales, rubor, dispepsia síncope, dolores musculares, arritmias si sobredosis |
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| ++ | 20-80 mg | Hipersensibilidad al fármaco | Cefalea, rubor, congestión nasal |
| + | 10-30mg | Hipersensibilidad al fármaco | Palpitación, tremor fino,TA, ansiedad, pánico en psiquiátricos |
| + | 100 mg | Hipersensibilidad al fármaco | Priapismo a veces |
| ]]> Sublinguales | ||||
| ++ | 2-6 mg | Hipersensibilidad al fármaco | Náuseas, somnolencia |
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Transuretral | ||||
| +++ | 250-1 000 µg | Hipersensibilidad al fármaco, alteraciones psiquiátricas | Dolor, ardor, sangramiento uretral, reflejo vasovagal, ¯TA, priapismo |
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Intracavernoso | ||||
| ++++ | 5-40µg | Hipersensibilidad al fármaco, sicklemia, insuficiencia venosa y cardíaca severa, cardiopatía isquémica severa, alteraciones psiquiátricas |
Erección dolorosa,baja incidencia de fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio |
| ++ | 0,5-1mg | Hipersensibilidad al fármaco,sicklemia, insuficiencia venosa y cardíaca severa, cardiopatía isquémica severa, alteraciones psiquiátricas | Erección dolorosa, fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio |
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| ++ | 15-30 mg | Hipersensibilidad al fármaco,sicklemia, insuficiencia venosay cardíaca severa, cardiopatía isquémica severa, alteraciones psiquiátricas, insuficiencia hepática, glaucoma, hiperplasia benigna de próstata | Erección dolorosa, fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio |
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Combinaciones de drogas | Eficacia |
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Fentolamina + yohimbina | ++®+ |
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Fentolamina +papaverina | +++®+ |
| Fentolamina +alprostadil | ]]> +++®+ |
| Fentolamina+papaverina +alprostadil | ++++ |
| Fentolamina +VIP | +++ |
| Alprostadil+doxazosina o prazosina | +++®+ |
| Alprostadil+ketanserin | +++ |
Psicoterapia
Todos los pacientes deben recibir tratamiento psicológico, independientemente de la causa de la DSE. Se requiere de una evolución y seguimiento por Psicología. La terapia sexual no debe limitarse al tratamiento de la disfunción eréctil sino también a tratar de mejorar la comunicación y la confianza de la pareja. El psicoterapeuta debe conocer la actitud del paciente y su pareja ante su sexualidad, sus expectativas con el sexo y tratar de minimizar los efectos de la ansiedad durante el desempeño. Para esto último es recomendable evitar el coito por un período limitado y favorecer una atmósfera libre de tensión y miedo, promover el desarrollo de prácticas sexuales no coitales. Cuando la causa de la DSE es predominantemente psicógena, debe tratarse el trastorno específico; si no hay buena respuesta terapéutica o se quiere acelerar el proceso, se puede asociar tratamiento farmacológico con drogas por vía oral, sublingual, transuretral, intracavernosa y/o tópica. ]]>
Tratamiento causal
1. Predominantemente psicógena: Ver Psicoterapia.
2. Predominantemente orgánica:
a) Neurogénica: Tratamiento de la enfermedad causal, vitaminoterapia B (vitaminas B1 B6, B12), antioxidantes (vitaminas A,C,E), en el paciente con diabetes mellitus es importante el control metabólico óptimo y en el alcoholismo debe restringirse la ingestión de esta droga. Se pueden usar sustancias vasoactivas por vía intracavernosa o transuretral, dispositivo de vacío y prótesis en casos extremos.
b) Endocrinológica:
Diabetes mellitus: Hay que definir el componente neuropático, vascular, hormonal o mixto involucrado y tratarlo, así como mantener un buen control metabólico.
Hipogonadismo: Terapia androgénica de remplazo.
Hiperprolactinemia: Agonistas dopaminérgicos (primera elección). ]]>
Acromegalia,hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo endógeno e insuficiencia suprarrenal: Tratarlos.
c) Vasculogénica: Tratamiento causal.
- Arterial: sustancias vasoactivas por vía oral, intracavernosa o transuretral, dispositivo de vacío, cirugía reconstructiva en casos traumáticos, revascularización (casos muy selectivos) y prótesis en casos extremos.
- Cavernosa: cirugía venosa, dispositivo de vacío o este asociado a sustancias vasoactivas intracavernosas y prótesis en casos extremos.
d) Inducida por drogas: Suspender la droga, tratar de sustituirla por otra inocua para la función eréctil; si es indispensable, debe asociarse sustancias erectógenas por vía oral, sublingual, intracavernosa, transuretral, dispositivo de vacío y prótesis en casos extremos.
e) Otras causas: Tratamiento de la enfermedad específica, se pueden asociar sustancias erectógenas por vía oral, sublingual, intracavernosa o transuretral, dispositivo de vacío y prótesis en casos extremos siempre que no exista contraindicación.
Fig. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción sexual eréctil (DSE). ]]>
3. Mixtas: Tratamiento combinado.
Tratamiento empírico
Se utiliza cuando falla el tratamiento causal o como alternativa, incluye el uso de drogas experimentales o sin comprobada eficacia, demostrado científicamente, en el tratamiento de la DSE, como es el caso del VIP, aMSH, naltrexona, ketansertin, tratamiento tópico con nitroglicerina, alprostadil o crema combinada de aminofilina, dinitrato de isosorbide y mesilato de codergocrina (algoritmo).
Referencias Bibliográficas
- Feldman HA, Goldstein I, Hatzichriston DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994:151:54-61.
- NHI consensus development panel on impotence. NHI Consensus Conference impotence. JAMA 1993;270:83-90.
- Lue TF. Drug therapy: erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802-13. ]]> Magi M, Filippi S, Ledda F, Magini A, Forti G. Erectile dysfunction from biochemical pharmachology to advances in medical therapy. Eur J Endocrinol 2000;143:54.
Recibido: 27 de febrero del 2001. Aprobado: 4 de mayo del 2001.
Dr Jorge Luis Sell Lluveras. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Endocrinología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular.